洪思婕

【摘要】 目的：探討超聲在兒童睪丸畸胎瘤診斷中的聲像圖特征及診斷價值。方法：回顧福建省廈門市婦幼保健院收治的17例兒童睪丸畸胎瘤，分析其臨床特點、二維聲像圖和彩色多普勒表現(xiàn)。結果：17例患兒術前均行高頻彩色多普勒超聲檢查?；純阂虿G丸畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)多樣：體積大小不等，內呈囊性、囊實性或不均質實性回聲。所有患兒均行手術剝除或切除術，術后病理檢查結果顯示，未成熟4例，成熟11例，惡性2例。

良性睪丸畸胎瘤邊界清晰，內部及周邊無或偶見點狀血流信號;而惡性畸胎瘤邊界模糊，其內及周邊可見豐富雜亂的粗條狀血流信號。

結論：兒童睪丸畸胎瘤超聲聲像圖表現(xiàn)多樣，同時表現(xiàn)有較高的特異性?？蓪⒊曌鳛榕R床輔助診斷睪丸畸胎瘤良惡性的重要方法。

【關鍵詞】 高頻彩色多普勒超聲; 兒童; 睪丸; 畸胎瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.028 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）07-00-03

Ultrasonographic Characteristics Analysis of Testicular Teratoma in Children/HONG Sijie.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（7）：-60

【Abstract】 Objective：To explore the features and diagnostic value of ultrasonography in the diagnosis of testicular teratoma in children.

Method：Seventeen cases of testicular teratoma in children admitted to Xiamen Maternal and Child Health Hospital were reviewed.Their clinical features，two-dimensional ultrasonography and color Doppler imaging were analyzed and compared with the results of operation and pathology.Result：High frequency color Doppler ultrasonography was performed before operation.The ultrasonographic manifestations of testicular teratoma were different，the size and echoes of teratoma varies.All the pediatric patients underwent surgical removal or resection.The pathological examination showed that there were 4，11 and 2 cases of immature，mature and malignant teratoma respectively.The boundary of benign testicular teratomas was clear，and there was no or occasional punctate blood flow signal in and around them.The boundary of malignant teratomas was blurred，and there were abundant and disordered thick strip blood flow signals in and around them，which were quite different.Conclusion：Although the sonographic features of testicular teratoma in children are varied due to the consistency and concentration of its components，it also has high specificity.Ultrasound can be used as an important method for clinical diagnosis of testicular teratoma.

【Key words】 High frequency color Doppler ultrasound; Children; Testis; Teratoma

First-authors address：Xiamen Maternal and Child Health Hospital，Xiamen 361000，China

原發(fā)性睪丸腫瘤可分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤，其中生殖細胞腫瘤占比90%以上。最常見的兒童睪丸良性腫瘤是睪丸畸胎瘤（testicular teratoma），約占青春前期睪丸腫瘤的35%。但其總體發(fā)病率低，所占比例不到兒童腫瘤的2/10萬[1]。關于超聲在兒童睪丸畸胎瘤的應用研究仍有待進一步補充。

B超對于判斷睪丸畸胎瘤的位置、大小、占睪丸組織的比例乃至治療方式的選擇等都具有非常重要的臨床治療價值。本文對17例兒童睪丸畸胎瘤超聲聲像圖進行總結分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013年1月-2018年11月17例在筆者所在醫(yī)院住院治療的兒童睪丸畸胎瘤，均經(jīng)手術及病理檢查證實。患兒最小6個月，最大8歲，平均年齡為16.9個月，其中左側睪丸8例，右側9例?；純褐谐?例轉院病例外，其余均以家長偶然間發(fā)現(xiàn)患兒一側陰囊腫大，無痛性進行性加重，或捫及包塊來筆者所在醫(yī)院就診，進行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)睪丸畸胎瘤的存在。

1.2 方法

選用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦），高頻探頭頻率保持在5.0～12.0 MHz。檢查時患者采取仰臥位，囑家長輕輕提高陰莖充分暴露陰囊檢查部位，將探頭置于皮膚表面，對陰囊及雙側腹股溝區(qū)進行橫縱切面仔細連續(xù)掃查，發(fā)現(xiàn)病變后，仔細觀察對比睪丸腫物內部與周圍正常睪丸的影像特征，并使用彩色多普勒檢查病灶內外的血流情況等。調低脈沖重復頻率和壁濾波，避免假陰性的產(chǎn)生;手法輕柔，避免對睪丸施加壓力，造成血流減少;調整儀器彩色取樣框大小，以恰好包含病灶及患側睪丸為宜。

2 結果

本組17例睪丸畸胎瘤患者中，12例表現(xiàn)為患側陰囊相較對側有所增大，或可捫及無痛性包塊，透光試驗呈陰性，有重墜感。17例睪丸畸胎瘤患者的共同聲像圖表現(xiàn)為患側陰囊內不能探及正常睪丸，可見大小不等的腫物，其內回聲強弱不均，表現(xiàn)為睪丸內囊性、實性混雜回聲或者雜亂的回聲團塊，部分呈不規(guī)則的液性暗區(qū)、強回聲亮斑，后方伴隨聲影。15例于腫物周邊可見到部分正常的睪丸組織，回聲均勻。彩色多普勒顯示多數(shù)團塊內有少量的點條樣的血流信號，2例兒童睪丸畸胎瘤內部血流豐富，而正常的睪丸組織內沒有異常血流信號，其內未見縱隔圖像消失或扭曲。

所有病例超聲檢查后經(jīng)手術病理證實未成熟型畸胎瘤4例、成熟型畸胎瘤11例、惡性畸胎瘤2例，具體超聲影像特征如下：（1）4例未成熟型畸胎瘤，占比23.5%，大小為1.6 cm×0.8 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.7 cm×1.8 cm，病側睪丸內可見蜂窩狀的無回聲區(qū)域或點狀強回聲，均為囊實性回聲，腫物界限欠清晰，邊緣可見少許薄層正常的睪丸組織，彩色多普勒檢查，瘤體周邊和實性部分內部可見條狀的血流信號（見圖1A）。

（2）11例成熟型畸胎瘤，占比64.7%，大小為1.4 cm×

1.3 cm×1.3 cm～6.0 cm×3.9 cm×3.8 cm，其中8例為囊實性回聲;3例為實性不均質回聲。睪丸畸胎瘤病灶界限清晰，腫物周圍可見部分正常的睪丸組織。彩色多普勒檢查，4例腫物內部有條狀血流信號，4例為少許點狀血流信號，3例未檢出血流信號（見圖1B）。（3）2例睪丸畸胎瘤惡變，占比11.8%，大小為2.8 cm×1.9 cm×2.9 cm～3.8 cm×2.7 cm×3.1 cm，為混合性回聲團塊，內有小的囊腔，可見較多不規(guī)則液性區(qū)，腫物形態(tài)不規(guī)整，團塊邊界不夠清晰，周邊無正常的睪丸組織，陰囊內幾乎完全被腫物完全占據(jù)。彩色多普勒可見團塊內血流信號較成熟畸胎瘤多，可見粗大的條狀血流信號（見圖1C）。

3 討論

睪丸腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中成分最復雜，且組織學最多樣，同時又是腫瘤成分與治療關系最為密切的腫瘤。兒童睪丸畸胎瘤分化不好或惡性成分占比低，多呈良性，手術預后好，這區(qū)別于成人睪丸畸胎瘤術后時常復發(fā)的情況[2]。但由于病例少，僅有少量報告對其進行報道和研究分析。根據(jù)睪丸畸胎瘤的分化程度及內部結構不同可將其分為未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤和惡性畸胎瘤。前人研究表明兒童睪丸畸胎瘤發(fā)病存在兩個高峰期，分別位于2歲前和9歲后[3]。

臨床上輔助診斷兒童睪丸病變的首選方法是彩色多普勒超聲檢查，有較高的檢出率。超聲檢查對于判斷兒童睪丸畸胎瘤的部位、大小、性質和陰囊占比，乃至選擇最適治療方式等都具有非常重要的診斷價值。在診斷兒童睪丸病變的檢查方法中，超聲檢查具有其他影像學檢查無法比擬的優(yōu)點，例如其安全性、敏感性、經(jīng)濟性、無創(chuàng)性和重復性強等。

超聲檢查不僅能通過觀測睪丸內部的回聲改變來檢測病變，還能使用彩色多普勒血流顯像觀察病灶內外部血流信號的變化情況。通常而言，正常的睪丸彩色超聲可見橢球形的睪丸，睪丸包膜光滑，超聲信號為分布均勻的中等回聲。而不同睪丸惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)各不相同。本項研究表明，彩色多普勒超聲檢查和核磁共振對兒童睪丸畸胎瘤的良惡性質檢出情況基本一致，說明彩色多普勒超聲檢查對惡性兒童睪丸畸胎瘤的檢出情況均較好。具體而言，針對兒童睪丸畸胎瘤的超聲表現(xiàn)筆者結合病例的超聲影像和手術病理結果進行分析，進行以下總結：

（1）兒童睪丸畸胎瘤患側睪丸進行性增大，伴有一定程度的墜脹不適感。（2）未成熟型的兒童睪丸畸胎瘤，瘤體實性成分多，常表現(xiàn)為實性為主的囊實性團塊，或為實性團塊伴有小囊腔，團塊內可見鈣化、出血或部分壞死等現(xiàn)象。腫物內多存在未分化成熟的原始腺體、神經(jīng)、上皮[4]。因此超聲檢查的結果通常表現(xiàn)為以實性為主的囊實性回聲，也有實性不均質回聲伴有小囊腔的情況，病灶內可見強回聲的鈣化亮斑，后方伴有聲影。未成熟型的兒童畸胎瘤瘤體內血供豐富，可探及豐富的粗條狀的血流信號[5]，于本文病例相符。（3）成熟型的兒童睪丸畸胎瘤，常為囊實性腫物或囊性腫物，瘤體充滿皮脂或膠質樣的內含物，其內3個胚層來源的各種組織分化成熟，常出現(xiàn)骨骼、鈣化及內襯上皮囊腫，其聲像圖表現(xiàn)為強回聲伴后方聲影和囊實性混雜回聲，但腫物界限清楚，超聲對診斷該類睪丸腫瘤的敏感度可達到90%以上[6]。成熟型畸胎瘤內因實性成分少而缺乏血供，常未見血流信號，或少短條狀、點狀血流信號。（4）惡性的兒童睪丸畸胎瘤，病理特點是主質由分化差的細胞構成、生長快、呈惡性生長，多為分化不良的神經(jīng)外胚成分。惡性兒童睪丸畸胎瘤早期的病理表現(xiàn)和囊性畸胎瘤類似，惡變組織成分小，超聲表現(xiàn)為囊內低回聲。但是隨著惡性組織成分占比增加，占據(jù)整個畸胎瘤的囊腔，甚至向囊腔外繼續(xù)生長，超聲表現(xiàn)為實性不均質低回聲，邊界不清晰，團塊內血流豐富[7]。本文收集的2例惡性的兒童睪丸畸胎瘤表現(xiàn)為實性回聲，腫物體積大，團塊內有長條狀的血流信號。

從上文總結中可以得出，兒童睪丸畸胎瘤因瘤體內組織成分改變而具有特異性的超聲表現(xiàn)，同為良性的未成熟和成熟型兒童睪丸畸胎瘤的超聲聲像圖差異不大，但這不影響其后續(xù)治療手段的選擇;而良性與惡性兒童睪丸畸胎瘤之間存在較大差異，瘤體內部和周圍組織中的血流信號也提供了非常有價值的信息，如惡性睪丸畸胎瘤內部及周圍組織中常有豐富的血流信號，而良性腫瘤內部血流信號較少或沒有血流信號，且彩色多普勒還可以通過區(qū)分腫瘤的彌漫性或內生性來初步鑒別睪丸畸胎瘤的良惡性。

在兒科臨床診斷時，對于陰囊腫大、進行性加重或可捫及包塊就診的病患，應當提高警惕，陰囊腫物透光性試驗呈現(xiàn)陽性的患兒要防備其為兒童睪丸畸胎瘤的可能，進一步采取AFP檢查及超聲診斷等項目來排查。這樣就可以減少兒童睪丸畸胎瘤的誤診，早診斷早治療，提高治愈率。

雖然兒童睪丸畸胎瘤是睪丸生殖性腫瘤中唯一一種相對良性的腫瘤，但若不及時進行治療，隨著患者年齡增長，轉化為惡性腫瘤的可能性加大[8]。外科手術是治療兒童睪丸畸胎瘤的首選治療方法[9]。對患兒可通過術前AFP水平正常，B超或CT掃描等檢查提示有無正常的睪丸實質存在、腫物邊界清晰及血流信號有無異常，結合術中進行快速冰凍病理切片檢查的結果等來排除瘤體惡變的可能，考慮采用保留睪丸手術。由于睪丸腫物會擠壓周邊可能存在的睪丸組織在白膜周圍，術前超聲診斷可能會低估睪丸內剩余的正常組織含量，所以B超不能完全作為決定是否保留睪丸的依據(jù)。對有保留價值的正常睪丸組織一定要采取術中冰凍切片的病理檢查來確定睪丸的取舍，這是睪丸腫瘤處理的金標準，為選擇接下來的手術方式提供了準確可靠的依據(jù)。在有正常睪丸組織存在的時候，應當盡可能保存睪丸的形態(tài)與功能[10]。目前未見兒童成熟型畸胎瘤復發(fā)的報道，且未成熟型畸胎瘤在兒童亦表現(xiàn)為良性，復發(fā)率較低，對于完全切除未成熟型畸胎瘤的患兒只需觀察隨訪。而若是術前檢查提示兒童睪丸畸胎瘤存在惡變的可能性，則進行術中病理冰凍切片取樣時應阻斷精索血管，避免惡性的腫瘤組織在這一過程中擴散。惡性及術中病理檢查難以定性的兒童睪丸畸胎瘤，現(xiàn)仍建議采用根治性切除睪丸治療[11]?？偠灾瑑和G丸瘤應視病理不同、采用針對性的治療方法，積極配合醫(yī)生，且合理、有效的護理也是患兒治愈的重要保證，對患兒今后生理、心理恢復健康起到了重要作用[12]。本研究中的兩例惡性兒童睪丸畸胎瘤均以此為依據(jù)進行睪丸切除術。

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