田向陽　張嶺　孫來廣　郭武軍　薛藝紅

【摘要】 目的 分析大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對患者炎性因子水平和腦代謝的影響。方法 88例重型顱腦損傷患者， 其中43例采用小骨窗手術(shù)治療的患者為甲組， 45例采用大骨瓣減壓術(shù)治療的患者為乙組。比較兩組患者手術(shù)前后炎性因子及腦代謝指標(biāo)水平。結(jié)果 術(shù)前1 d， 兩組患者血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、腦氧攝取率（CEO2）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與術(shù)前1 d比較， 術(shù)后5 d兩組患者IL-2顯著下降， CEO2顯著升高， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后5 d， 乙組血清IL-2（20.08±0.85）ng/ml顯著低于甲組的（26.93±0.94）ng/ml， CEO2（40.06±3.92）%顯著高于甲組的（31.47±3.18）%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷， 更有助于降低炎性因子水平， 改善腦代謝， 效果顯著， 值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 大骨瓣減壓術(shù);重型顱腦損傷;炎性因子;腦代謝

【Abstract】 Objective ? To analyze the effect of large bone flap decompression on inflammatory factors and brain metabolism in patients with severe craniocerebral injury. Methods ? A total of 88 patients with severe craniocerebral injury were randomly divided into group A （43 cases） and group B （45 cases）. Group A was treated with small bone window surgery， and group B was treated with large bone flap decompression. The surgical effect and the levels of inflammatory factors and brain metabolic indexes before and after operation were compared between the two groups. Results ? At 1 d before operation， both groups had no statistically significant in serum IL-2 and cerebral extraction of oxygen （CEO2） （P>0.05）. Compared with 1 d before operation， both groups had significantly lower serum interleukin-2 （IL-2） level and higher CEO2 at 5 d after operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. At 5 d after operation， group B had significantly lower serum as （20.08±0.85） ng/ml than （26.93±0.94） ng/ml in group A， and significantly higer CEO2 as （40.06±3.92）% than （31.47±3.18）% in group A. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Large bone flap decompression shows remarkable effect in the treatment of severe craniocerebral injury， and it is more conducive to reducing the level of inflammatory factors and improving brain metabolism. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Large bone flap decompression; Severe craniocerebral injury; Inflammatory factors; Brain metabolism

重型顱腦損傷在臨床中極為多見， 病情危急， 較多患者合并腦挫裂、腦水腫及惡性顱內(nèi)高壓等， 臨床具有較高的致殘率與致死率， 且患者隨時有生命危險， 因此必須迅速予以有效手術(shù)治療才能夠最大限度降低死亡風(fēng)險[1]。如何快速平穩(wěn)減壓是救治重型顱腦損傷的關(guān)鍵， 不論是何種手術(shù)， 其共同目的在于清除血腫、腦挫裂灶對腦組織的壓迫， 下調(diào)顱內(nèi)壓， 阻止顱腦損傷所引發(fā)的一系列惡性病理生理變化[2]。常規(guī)小骨窗手術(shù)改善炎性反應(yīng)、腦代謝效果有限， 手術(shù)效果有待于提升。大骨瓣減壓術(shù)有助于快速降顱壓， 降低炎性因子水平， 改善腦代謝。本次基于臨床實踐， 采用對照分析方法探究大骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1～8月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的88例重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究， 均根據(jù)患者及家屬的個人意愿及醫(yī)生對患者身體狀況的整體評估結(jié)果確定手術(shù)方案， 其中43例采用小骨窗手術(shù)治療的患者為甲組， 45例采用大骨瓣減壓術(shù)治療的患者為乙組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查確診者;術(shù)前心、肝、肺、腎等重要器官功能正常者;不伴有感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者;自愿加入研究， 患者家屬簽署知情同意書等。甲組：男25例， 女18例;年齡23～61歲， 平均年齡（42.97±6.09）歲;受傷至入院時間0.5～6.0 h， 平均受傷至入院時間（2.89±1.41）h;損傷類型：交通意外傷20例， 打擊傷14例， 墜落傷6例， 其他3例;術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評分3～6分， 平均GCS評分（4.97±0.64）分。乙組：男29例， 女16例;年齡21～63歲， 平均年齡（43.11±6.63）歲;受傷至入院時間0.5～7.0 ?h， 平均受傷至入院時間（3.06±1.45）h;損傷類型：交通意外傷22例， 打擊傷16例， 墜落傷5例， 其他2例;術(shù)前GCS評分3～6分， 平均GCS評分（4.85±0.72）分。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究獲得新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1. 2 方法

1. 2. 1 甲組 采用小骨窗手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備工作：給予脫水利尿、止血清創(chuàng)等對癥治療;小骨窗手術(shù)方法：取仰臥位， 定位于顳部顴弓位置， 于其上側(cè)做一5.0 cm手術(shù)切口， 實施鉆孔， 并擴(kuò)大小孔直徑至4.0 cm， 形成小骨窗， 予以穿刺減壓處理、清除血腫， 操作后以生理鹽水（NS）清洗術(shù)腔， 留置引流管， 結(jié)束手術(shù)。

1. 2. 2 乙組 采用大骨瓣減壓術(shù)治療。具體方法：取仰臥位， 上半身抬高約20°， 定位于顴骨上耳屏前， 做手術(shù)切口， 將切口向后上側(cè)延伸， 達(dá)到頂骨正中線位置， 繼續(xù)延伸至額際， 制定顳肌骨瓣， 分別在顴突后側(cè)、額結(jié)節(jié)下側(cè)、耳朵近顳底部三處分別做術(shù)孔， 全面減壓、清除硬膜下及顱內(nèi)血腫， 縫合硬腦膜， 放回并固定骨瓣。操作后以NS清洗術(shù)腔， 留置引流管， 結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予所有患者補(bǔ)液， 確保呼吸道通暢， 留置導(dǎo)尿管者定期消毒或更換導(dǎo)尿管。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后炎性因子及腦代謝指標(biāo)水平。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后5 d采集兩組患者空腹晨起靜脈血5 ml， 離心分離血清后檢測其炎性因子指標(biāo)水平、腦代謝指標(biāo)水平。炎性因子指標(biāo)以IL-2為代表， 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法進(jìn)行檢測;腦代謝指標(biāo)以CEO2為代表。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前1 d， 兩組患者血清IL-2、CEO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與術(shù)前1 d比較， 術(shù)后5 d兩組患者血清IL-2顯著下降， CEO2顯著升高， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后5 d， 乙組血清IL-2顯著低于甲組， CEO2顯著高于甲組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

重型顱腦損傷會對腦組織造成嚴(yán)重破壞， 損害神經(jīng)功能及患者的生命安全， 較多患者傷側(cè)腦供血和血液回流發(fā)生障礙， 隨后引發(fā)腦水腫、腦腫脹。采取有效措施控制炎性因子釋放、改善腦代謝是該病治療的關(guān)鍵[3]。以往多采用小骨窗手術(shù)治療， 能夠在一定程度上降低炎性因子水平， 改善腦代謝， 但是由于無法快速清除血腫、改善顱內(nèi)壓， 因此改善作用緩慢， 效果有限[4， 5]。本次甲組采用小骨窗手術(shù)治療后患者的IL-2有所降低， CEO2有所升高， 但作用效果仍不理想。因此改革手術(shù)方案， 優(yōu)化手術(shù)效果十分必要。

大骨瓣減壓術(shù)對于各種急性、重型腦損傷具有良好治療效果， 能夠通過大骨瓣減壓快速降低顱內(nèi)壓、全面清除顱內(nèi)血腫， 進(jìn)而降低顱內(nèi)壓升高、消除血腫對腦組織造成的不良影響， 進(jìn)而減少炎性因子釋放， 逐漸恢復(fù)腦細(xì)胞功能， 改善腦代謝[6， 7]。乙組患者采用大骨瓣減壓術(shù)治療后， 患者的IL-2顯著降低， CEO2顯著升高， 且乙組血清IL-2顯著低于甲組， CEO2顯著高于甲組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這一研究結(jié)果充分證實大骨瓣減壓術(shù)更具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢， 具有良好應(yīng)用前景。本研究對手術(shù)相關(guān)要點進(jìn)行總結(jié)， 認(rèn)為術(shù)中應(yīng)徹底清除挫傷腦組織來降低顱內(nèi)血腫的發(fā)生率， 但同時避免顱內(nèi)壓迅速下降引發(fā)的減壓對側(cè)再出血;發(fā)生急性腦膨出時要警惕術(shù)中再出血， 術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT， 進(jìn)行必要的同側(cè)腦實質(zhì)內(nèi)甚至對側(cè)開顱探查;術(shù)后顱內(nèi)出血者應(yīng)及早采取積極的手術(shù)， 一旦發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位的再出血， 除少數(shù)血腫量較小外均應(yīng)及時再次開顱清除血腫。

綜上所述， 予以重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術(shù)治療， 可有效減少炎性因子釋放、改善腦代謝， 效果優(yōu)于小骨窗手術(shù)， 推廣使用價值高。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜彥挺， 杜光勇， 王曉溪， 等. 亞低溫對重型顱腦損傷患者炎性因子及神經(jīng)功能的影響. 西南國防醫(yī)藥， 2016， 26（6）：608-611.

[2] 鄒欽， 陽小生， 吳小兵， 等. 早期、同期手術(shù)治療重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水21例. 臨床外科雜志， 2015， 23（8）： 632-633.

[3] 王獻(xiàn)明， 趙軍蒼， 張瑩瑩. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對患者圍術(shù)期炎性因子、免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群和腦代謝的影響. 河北醫(yī)藥， 2017， 39（11）：1715-1717.

[4] 王雪冬， 金京國， 楊利， 等. 小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液的效果分析. 山西醫(yī)藥雜志， 2015， 44（10）：1129-1131.

[5] 甘正凱. 不同手術(shù)方式對顱腦損傷的治療效果及安全性分析. 醫(yī)學(xué)理論與實踐， 2016， 29（11）：1446-1447.

[6] 李青峰， 羅晟， 張嘉. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效對比. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2015， 7（18）： 141-142.

[7] 趙龍， 劉泉， 林嵐. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者腦血流動力學(xué)及代謝狀態(tài)的影響. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2016， 20（19）：83-85.

[收稿日期：2018-12-12]