張惠杰

（陽曲縣人民醫(yī)院骨科，山西太原 030100）

老年患者因骨質(zhì)疏松鈣質(zhì)流失在外界間接力作用下容易發(fā)生骨折。股骨粗隆間骨折在老年人群中屬于較為常見的骨折類型，患者因?yàn)橄轮l(fā)生扭轉(zhuǎn)或不小心跌倒容易發(fā)生外展或內(nèi)收，或在外力撞擊下發(fā)生骨折[1]。隨著當(dāng)今社會(huì)老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在不斷提高。因患者治療不及時(shí)導(dǎo)致的長期臥床情況也時(shí)有發(fā)生，直接威脅患者晚年生活質(zhì)量[2]。老年股骨粗隆間骨折患者多會(huì)伴有不同程度的內(nèi)科疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓等。在治療上多以非手術(shù)輔助治療與手術(shù)治療相結(jié)合方式。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療方法是近些年治療股骨粗隆間骨折的新型固定方式[3]，對(duì)于骨質(zhì)疏松和骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的老年患者極為有效。該次研究以2017年2月—2018年6月為研究時(shí)段，分析股骨粗隆間骨折老年患者采用PFNA治療方法對(duì)其骨代謝及骨強(qiáng)度的影響，現(xiàn)開始報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院治療的股骨粗隆間骨折患者35例，觀察組中男性患者16例，女性患者19例，年齡在63～82歲之間，平均年齡78.2歲，骨折原因：交通事故傷8例、跌倒傷24例、其他原因傷3例，術(shù)前ASA分級(jí)I級(jí)8例、II級(jí)12例、III級(jí)13例、IV級(jí)2例。

1.2 治療方法

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，排除手術(shù)禁忌證及患有對(duì)該次手術(shù)有影響原發(fā)病患者[4]，應(yīng)用正側(cè)位X線片對(duì)患者雙側(cè)股骨中段及全胸進(jìn)行檢查，有需要明確骨折細(xì)節(jié)患者可進(jìn)行CT股骨中上段三維重建掃描，對(duì)患者骨折情況及異常形態(tài)股骨干情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，制定科學(xué)合理的手術(shù)治療方案。患者入院后進(jìn)行先關(guān)內(nèi)科疾病會(huì)診及麻醉科會(huì)診，確定手術(shù)治療方案，在術(shù)前30 min可給予抗生素進(jìn)行治療；根據(jù)患者身體情況選擇合適的麻醉方式，可采用硬膜外麻醉和全身麻醉，待麻醉起效后患者以仰臥位接受手術(shù)，將側(cè)髖部墊高，利用牽引手術(shù)床對(duì)患者進(jìn)行牽引，在C型X線機(jī)引導(dǎo)下對(duì)骨折部位進(jìn)行內(nèi)外旋閉合復(fù)位，對(duì)骨折移位進(jìn)行修正，并將脛骨骨干和前傾角進(jìn)行恢復(fù)，不必強(qiáng)求恢復(fù)小粗隆的解剖位置，將患側(cè)外展與軀干形成夾角后再講雙下肢進(jìn)行固定，在消毒后完成牽引，在骨折對(duì)位滿意后，在大粗隆作切口將大粗隆頂部充分暴露，置入導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓處理，插入PFNA并將導(dǎo)針拔出，通過C型臂透視對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行觀察，固定螺釘對(duì)置釘位置和骨折情況進(jìn)行評(píng)估，在透視幫助下及時(shí)調(diào)整PFNA釘?shù)那皟A角和深度，并對(duì)股骨頸中下位置采用螺旋刀片凹槽春如導(dǎo)針，位置在股骨正位三分之一處及側(cè)位正中位置，用螺旋刀片將股骨位置進(jìn)行鎖定，最后將主釘尾帽進(jìn)行安裝，在透視引導(dǎo)下確定骨折復(fù)位位置及固定良好，沖洗創(chuàng)口留置引流管，用生理鹽水進(jìn)行沖洗確定無活動(dòng)性出血后，逐層閉合切口手術(shù)完畢。在術(shù)后24 h給予抗凝藥物，在術(shù)后24 h內(nèi)給予患者抗生素治療，并開展相應(yīng)治療的內(nèi)科疾病治療關(guān)注抗骨質(zhì)疏松及深層靜脈血栓的預(yù)防，待麻醉結(jié)束后從骨關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練開始，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況在術(shù)后3 d內(nèi)在器械幫助下完成站立，并對(duì)患肢部位進(jìn)行負(fù)重聯(lián)系，并利用雙拐或助行器開展負(fù)重行走訓(xùn)練，根據(jù)骨折恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整負(fù)重行走訓(xùn)練時(shí)間，在術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行X線片復(fù)查確定骨折位置恢復(fù)情況，每月回院進(jìn)行復(fù)查，直到骨折愈合完全。

1.3 觀察指標(biāo)

患者在入院次日及術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)抽取空腹外周靜脈血，檢測骨代謝指標(biāo)：Ⅰ型前膠原N端前肽（PINP）、Ⅰ型前膠原 C 端前肽（CTX），以上指標(biāo)檢測均采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)?；颊咴谌朐捍稳占靶g(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)利用雙能X線骨密度測定股強(qiáng)度數(shù)據(jù)包括股骨頸（NN）、轉(zhuǎn)子間（IT）、股骨干（FS），均有同一名技師操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后3個(gè)月的PINP指標(biāo)與術(shù)前指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者術(shù)后3個(gè)月的CTX指標(biāo)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者術(shù)后3個(gè)月與治療前比較股骨頸、轉(zhuǎn)子間、股股骨干的股強(qiáng)度指標(biāo)略有下降但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者治療前后骨代謝及骨強(qiáng)度指標(biāo)比較（±s）

表1 患者治療前后骨代謝及骨強(qiáng)度指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間骨代謝P I N P（n g/L） C T X（p g/m l）骨強(qiáng)度N N（c m 3） I T（c m 3） F S（c m 3）治療前（n=3 5）治療后（n=3 5）5 4.0±2 9.3 0 8 5.7±2 8.9 9 5 7 0.7 3±6.0 2 4 8 6.8 7±2 0 2.4 6 1.0 3±0.2 1 1.0 1±0.1 7 2.8 6±0.7 2 2.6 5±0.6 6 1.9 2±0.3 3 1.8 6±0.3 0

3 討論

隨著當(dāng)今社會(huì)老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在不斷提高。老年患者因骨質(zhì)疏松鈣質(zhì)流失在外界間接力作用下容易發(fā)生骨折。股骨粗隆間骨折在老年人群中屬于較為常見的骨折類型，患者因?yàn)橄轮l(fā)生扭轉(zhuǎn)或不小心跌倒容易發(fā)生外展或內(nèi)收，或在外力撞擊下發(fā)生骨折。傳統(tǒng)治療錯(cuò)采用保守治療，患者需要長時(shí)間臥床休息，會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，增加患者死亡率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，老年股骨粗隆骨折方面多建議盡早手術(shù)，手術(shù)治療因其能幫助患者快速康復(fù)越來越彰顯臨床優(yōu)勢，有效降低患者因長期臥床帶來的相關(guān)并發(fā)癥。

PFNA為股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)的改進(jìn)治療方法，臨床操作更簡便，安全可靠。PFNA由鎖定、股骨髓釘、螺旋刀片組成，髓釘?shù)目招脑O(shè)計(jì)利于置入，方便微創(chuàng)條件下進(jìn)行手術(shù)。PFNA能夠?qū)钦厶庍M(jìn)行有效固定并抓牢，保證了手術(shù)時(shí)近端骨的穩(wěn)定性和完整性。隨著骨強(qiáng)度概念的深入，骨質(zhì)疏松的治療和監(jiān)測從以往灌注骨量到現(xiàn)在的骨質(zhì)，同時(shí)對(duì)骨骼生物力學(xué)性能也加強(qiáng)關(guān)注。股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)隨著臨床使用范圍的擴(kuò)大同時(shí)也暴露出一些不足，該種治療方法承重作用的拉力會(huì)導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，導(dǎo)致髖螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，增加了股骨頸平行穿入髖螺釘?shù)碾y度，要求較好的手術(shù)技術(shù)增加了臨床治療難度，對(duì)于骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的患者臨床治療效果不理想。PFNA屬于股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)改良的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其直徑和長度可選擇多種規(guī)格，并且有利于擴(kuò)髓的臨床操作，有效減少了骨折端血供影響情況，對(duì)手術(shù)臨床操作進(jìn)行了有效簡化，同時(shí)減少了患者術(shù)中出血量，縮短了患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。術(shù)前應(yīng)用CT三維重建和X線片透視，能夠?qū)钦鄯鬯槌潭群凸钦垲愋瓦M(jìn)行判斷，并且明確骨折的穩(wěn)定程度和位移情況，確定髓內(nèi)釘?shù)男吞?hào)，為臨床手術(shù)做好準(zhǔn)備?；颊呷朐汉蠹霸缯?qǐng)麻醉科及內(nèi)科疾病專家進(jìn)行會(huì)診，開展有效的骨折恢復(fù)手術(shù)，縮短患者術(shù)前臥床時(shí)間。該次研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后3個(gè)月的骨代謝CTX指標(biāo)、骨強(qiáng)度指標(biāo)NN、IT、FS與術(shù)前指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者術(shù)后3個(gè)月的骨代謝PINP指標(biāo)與術(shù)前指標(biāo)比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA治療具有較好效果，能夠縮短患者手術(shù)時(shí)間減少并發(fā)癥，并且有效提高患者骨代謝指標(biāo)。PINP、CTX作為骨代謝指標(biāo)，能夠反應(yīng)成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成過程，同時(shí)也能評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性和骨吸收作用，為臨床評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)換的首選指標(biāo)。相關(guān)研究顯示，在骨折早期兩者會(huì)有明顯升高過程，但隨著CTX數(shù)值下降，在術(shù)后52周后可恢復(fù)到正常水平，而PINP在骨折1年內(nèi)均會(huì)處于較高水平。該次研究對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的骨強(qiáng)度指標(biāo)轉(zhuǎn)子間、股骨頸部、大粗隆部的Z值進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)不同程度下降，這可能有術(shù)后患者長期臥床有關(guān)，待患者身體恢復(fù)后增加負(fù)重性訓(xùn)練能夠提高骨強(qiáng)度指標(biāo)。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA治療具有較好效果，能夠縮短患者手術(shù)時(shí)間減少并發(fā)癥，并且有效提高患者骨代謝指標(biāo)，應(yīng)在臨床中廣泛應(yīng)用。