周瑋　薛建國(guó)

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)五六湯治療腎陰虧虛型弱精癥合并2型糖尿病的臨床效果。方法：選取江蘇省中醫(yī)院男科門診就診的腎陰虧虛型弱精癥患者60例，既往均有糖尿病病史，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例，兩組患者均采用西藥控制血糖至正常水平，對(duì)照組予口服左卡尼汀口服液，治療組予口服五六湯，3個(gè)月后評(píng)價(jià)患者臨床療效、精液量、前向運(yùn)動(dòng)精子、總活力變化。結(jié)果：對(duì)照組總有效率為53.33%，治療組總有效率為83.33%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組的精液量、PR、PR+NP均較治療前明顯升高（P<0.05）;治療后治療組精液量、PR、PR+NP均較對(duì)照組升高明顯（P<0.05）。結(jié)論：五六湯可明顯提高腎陰虧虛型弱精癥合并2型糖尿病患者的精液量及活力，療效較好。

【關(guān)鍵詞】 弱精癥; 2型糖尿病; 腎陰虧虛; 五六湯; 精液量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）09-000-03

Clinical Observation on Wuliu Decoction Treating Asthenospermia Patients with Type 2 Diabetes of Kidney Yin Deficiency/ZHOU Wei，XUE Jianguo.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（9）：-9

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy of Wuliu Decoction in treating asthenospermia patients of kidney yin deficiency with type 2 diabetes.Method：Selected 60 cases of kidney yin deficiency asthenospermia patients with medical history of diabetes in Jiangsu Province Traditional Chinese Medicine Hospital outpatient department.These patients were divided into control group（30 cases） and study group（30 cases） randomly.Two groups of patients were treated with western medicine to control blood sugar to normal level.The control group was given Levocarnitine oral solution，the treatment group was given Wuliu Decoction.Three months later，the curative effect，semen volume，forward motility sperm（PR） and total vitality（forward movement+non forward movement） were evaluated.Result：The total effective rate of the control group and the study group were 53.33%，83.33%，the study group was superior to the control group（P<0.05）.The semen volume，PR and PR+NP of the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05）.Among them，the semen volume，PR and PR+NP in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Wuliu Decoction can obviously improve the semen volume and vitality of asthenospermia patients of kidney yin deficiency with type 2 diabetes.

【Key words】 Asthenospermia; Type 2 diabetes; Kidney yin deficiency; Wuliu Decoction; Semen volume

First-authors address：The First Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210046，China

弱精癥是指精液濃度正常（濃度>15×106/ml），但前向運(yùn)動(dòng)精子（PR）<32%，或前向運(yùn)動(dòng)精子（PR）+非前向運(yùn)動(dòng)精子（NP）<40%。隨著現(xiàn)代生活環(huán)境的變更以及生活方式、習(xí)慣的改變，男性弱精癥的發(fā)病率逐年升高。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)男性不育癥中一部分是由少弱精子癥造成的[1]。弱精癥病因復(fù)雜，與內(nèi)分泌因素、生精相關(guān)基因缺失、生殖系統(tǒng)感染、精索靜脈曲張、微量元素鋅等關(guān)系較為密切[2]。已有研究證實(shí)糖尿病亦可通過(guò)影響睪丸、附睪等組織的細(xì)胞形態(tài)和功能等不同途徑對(duì)精液質(zhì)量造成損傷，從而導(dǎo)致或加重弱精癥[3-4]。筆者臨床亦發(fā)現(xiàn)，部分弱精癥患者有糖尿病病史。

對(duì)于弱精癥合并糖尿病患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)先控制血糖，待血糖穩(wěn)定后予抗氧化、改善細(xì)胞能量代謝、改善全身和生殖系統(tǒng)微循環(huán)等方式治療。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，臨床通過(guò)辨證論治發(fā)現(xiàn)，合并有糖尿病的弱精癥，與糖尿病均屬“氣陰兩虛證”，根據(jù)“異病同治”的原則，均采用益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)治療，同時(shí)根據(jù)弱精癥的?？铺攸c(diǎn)，重加補(bǔ)腎生精之品，而為“五六湯”，臨床應(yīng)用療效顯著可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年1月于江蘇省中醫(yī)院男科門診就診的腎陰虧虛型弱精子癥患者60例，患者既往均有糖尿病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能配合控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)或不按規(guī)定用藥。（2）近3個(gè)月服用其他治療弱精癥藥物者。（3）有勃起功能障礙，不射精癥，逆行射精癥，睪丸萎縮，精索靜脈曲張等疾病者。（4）泌尿生殖系統(tǒng)感染。（5）合并其他內(nèi)分泌疾病或其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（6）治療期間血糖控制不佳或嚴(yán)重不良反應(yīng)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組30例。治療組平均年齡（39.21±4.95）歲，平均病程（3.24±0.76）年;對(duì)照組平均年齡（38.08±6.4）歲，平均病程（3.17±0.81）年。兩組患者年齡、病程等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)WHO糖尿病專家委員會(huì)（1999）提出的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，符合2型糖尿病診斷。（2）弱精癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)[5]第5版《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：配偶具有正常生育能力，1年以上正常性生活且未采用避孕措施而未孕，精液中快速前向運(yùn)動(dòng)（PR）精子<32%或前向運(yùn)動(dòng)精子（PR+NP）<40%，且精子濃度>15×106/ml。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定腎陰虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、尿多且渾濁如脂膏;次癥：多食易饑，兩顴潮紅，怠倦無(wú)力，口干舌燥;舌脈：舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。凡具備主癥三項(xiàng)，加次癥兩項(xiàng)，舌脈支持者即可。

1.3 治療方法

兩組患者均采用戒煙、戒酒、改善飲食結(jié)構(gòu)、作息節(jié)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等一般性治療，及采用西藥控制血糖至正常水平。對(duì)照組予口服左卡尼汀口服液（東北制藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990372），10 ml/次，1次/d。治療組予五六湯，組成：熟地黃10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，山藥10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g，五味子10 g，車前子10 g，天冬10 g，麥冬10 g，天花粉10 g。由江蘇省中醫(yī)院代煎，1劑/d，早晚2次溫服。兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，

1個(gè)療程結(jié)束后復(fù)查精液常規(guī)。

1.4 療效觀察

（1）療效：根據(jù)文獻(xiàn)[7]《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)》制定。痊愈：經(jīng)治療配偶正常受孕;顯效：PR>32%，（PR+NP）>50%，妻子未孕;有效：PR級(jí)提高>30%，（PR+NP）提高>30%且妻子未懷孕;無(wú)效：精子活力無(wú)明顯改善且妻子未懷孕。有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）客觀指標(biāo)：參考文獻(xiàn)[5]第5版《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》，觀察治療前后精液量、PR、PR+NP變化及兩組患者治療期間不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比

經(jīng)治療對(duì)照組總有效率為53.33%，治療組總有效率為83.33%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 治療前后精液質(zhì)量變化

組內(nèi)對(duì)比，兩組精液量、PR、PR+NP均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后組間對(duì)比，治療組精液量、PR、PR+NP均較對(duì)照組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)低血糖4例、輕度肝腎功能損傷1例、胃腸道反應(yīng)1例;治療組出現(xiàn)低血糖5例、胃腸道反應(yīng)2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

有糖尿病病史的弱精癥患者在男科門診中十分常見。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病會(huì)導(dǎo)致或加重弱精癥。鄧顯忠等[8]對(duì)86例DM男性患者和50例正常對(duì)照男性精液標(biāo)本行常規(guī)分析，發(fā)現(xiàn)DM組的精液量、精子總數(shù)、液化時(shí)間、a型精子比例、精子活率較正常組顯著降低。王燕等[9]對(duì)62例不孕不育癥合并DM患者和50例DM非不孕不育患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)男性患者的精液量、精子總數(shù)、a型精子比例、精子活率分別比對(duì)照組少19%、15%、15%、7%，且不成熟精子及凋亡精子明顯多于對(duì)照組。Condorelli等[10]發(fā)現(xiàn)，DM患者精液有以白細(xì)胞濃度增加為特征的無(wú)菌性炎癥，這會(huì)增加氧化應(yīng)激指數(shù)，降低精子活力。Lu等[11]發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素IL-17、IL-18與血糖水平和精子DNA斷裂指數(shù)呈正相關(guān)。DM患者較高的血糖水平誘導(dǎo)IL-17和IL-18的異常表達(dá)，降低精液質(zhì)量。另外還有證據(jù)表明，糖尿病對(duì)睪丸、附睪等組織的細(xì)胞形態(tài)和功能的嚴(yán)重影響，造成精液質(zhì)量降低，生殖能力下降[12]。綜上可見，DM對(duì)精液量，精子總數(shù)、密度和活率均有明顯影響，導(dǎo)致這些指標(biāo)不同程度降低。

糖尿病屬于中醫(yī)消渴范疇，歷代醫(yī)家雖然對(duì)于消渴導(dǎo)致的男性不育論述較少，但究其病因病機(jī)，不難發(fā)現(xiàn)二者具有相關(guān)性。腎所藏之精由先天生殖之精和后天脾胃運(yùn)化所生成之水谷精微組成，能促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育、產(chǎn)生生殖能力。腎精的充足與否決定了生殖機(jī)能的強(qiáng)弱。《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！鼻橹臼д{(diào)，如長(zhǎng)期郁怒，或整日思慮等，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。勞欲過(guò)度，腎精虧虛，虛火內(nèi)生，最終發(fā)為消渴。正如《外臺(tái)秘要·消渴消腫》說(shuō)：“房勞過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！毙盁嵫艟?，導(dǎo)致精液減少，活力降低。

臨床發(fā)現(xiàn)，弱精癥合并消渴病性是本虛標(biāo)實(shí)，正虛主要是陰虛，邪實(shí)主要是燥熱。燥熱是疾病發(fā)展的決定因素，始終貫穿于疾病發(fā)展過(guò)程。燥熱熏蒸精室主要是肺胃腎陰液不足所致，由肺胃腎陰液不足進(jìn)而導(dǎo)致燥熱熏蒸精室，即所謂水因火烈而益干，火因水竭益烈。其陰虛燥熱的本質(zhì)不僅僅在于腎，而更在于肺胃腎三臟。肺為華蓋，敷布津液，胃主腐熟水谷，化生精氣血津液，兩者受損均會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的精微物質(zhì)不能被利用，反而隨小便流出。綜上，弱精癥合并消渴病的病機(jī)有別于單純的弱精癥。歷代醫(yī)家在“腎主生殖”理論指導(dǎo)下，多以補(bǔ)腎法論治為主[13]。應(yīng)在傳統(tǒng)的“補(bǔ)腎”理論中兼顧肺、胃兩臟。去肺中燥熱，以恢復(fù)肺的敷布津液功能;去胃中燥熱，促使胃化生精氣血津液。

在“腎藏精，主生殖”理論指導(dǎo)下，治療上以腎為主，肺胃為輔，滋陰潤(rùn)燥益精。故擬方上化裁《小兒藥證直訣》六味地黃丸，《攝生眾妙方》五子衍宗丸，加天冬、麥冬、天花粉，合為“五六湯”。六味地黃丸組成以熟地為主，山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮為輔，補(bǔ)瀉兼濟(jì)，共奏滋補(bǔ)肝腎、清降虛火之效。五子衍宗丸被譽(yù)為古今“種子第一方”，由五味子、枸杞子、菟絲子、覆盆子、車前子組成，故稱為“五子”。方中枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)腎中陰陽(yáng)。覆盆子滋精，車前子微寒，泄腎中虛火，且可制約方中其他藥物之溫性，利尿固精，可以使補(bǔ)腎益精后精氣不外泄，保證了治療效果。天冬、麥冬、天花粉共用，不但滋肺陰、潤(rùn)肺燥、清肺熱，而且養(yǎng)胃陰、清胃熱。諸藥合為五六湯，補(bǔ)瀉兼濟(jì)，共奏滋陰清熱補(bǔ)腎生精之功，使得腎精充足，肺胃熱消，生殖機(jī)能旺盛。

現(xiàn)代藥理證明六味地黃丸有利于維持胰腺的形態(tài)，從而保護(hù)胰島細(xì)胞功能不受損，提高糖耐量[14]。另外，現(xiàn)代藥理研究表示六味地黃丸通過(guò)改善腎小管重吸收功能，抵抗氧化損傷，發(fā)揮降低血糖、血脂、血壓等功能[15-16]。枸杞子、菟絲子均能抗精子結(jié)構(gòu)氧化，減少線粒體損傷[17]。有研究證明五子衍宗丸可以抑制睪丸細(xì)胞凋亡，提高睪丸細(xì)胞存活率，從而增強(qiáng)精子活力[18]。

本臨床研究結(jié)果表明，五六湯治療腎陰虧虛型2型糖尿病患者弱精癥，在對(duì)弱精癥療效的總有效率為83.33%，對(duì)照組為53.33%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。兩組精液量、PR、PR+NP均較治療前明顯提高，其中，治療組精液量、PR、PR+NP較對(duì)照組升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)腎陰虧虛型2型糖尿病患者弱精子癥的患者，在西藥控制血糖至正常水平的基礎(chǔ)上，用五六湯可有效改善精液量、PR、PR+NP，從而從根本上提高治療2型糖尿病患者弱精癥的有效率，與西藥相比有一定的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。本臨床研究未觀察治療1、2個(gè)月及停藥后精子質(zhì)量，今后將進(jìn)一步提高觀察頻率，驗(yàn)證其臨床療效。

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