賈世歡　董朝暉　孫利華　彭小宸

摘要：[目的]為本領(lǐng)域研究提供數(shù)據(jù)支撐，提高結(jié)腸癌患者管理水平，以期為相關(guān)決策提供參考，促進(jìn)衛(wèi)生資源有效利用。[方法]應(yīng)用SAS9.4軟件在青島醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中分析全樣本結(jié)腸癌患者和在首診年份采用不同治療方式的患者的人口學(xué)特征、直接醫(yī)療費用和構(gòu)成情況以及隨時間變化的趨勢。[結(jié)果]全樣本、化療組、手術(shù)組、手術(shù)+化療組分別納入2520、197、131、135例結(jié)腸癌患者;全樣本患者2012-2014年次均住院費用在15000元左右;2012年化療組、手術(shù)組、手術(shù)+化療組年人均住院費用分別為38431元、50664元、78189元，到2014年手術(shù)組、手術(shù)+化療組年人均住院費用約下降68%，化療組約下降44%;化療、手術(shù)、手術(shù)+化療三組在2012-2014各年人均住院費用中藥費占比在60%到90%之間。[結(jié)論]我國結(jié)腸癌患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較大;首診年份接受不同治療方式的患者年人均門診、住院費用差異較大且隨時間變化趨勢不同;結(jié)腸癌患者醫(yī)療費用構(gòu)成中藥費占比最高。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌;經(jīng)濟負(fù)擔(dān);中國

中圖分類號：F24文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.16.035

本文利用青島市醫(yī)保數(shù)據(jù)對中國結(jié)腸癌患者的醫(yī)療費用進(jìn)行實證研究，重點分析不同治療方式的患者在醫(yī)療費用總量和結(jié)構(gòu)上的差異，旨在為本領(lǐng)域研究提供數(shù)據(jù)支撐，提高結(jié)腸癌患者的管理水平，以期為相關(guān)決策提供參考，促進(jìn)衛(wèi)生資源有效利用。

1數(shù)據(jù)來源及方法

1.1數(shù)據(jù)來源

本研究使用的數(shù)據(jù)來源于青島市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，該庫由個人信息庫、就醫(yī)信息庫和就醫(yī)明細(xì)庫三個子數(shù)據(jù)庫組成，涵蓋青島市結(jié)腸癌患者的參保信息和就醫(yī)信息（包括普通門診、大病門診和住院信息），時間跨度為2011年1月1日-2014年12月31日。

1.2研究方法

本研究從兩個維度進(jìn)行分析，分別是全樣本結(jié)腸癌患者和在首診年份采用不同治療方式（手術(shù)、化療、手術(shù)+化療）的結(jié)腸癌患者，每個維度所研究的內(nèi)容主要包括人口學(xué)特征、直接醫(yī)療費用和構(gòu)成情況以及在不同時間上的分布及隨時間變化的趨勢。此外，本文應(yīng)用SAS9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用F檢驗對化療組、手術(shù)組、手術(shù)+化療組患者在直接醫(yī)療費用等方面的差異性進(jìn)行分析，顯著性水平α=0.05。

1.2.1清洗期的設(shè)定

由于在樣本中第一次出現(xiàn)時間為2011年的患者，無法追溯他們在前一年的就醫(yī)情況，也就無法判斷他們是否在2011年首診，因此需將這部分患者從數(shù)據(jù)庫中排除。即以2011年為清洗期，從而保證全部患者在樣本中第一次出現(xiàn)的就診時間就是罹患結(jié)腸癌的首診時間。

1.2.2納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。

在2012年1月1日-2014年12月31日診斷為結(jié)腸癌（ICD-10編碼為C18或者中文疾病診斷為“結(jié)腸惡性腫瘤”或“橫結(jié)腸惡性腫瘤”或“升結(jié)腸惡性腫瘤”或“降結(jié)腸惡性腫瘤”或“乙狀結(jié)腸惡性腫瘤”）。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。

①個人醫(yī)療總費用<1000元，并且沒有接受過相關(guān)結(jié)腸癌治療和檢查項目。

②在清洗期（2011年）具有結(jié)腸癌診斷或結(jié)腸癌治療藥物使用記錄或相關(guān)手術(shù)記錄。

1.2.3分組標(biāo)準(zhǔn)

本研究通過從就醫(yī)明細(xì)庫中識別患者手術(shù)記錄及用藥處方信息來確定進(jìn)入手術(shù)組、化療組、手術(shù)+化療組的患者。

（1）化療組：在2012年首診且在整年中只接受過化療藥物并且沒有手術(shù)治療記錄的患者，被納入化療組，化療藥物包括：氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、西妥昔單抗、貝伐珠單抗、帕尼單抗、雷替曲塞、阿柏西普、瑞戈非尼、依維莫司。

（2）手術(shù)組：在2012年首診且在整年中只接受手術(shù)治療并且沒有化療藥物治療記錄的患者，被納入手術(shù)組。判斷該患者是否接受手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)為在患者就診明細(xì)庫中識別是否存在“圈套切除術(shù)”、“粘膜切除術(shù)”、“結(jié)腸切除術(shù)”及是否存在“手術(shù)麻醉”、“術(shù)后鎮(zhèn)痛”等費用明細(xì)，以此來判斷該患者是否接受手術(shù)治療。

（3）手術(shù)+化療組：在2012年首診且在整年中不僅接受過手術(shù)治療并且存在使用化療藥物治療記錄的患者，被納入手術(shù)+化療組。

2結(jié)果

2.1人口特征及患者分布

本研究全樣本、化療組、手術(shù)組、手術(shù)+化療組分別納入2520、197、131、135例于2012-2014年因結(jié)腸癌就診的患者，性別、年齡及參保類型分布見表1。

表2、表3分別呈現(xiàn)了在2012-2014年之間首診的全樣本結(jié)腸癌患者的分布與首診年份都為2012年的化療、手術(shù)、手術(shù)+化療三組患者的分布情況。在2012-2014年首診的全樣本患者共計2520人，其中首診時間為2012年的人數(shù)最多，為920人（男性556人，女性364人）。

2.2次均費用分析

2.2.1次均住院費用分析

全樣本各年次均住院費用均在15000元左右;手術(shù)組和手術(shù)+化療組2012-2014年次均住院費用表現(xiàn)為下降趨勢;化療組表現(xiàn)為上升趨勢。三組次均住院總費用在各年存在顯著性差異（P<0.05）。

2.2.2次均門診費用分析

各組次均門診費用在5000元左右，且在2014年均出現(xiàn)約50%左右的大幅下降;化療、手術(shù)、手術(shù)+化療三組次均門診總費用在2012和2013年存在顯著性差異（P<0.05）。

2.3醫(yī)療費用變化趨勢分析

2.3.1年人均費用分析

結(jié)腸癌患者年人均醫(yī)療費用在首診后逐年下降，由第一年的50511元下降到第三年的27975元，并且年人均醫(yī)療費用的逐年下降主要是因為在首診后患者住院費用的逐年下降所致;男性患者年人均總費用略高于女性患者;職工醫(yī)保患者的年人均總費用高于居民醫(yī)?；颊?，首診第一年職工醫(yī)?；颊吣耆司傎M用約高于居民醫(yī)?；颊?7%，至第三年增長到54%;在不同年齡段中51-60年齡段患者年人均總費用最高。

2.3.2年人均住院費用構(gòu)成分析

本研究中患者醫(yī)療費用分為五部分構(gòu)成，分別是藥費、檢驗檢查費、治療費、一次性材料費和其它費用，其它費用主要由與手術(shù)相關(guān)的保健床位費、服務(wù)設(shè)施費、其他材料費和手術(shù)麻醉費等組成。

2.3.3首診第1年月人均住院費用分析

比較各組患者首診后前十二個月人均住院費用中藥費占比變化趨勢，可以發(fā)現(xiàn)各組患者藥費在每月人均住院費用中占比均為最高;化療組患者藥費占比波動幅度最小，在80%到88%之間;手術(shù)組波動幅度最大，在60%到94%之間。

3結(jié)論與建議

3.1結(jié)腸癌患者治療金額大負(fù)擔(dān)重

通過上述分析結(jié)果可得，全樣本、化療組、手術(shù)組、手術(shù)+化療組患者在首診第1年年人均總費用分別為50511元、52245元、55913元、87290元，而2012年青島市平均每人年可支配收入為32145元，可見疾病治療費用極易導(dǎo)致家庭災(zāi)難醫(yī)療支出的發(fā)生，為家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。美國也有研究顯示，2010年全美結(jié)腸癌經(jīng)濟負(fù)擔(dān)高達(dá)141億美元，約占衛(wèi)生總費用的5%，且在未來10年將呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，所以結(jié)腸癌不僅嚴(yán)重危害人群健康，而且治療費用耗資巨大。

3.2藥品費用是醫(yī)療費用的主要構(gòu)成

本研究通過對樣本患者人群醫(yī)療費用構(gòu)成進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)藥品費用占總費用的比例最高，例如全樣本患者與手術(shù)組患者年人均住院費用中藥費占比在60%-78%之間，而化療組與手術(shù)+化療組在81%-89%之間，這也就是說，結(jié)腸癌患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)主要來源于藥品費用。特別是近年來發(fā)展非常迅速的分子靶向治療，使得患者毒副反應(yīng)較小，生活質(zhì)量能夠有所保障，但相比于常規(guī)化療藥物，靶向藥物費用都較為昂貴，這也是藥品費用占比居高的可能因素之一。從這個角度看，目前治療結(jié)腸癌的靶向藥物（例如西妥昔單抗）通過藥品談判進(jìn)入醫(yī)保，價格大幅下降，對于治療金額大、藥費占比高的結(jié)腸癌患者來說，無疑是一個福音。

3.3首診后采用不同治療方式的患者費用變化趨勢存在差異

通過對結(jié)腸癌患者以入組第一年接受的不同治療方式分組研究，可以得到在剛開始進(jìn)行治療的階段手術(shù)患者人群的醫(yī)療費用顯著高于非手術(shù)人群患者，但隨著治療時間的推移，可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)人群患者的醫(yī)療費用相較于非手術(shù)人群患者醫(yī)療費用的下降幅度更大，例如第1年手術(shù)組、手術(shù)+化療組年人均總費用分別為55913元、87290元，到第3年分別下降了約43%、68%，而化療組第1年年人均住院費用為38431元，至第2年下降了33%。

3.4不同類型患者醫(yī)療費用存在差異

通過對全樣本2520名結(jié)腸癌患者醫(yī)療費用分層分析，可以發(fā)現(xiàn)男性患者的醫(yī)療費用略高于女性患者;不同年齡段的結(jié)腸癌患者醫(yī)療費用不同，在各年齡段中，51-60歲患者人群其醫(yī)療費用最高，80歲以上患者醫(yī)療費用最低，可能的原因是年齡較大的患者人群存活時間越短，治療時間也就越短，醫(yī)療費用越低;不同參保類型的結(jié)腸患者年人均費用存在較大差別，職工醫(yī)保患者醫(yī)療費用高于居民醫(yī)?；颊撸@可能是相較于居民醫(yī)?；颊?，職工醫(yī)保患者的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸪袚?dān)的比例更高，從而希望醫(yī)院提供更多、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，其中可能難免存在一些不合理的醫(yī)療要求從而導(dǎo)致醫(yī)療費用的上升。

總之，在保證有效提高醫(yī)療服務(wù)水平的同時，必須加強和規(guī)范結(jié)腸癌疾病的管理，采取單病種管理措施，建立健全醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)結(jié)腸癌按病種付費的實施和監(jiān)管，綜合多方面力量，使得衛(wèi)生資源可以得到高效利用，切實緩解患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1]青島市統(tǒng)計局.2012年青島市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[R].2013.

[2]孫勃，王夫景.直腸癌外科治療的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14（12）：961-963.

[3]楊輝，朱瑞凱，馮向先，等.1381例結(jié)直腸癌患者住院費用分析[J].中華疾病控制雜志，2014，18（7）.

[4]羅惠文，豐燕，季明，等.江蘇某農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及其影響因素分析[J].中華疾病控制雜志，2012，16（10）.

[5]范一凡，吳虎兵，夏志偉，等.經(jīng)結(jié)腸鏡切除結(jié)腸息肉患者住院費用影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（12）：911-914.