譚軒昂　王洪財(cái)　丁德偉　洪家樂　杜軍榮　趙琪　華迎九

【摘要】 目的：探討腕掌側(cè)微型游離皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的手術(shù)方法及療效。方法：2015年2月-2016年10月，東莞仁康醫(yī)院手足顯微外科對收治的20例手指皮膚軟組織缺損伴/不伴骨骼、肌腱損傷的患者，根據(jù)不同創(chuàng)面情況急診行清創(chuàng)、腕掌側(cè)微型游離皮瓣修復(fù)（包括靜脈皮瓣、橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣），供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。其中采用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支穿支皮瓣修復(fù)者攜帶皮神經(jīng)。結(jié)果：全部20例皮瓣均成活，供區(qū)及受區(qū)切口皆Ⅰ期愈合。其中靜脈皮瓣2例出現(xiàn)皮瓣邊緣部分壞死，創(chuàng)面經(jīng)換藥后愈合。全部患者獲隨訪，隨訪時(shí)間4～8個(gè)月，平均6個(gè)月。皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀功能滿意，攜帶皮神經(jīng)修復(fù)者皮瓣具有感覺功能。供區(qū)無瘢痕攣縮，腕關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)無受限。結(jié)論：腕掌側(cè)微型游離皮瓣具有解剖恒定、手術(shù)操作方便、修復(fù)后皮瓣質(zhì)量好、供區(qū)損傷輕微等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手指缺損創(chuàng)面的良好的方法。

【關(guān)鍵詞】 微型游離皮瓣; 顯微操作; 指損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.005 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）09-00-03

Clinical Application of Wrist Side Free Mini-flap in Reparing Skin Soft Tissue Defects of the Fingers/TAN Xuanang，WANG Hongcai，DING Dewei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（9）：-14

【Abstract】 Objective：To discuss the application of wrist side free mini-flap in repairing the soft tissue defect on fingers.Method：From Feb 2015 to Oct 2016，20 patients with soft tissue defect on fingers，partially accompanied bone or tendon injury were treated by hand and foot microsurgery of Dongguan Renkang Hospital.According to different situation of wound，debridement in emergency and wrist side free mini-flap repair（include venous flap，wrist transverse skin flap and ulnar artery cutaneous branch flap）.The donor sites were directly sutured.Wrist transverse skin flap and the ulnar artery cutaneous branch flap of the cutaneous branch of the ulnar artery carries the nerve were used.Result：Among the 20 patients，all the wounds at recipient and donor sites were healed at stageⅠ，and the free mini-flaps survival completely.Marginal necrosis of flap occurred in two venous flap cases.The wound of fingers healed after dressing changed.All of patients were followed up for 4-8 months（average 6 months）.The flap was soft and the patients were satisfied with the appearance and function of the flap.The flap with cutaneous nerve repair had sensory function.Donor sites had no cicatricial contracture sotomy.Flexion and extension of wrist without limitation.

Conclusion：Wrist side free mini-flap is an ideal method for repairs of wounds on fingers.This method has the advantages of constant anatomy，easy operation，good quality of repaired flap and slight injury of donor site.

【Key words】 Free mini-flap; Micromanipulation; Fingon injuries

First-authors address：Dongguan Renkang Hospital，Dongguan 523952，China

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展工業(yè)化程度增加，各種手外傷非常常見。手是人類感知和改造世界的重要工具，而手指是手部功能的主要承載部位，在手外傷中更是首當(dāng)其沖[1]。在臨床工作中手指皮膚軟組織缺損，伴骨骼、血管神經(jīng)肌腱損傷外露的病例多見，我科對部分傷者采用腕部掌側(cè)微型游離皮瓣修復(fù)（包括靜脈皮瓣、橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣），手術(shù)操作方便，供區(qū)直接閉合、損傷小，術(shù)后外觀功能良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例（20指），為筆者所在科室2015年2月-2016年10月收治的病例。其中男17例，女3例;年齡22～48歲，平均（35.0±2.1）歲;均主要為手指皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，右手14例，

左手6例;拇小指各2例，示指6例，中指6例，環(huán)指4例;致傷原因：電鋸、平刨切傷14例，碾壓傷6例。拇指、中指各1例為末節(jié)指腹缺損，其他指伴不同程度骨折、血管神經(jīng)肌腱損傷等。指創(chuàng)面缺損約在1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×4.5 cm。所有病例行急診手術(shù)治療，根據(jù)創(chuàng)傷的不同情況選擇腕掌側(cè)游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其中橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣6例、靜脈皮瓣8例、尺動(dòng)脈腕上皮支穿支皮瓣6例。選用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣修復(fù)者攜帶皮神經(jīng)。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，使用氣壓止血帶。徹底清創(chuàng)后探查傷情，合并骨折者按骨科常規(guī)處理，肌腱斷裂者行肌腱吻合，肌腱缺損者皮瓣移植時(shí)攜帶掌側(cè)肌腱修復(fù)。尋找到指固有動(dòng)脈及神經(jīng)斷端，手指背側(cè)找到1～2條皮下靜脈并標(biāo)記。測量創(chuàng)面大小、按大于受區(qū)創(chuàng)面10%左右的比例設(shè)計(jì)皮瓣并

取樣。

皮瓣切?。海?）靜脈皮瓣。在腕部正中近側(cè)腕橫紋以近設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣內(nèi)包含兩條縱向皮下靜脈。皮瓣中軸線與淺靜脈的走向相平行，皮瓣寬度超過所選淺靜脈外側(cè)。根據(jù)受區(qū)血管情況確定皮瓣內(nèi)靜脈切取長度，深筋膜淺層平面切取皮瓣后順行移至受區(qū)，皮瓣近端靜脈中一條與受區(qū)指動(dòng)脈近端吻合，另一條與指背靜脈吻合[2]。（2）橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣。以中間腕橫紋為軸心線設(shè)計(jì)位于遠(yuǎn)近腕橫紋之間橫行皮瓣。點(diǎn)：橈動(dòng)脈掌淺支在手舟骨結(jié)節(jié)附近有分支進(jìn)入皮瓣，為皮瓣設(shè)計(jì)的關(guān)鍵點(diǎn)。線：手舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1 cm與腕橫紋的平行線為皮瓣的縱軸線。面：皮瓣縱軸線各旁開1.5～2 cm，以供區(qū)能直接閉合為最大切取面積[3]。皮瓣盡量靠向掌橈側(cè)，以便于橈動(dòng)脈腕橫紋穿支位于皮瓣中部，橈側(cè)邊緣不超過拇長展肌腱，尺側(cè)邊緣不超過尺側(cè)腕屈肌腱。皮瓣內(nèi)包含皮神經(jīng)、攜帶1～2條皮下淺靜脈，顯微鏡下解剖皮瓣血管蒂部。皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)在鏡下吻合指動(dòng)脈與橈動(dòng)脈掌淺支、手指背側(cè)靜脈與皮瓣內(nèi)皮下靜脈、指固有神經(jīng)與皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)[4]。（3）尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣點(diǎn)。碗豆骨近側(cè)4.0 cm處是尺動(dòng)脈腕上皮支進(jìn)入皮瓣關(guān)鍵點(diǎn)。線：碗豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為皮瓣軸線。面：皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)豌豆骨平面，近端可達(dá)肱骨內(nèi)上髁，兩側(cè)緣分別達(dá)前臂掌、背側(cè)的正中線。解剖面為前臂深筋膜深面。切取面積最大為6 cm×25 cm[5]。腕部沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做切口，切開皮膚，保留一條皮下淺靜脈。向橈側(cè)牽開尺側(cè)腕屈肌腱，顯露腕上皮支，確認(rèn)皮支進(jìn)入皮瓣后按設(shè)計(jì)線切開皮瓣四周，深筋膜下由近端向遠(yuǎn)端游離。保護(hù)皮瓣內(nèi)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支，切斷并標(biāo)記[6]。在尺動(dòng)脈腕上皮支靠近主干處切斷血管蒂。皮瓣轉(zhuǎn)移受區(qū)，腕上皮支與指動(dòng)脈吻合。皮瓣皮下靜脈與指背靜脈吻合。皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)吻合。

觀察皮瓣血運(yùn)良好后縫合，創(chuàng)面嚴(yán)密止血后皮下放置橡皮片引流，防止血腫壓迫皮瓣蒂部。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)創(chuàng)周松解、局部皮膚轉(zhuǎn)移、屈腕等處理后直接關(guān)閉，極少數(shù)不能直接縫合可取全厚皮片移植?；贾嗤型夤潭?。術(shù)后患肢保暖，密切觀察皮瓣血運(yùn)。常規(guī)抗感染、抗痙攣、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛等

治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪觀察皮瓣外觀（皮瓣臃腫程度，皮瓣色澤差異）;質(zhì)地（柔軟彈性程度）;關(guān)節(jié)活動(dòng)度;感覺功能（靜脈皮瓣未攜帶感覺神經(jīng)，不評價(jià)感覺功能）。

皮瓣不臃腫無須再次手術(shù)整形，皮膚柔軟彈性同正常皮膚，皮瓣恢復(fù)兩點(diǎn)辨別覺，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常為優(yōu);皮瓣不需要再次手術(shù)整形，皮膚柔軟彈性比正常皮膚稍差，皮瓣色澤與正常皮膚稍有差異，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限為良;皮瓣臃腫需要再次手術(shù)整形，皮瓣色澤差異大、色素沉著明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，無感覺恢復(fù)者為差。

2 結(jié)果

全部20例皮瓣均順利成活，靜脈皮瓣術(shù)后相對其他皮瓣稍腫脹，2例出現(xiàn)小面積皮瓣邊緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。全部病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～8個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟、不臃腫，患指功能及外觀好。供區(qū)無瘢痕攣縮，腕關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)無受限。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[7]，優(yōu)6例，良13例，差1例，優(yōu)良率為95%。攜帶皮神經(jīng)的皮瓣術(shù)后6個(gè)月皮瓣區(qū)域兩點(diǎn)辨別覺為10～13 mm。靜脈皮瓣感覺功能欠佳。

3 討論

微型皮瓣的定義：臨床上通常以切取皮瓣面積大小為標(biāo)準(zhǔn)，微型皮瓣的切取面積范圍通常在5.0 cm×2.5 cm～1.0 cm×2.0 cm或面積小于15 cm[8]。其特點(diǎn)是組織瓣小、血管小、修復(fù)的創(chuàng)面小。

手指外傷皮膚軟組織缺損創(chuàng)面多伴隨骨折、血管神經(jīng)肌腱等復(fù)合損傷，雖然缺損面積不大，但由于手部皮膚的特殊性[9]，無法直接縫合或植皮，需要選擇皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。盡可能選擇與手部皮膚厚薄及質(zhì)地接近的供體，并應(yīng)盡量減少供區(qū)損傷。臨床上常采用局部皮瓣、帶蒂筋膜皮瓣、游離皮瓣等多種方法修復(fù)，術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)[1]。如帶蒂皮瓣移植術(shù)血運(yùn)可靠、操作方便，但該皮瓣的切取面積有限，而且會對手指周圍健康組織產(chǎn)生新的創(chuàng)傷，影響手部外觀及活動(dòng)功能，存在創(chuàng)傷較大、蒂部較臃腫、供區(qū)需要植皮、易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕攣縮等問題;也可采取足部游離皮瓣修復(fù)，如踇趾腓側(cè)瓣修復(fù)指腹缺損，供受區(qū)組織結(jié)構(gòu)相似，術(shù)后外觀功能好。但對供區(qū)創(chuàng)傷較大[10]，且供區(qū)受區(qū)不在同一術(shù)野，操作不方便。需要采取其他麻醉方式，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等;隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，修復(fù)手術(shù)更加精準(zhǔn)微創(chuàng)化，各種微型游離皮瓣得到廣泛應(yīng)用。腕掌側(cè)常采用的微型游離皮瓣包括靜脈皮瓣、橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣。此部位皮瓣共同優(yōu)點(diǎn)有：皮瓣薄、質(zhì)量好，皮下淺靜脈清楚顯現(xiàn)、易而解剖，血管口徑合適、易于吻合，可根據(jù)需要攜帶肌腱修復(fù)缺損。供受區(qū)相近，操作極為方便，能縮短手術(shù)時(shí)間[11]。供區(qū)直接縫合，對腕關(guān)節(jié)功能無影響。橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣可攜帶皮神經(jīng)恢復(fù)感覺功能;缺點(diǎn)是：需要有扎實(shí)的顯微外科手術(shù)操作技術(shù)，手術(shù)難度相對較大。特別是橈動(dòng)脈掌淺支及尺動(dòng)脈腕上皮支穿支血管口徑小，血管蒂較短，吻合難度較大。腕部皮膚面積有限，可供切取面積小，但一般修復(fù)單一手指缺損創(chuàng)面夠用。臨床實(shí)際工作中可根據(jù)術(shù)者技術(shù)條件及具體傷情選擇腕掌側(cè)微型皮瓣其中一種進(jìn)行修復(fù)，如修復(fù)指腹缺損建議用能恢復(fù)感覺功能的皮瓣。其中靜脈皮瓣血管位置表淺，切取極為方便快捷，靜脈可根據(jù)需要切取合適長度[12]。其口徑與近、中節(jié)指動(dòng)脈口徑相近易于吻合，手術(shù)時(shí)間短[13]。但皮瓣內(nèi)無皮神經(jīng)可攜帶，術(shù)后感覺恢復(fù)差。另外靜脈皮瓣為非生理皮瓣，術(shù)后反應(yīng)較重，易發(fā)生水泡、腫脹，愈合后質(zhì)地偏硬，顏色較深等，因此皮瓣切取面積不宜過大;橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣，血管穿支恒定，口徑與指動(dòng)脈相近，可以攜帶皮神經(jīng)修復(fù)感覺功能（可為正中神經(jīng)掌皮支或橈神經(jīng)淺支或前臂外側(cè)皮神經(jīng)）。皮瓣位于腕橫紋正中，適合缺損較小創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合僅遺留線狀瘢痕;如缺損面積偏大建議選擇尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣，切取面積較大，足夠修復(fù)手指缺損偏大的創(chuàng)面。腕上穿支較恒定、變異少，血管蒂部較短。尺動(dòng)脈是主要血管，一般不宜損傷。皮瓣偏尺側(cè)，相對中央位置皮膚稍厚，有皮神經(jīng)用于受區(qū)感覺重建。

注意事項(xiàng)：（1）選用尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣及橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)前最好使用便攜式血流多普勒探測儀探測皮膚穿支的穿出點(diǎn)并標(biāo)記。要熟悉局部血管神經(jīng)解剖，精確檢測血管神經(jīng)的走行及分布范圍，根據(jù)受區(qū)需要精確設(shè)計(jì)。由于皮瓣“小”，易使其偏離血管神經(jīng)軸心線，造成導(dǎo)致失敗。（2）手術(shù)必須使用止血帶，保持術(shù)野清晰無血狀態(tài)。手指創(chuàng)面清創(chuàng)及皮瓣血管蒂部解剖應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，清創(chuàng)要徹底又不犧牲正常組織，精確測量血管神經(jīng)、皮膚及組織缺損程度。（3）精確細(xì)致吻合血管是保證成活的關(guān)鍵，微型皮瓣的血管直徑小、管壁薄，吻合難度大，因此要精準(zhǔn)細(xì)致的操作，爭取一次吻合成功。

（4）術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)血管危象應(yīng)積極果斷地處理。（5）保證有效循環(huán)容量，改善微循環(huán)，避免血液高凝狀態(tài)，并給予必要的止痛鎮(zhèn)靜處理。（6）在不影響皮瓣血運(yùn)的情況下，術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)的關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，腕掌側(cè)微型游離皮瓣具有皮瓣質(zhì)量好、損傷小、操作方便、麻醉風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢，是修復(fù)手指創(chuàng)面的良好方法。

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