陳煥蕾，劉曉輝，魏小麗，王振華

（山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

近年來，盡管2012年史上“最嚴限抗令”《抗菌藥物臨床應用管理辦法》實施以來，抗菌藥物使用率呈逐年下降趨勢，但依然高于世界衛(wèi)生組織（WHO）建議的“抗菌藥物在醫(yī)院的使用率應低于30%”?？咕幬锏牟缓侠硎褂贸蔀槲覈匾墓残l(wèi)生問題[1-3]。2015年北京第四屆中國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理高峰論壇上，被世界各國廣泛應用的抗菌藥物合理應用管理（antimicrobial stewardship，AMS）策略成為核心議題。為積極實踐AMS管理策略，規(guī)范抗菌藥物合理使用，2016年底，我院召開了AMS啟動會并成立了抗菌藥物AMS管理工作組，積極推進AMS科學管理策略。本研究中探討并分析實施AMS管理策略前后我院抗菌藥物使用情況變化趨勢，以期為建立抗菌藥物科學化精細化的長效管理機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 干預措施

2016年9月，受山東省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處委托，山東省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測質(zhì)控中心、山東省衛(wèi)生計生委合理用藥委員會抗菌藥物專業(yè)組、山東省醫(yī)師協(xié)會、山東省細菌耐藥監(jiān)測質(zhì)控中心和山東省醫(yī)院感染管理監(jiān)控辦公室組織專家，聯(lián)合起草制訂了山東省AMS專家共識。2016年底，我院召開了AMS啟動會，組建了由臨床藥學專家、感染性疾病專家、臨床微生物專家、醫(yī)院感染控制科、醫(yī)院信息科、醫(yī)院行政部門組成的抗菌藥物AMS管理工作團隊，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，明確醫(yī)療機構(gòu)主要負責人為第一責任人，確定組織機構(gòu)和職責分工，層層落實責任制。嚴格落實抗菌藥物分級管理、抗菌藥物遴選和定期評估、抗菌藥物處方點評、抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話等相關(guān)制度，并在工作過程中逐步完善多學科綜合協(xié)作（Multidisciplinary treatment，MDT）診療模式。

1.2 評價指標[4-6]

選擇2016年至2017年我院抗菌藥物累計消耗量前10位藥物品種變化、抗菌藥物銷售金額、住院患者抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用強度、門診患者抗菌藥物處方比例、Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率等指標進行考察分析。采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）；用藥頻度（DDDs）=該藥年銷售總量（g）÷該藥DDD值，值越大，表明該藥的使用頻率越高；抗菌藥物使用強度（AUD）指每100人每天消耗抗菌藥物的DDD數(shù)，AUD=抗菌藥物累計消耗量（單位為DDDs）×100/同期收治患者人天數(shù)。累計消耗量占比（%）=（某藥物 DDDs/總 DDDs）×100。1.3 統(tǒng)計學處理

建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 使用強度前10位品種變化情況

實施AMS管理策略前，抗菌藥物累計消耗量前10名均為注射劑，總計為152 209.30，其中，非限制使用級（鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用頭孢呋辛鈉、乳酸左氧氟沙星注射液）占47.77%，限制使用級（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢唑肟鈉、注射用氟氯西林鈉、注射用頭孢米諾鈉、奧硝唑氯化鈉注射液）占47.31%，特殊使用級品種（注射用頭孢吡肟）占4.92%。實施AMS管理策略后，前10位累計消耗量總計為197 621.85，其中有2種口服制劑，8種注射劑，非限制使用級品種（鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用頭孢呋辛鈉、克拉霉素緩釋片、乳酸左氧氟沙星注射液、阿莫西林膠囊）占62.50%，限制使用級（注射用頭孢西丁鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢米諾鈉、鹽酸莫西沙星注射液、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）占37.50%，無特殊使用級品種。詳見表1。

表1 2016年至2017年累計消耗量前10位抗菌藥物分布情況

2.2 抗菌藥物銷售金額和使用變化情況

抗菌藥物銷售金額、使用率和AUD：2017年實施AMS管理策略后，抗菌藥物銷售金額、住院患者抗菌藥物AUD均顯著降低（P＜0.05）。住院患者抗菌藥物使用率雖有波動，但均值由49.87%降至48.58%。見表2。

表2 2016年至2017年抗菌藥物銷售金額、使用率和AUD

特殊使用級抗菌藥物AUD：啟動AMS管理策略后，特殊使用級抗菌藥物使用強度整體呈下降趨勢，與2016年相比差異顯著（P＜0.05）。見表3。

門診患者抗菌藥物使用比例：2016年至2017年門診患者抗菌藥物使用比例均較低，符合國家關(guān)于門診患者抗菌藥物使用比例均低于20%的標準；實施AMS管理策略后，我院門診患者抗菌藥物使用比例進一步降低，差異顯著（P＜0.05）。詳見表 4。

Ⅰ類切口手術(shù)預防使用率：由圖1可見，2017年上半年我院Ⅰ類切口手術(shù)預防使用率明顯低于2016年（P＜0.05），但2017年下半年Ⅰ類切口手術(shù)預防使用率略高于2016年（P＞0.05）。

表3 2016年至2017年住院患者特殊使用級抗菌藥物AUD

表4 2016年至2017年門診患者抗菌藥物使用比例（%）

圖1 實施AMS管理策略前后Ⅰ類切口手術(shù)預防使用率

3 討論

實施AMS管理策略后，累計消耗量前10位抗菌藥物品種及構(gòu)成比發(fā)生了較大變化，增加了克拉霉素緩釋片和阿莫西林膠囊2種口服制劑，非限制使用級抗菌藥物構(gòu)成比增加，其中頭孢呋辛構(gòu)成比明顯增加，說明其使用量明顯升高，可能與《抗菌藥物臨床應用指導原則2015》（簡稱《指導原則》）規(guī)定的Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物品種進一步得到規(guī)范有關(guān)，趨于合理性抗菌藥物用藥結(jié)構(gòu)。但鹽酸左氧氟沙星注射液使用強度和構(gòu)成比不降反升，可能與其抗菌譜廣、組織濃度高、消除半衰期相對較長、價格相對低廉且不用作皮膚敏感試驗有關(guān)[7]；另一方面也可能與科室不合理使用有關(guān)，如無指征聯(lián)用。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，且其導致的肌腱斷裂、靜脈炎、光敏性皮炎、Q-T間期延長等不良反應較常見[8]，《指導原則》要求應嚴格控制氟喹諾酮類藥物的使用?？咕幬锸褂们闆r方面，抗菌藥物銷售金額、住院患者抗菌藥物使用強度、特殊級抗菌藥物使用強度及門診抗菌藥物使用比例都有顯著性降低，表明我院抗菌藥物消耗量降低，同時也說明實施AMS管理策略的有效性。2017年上半年Ⅰ類切口手術(shù)預防使用率明顯低于2016年，但2016年下半年Ⅰ類切口手術(shù)預防使用率略低于2017年同期。這可能與臨床藥師于2016年下半年全部到外科相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，規(guī)范了外科圍術(shù)期（尤其是Ⅰ類切口手術(shù)）預防使用抗菌藥物有關(guān)。

抗菌藥物應用管理可預防或減慢細菌耐藥性的產(chǎn)生，促進合理選擇抗菌藥物種類、劑量和療程，還可以減少藥品不良反應，包括繼發(fā)性感染（如艱難梭狀桿菌），可降低患者發(fā)病率、死亡率、住院時間和醫(yī)療費用等，是全球藥物使用管理的重點，同樣也是難點所在[9-10]。

AMS管理策略是一項注重多部門參與、各司其職、緊密協(xié)作的科學化精細化的長效管理機制，其目標是建立起醫(yī)院“選”“管”“用”的科學管理制度和體系，營造抗菌藥物合理使用氛圍，規(guī)范抗菌藥物合理應用流程；提高醫(yī)療機構(gòu)合理應用抗菌藥物水平，最大限度地降低耐藥菌感染的發(fā)生率；促進醫(yī)療機構(gòu)建立專業(yè)化抗菌藥物臨床應用管理團隊。本研究結(jié)果顯示，實施AMS管理策略對抗菌藥物使用進行管理取得了明顯的成效，但抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口手術(shù)預防使用率仍較高，還需進一步加強AMS管理策略的實施。