陳君玉　關(guān)素琴　黃惠清　蔡麗霞

【摘要】 目的：探索臨床護理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：將60例高齡行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。對照組患者采用常規(guī)護理措施，觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用快速康復(fù)外科理念和護理臨床路徑相結(jié)合指導(dǎo)康復(fù)的護理措施。測量兩組患者術(shù)后首次進食時間、首次下床時間、術(shù)后第1天輸液量、術(shù)后中重度疼痛、住院時間和對住院護理措施的滿意度。結(jié)果：觀察組的首次進食時間、首次下床時間均早于對照組（t=19.719、37.471，P=0.000、0.000）;觀察組術(shù)后第1天輸液量少于對照組（t=7.966，P=0.000）;觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率低于對照組（字2=4.812，P=0.028）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.002，P=0.317）;觀察組的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.856，P=0.000）;觀察組滿意度優(yōu)于對照組（Z=2.503，P=0.012）。結(jié)論：臨床護理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念增加高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的舒適度，減少患者的住院時間，提高患者的滿意度，值得在骨科領(lǐng)域應(yīng)用和推行。

【關(guān)鍵詞】 護理臨床路徑; 快速康復(fù)外科理念; 高齡; 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 護理效果評價

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.067 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）07-0-04

隨著社會逐漸發(fā)展，75歲以上高齡老年人逐漸增多，75歲以上老人骨關(guān)節(jié)炎患病率高達80%[1]。臨床上有較多高齡患者選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以矯正畸形、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[2]。快速康復(fù)外科理念是指術(shù)后實施一系列積極有效的康復(fù)措施，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時間[3]。臨床路徑是一種科學(xué)的護理管理模式[4]，臨床護理路徑是近幾年新興的護理干預(yù)方案，它是指對于某些特定疾病的患者自入院就給予其專科性的全方位照護。包括基礎(chǔ)護理、圍手術(shù)期護理、康復(fù)鍛煉和健康教育等[5]。目前，高齡患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療手術(shù)已較成熟，而術(shù)后的一系列康復(fù)問題對護理提出了更嚴(yán)格的要求，因此更加需要護理方面有更精湛的技術(shù)或流程。目前，對快速康復(fù)外科理念的研究較多，而針對高齡患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)實施臨床護理路徑的研究較少。筆者對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者實施快速康復(fù)外科理念和護理臨床路徑，觀察其對高齡患者首次進食時間、首次下床時間、患者輸液量、患者住院時間、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意度等臨床效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的60例高齡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;（2）年齡≥75歲;（3）體重指數(shù)為18～25 kg/m2;（4）無心肝腎嚴(yán)重并發(fā)癥;（5）患者自愿參加此調(diào)查;（6）餐后血糖≤11.1 mmol/L;（7）頭腦意識清醒;（8）均為同一醫(yī)療組的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重貧血者;（2）素食者;（3）嚴(yán)重聽力下降、老年癡呆者。將單雙號數(shù)字寫好放在信封中，患者入院后予以及時評估，符合條件者予以簽訂知情同意書，隨機給患者發(fā)放一個信封，信封里的數(shù)字為1～60以內(nèi)的隨機數(shù)字，單號者為觀察組，雙號者為對照組。符合條件的60例高齡患者根據(jù)上述分組方法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組中，男11例，女19例;年齡75～83歲，平均（77.10±1.97）歲。觀察組中，男13例，女17例，年齡75～80歲，平均（77.23±1.74）歲。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，均取得患者和家屬的知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理措施 對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)護理模式?；颊呷朐汉笥枰匀朐盒?，術(shù)前禁食12 h及以上，禁飲4 h及以上，術(shù)中無特殊措施，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后第1日開始主動或被動活動，術(shù)后2～3 d下床活動。

1.2.2 觀察組護理措施 觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用快速康復(fù)外科理念和護理臨床路徑相結(jié)合指導(dǎo)康復(fù)的護理措施。具體程序為：（1）科室組建快速康復(fù)醫(yī)療護理小組，護理小組有3名醫(yī)生和4名護士組成。（2）由護理小組對觀察組高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者從入院日開始至出院日結(jié)束期間，實施快速康復(fù)外科理念和護理臨床路徑相結(jié)合的護理措施，具體各時間段的臨床護理路徑措施和外科快速康復(fù)理念的護理措施做法見表1。（3）護理小組實施護理措施時明確各自職責(zé)，嚴(yán)格按臨床護理路徑流程執(zhí)行。

1.2.3 調(diào)查工具 （1）自制臨床護理效果評價問卷。問卷包括人口學(xué)資料、患者的術(shù)前進食時間、術(shù)后首次進食時間、首次下床時間、患者術(shù)后第1天輸液量情況、術(shù)后患者有無反生尿潴留、肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，患者的住院時間等條目。（2）患者對手術(shù)治療護理的滿意度問卷。包括：主管醫(yī)生對其是否態(tài)度友善;主管護士對其是否態(tài)度友善;健康教育內(nèi)容是否通俗易懂;護士是否用其聽得懂的語言進行溝通;健康教育時醫(yī)生護士態(tài)度是否認(rèn)真負(fù)責(zé);陪檢人員有無全程陪同檢查;當(dāng)班醫(yī)師有無及時處理患者不適;當(dāng)班護士有無及時處理患者不適;患者對手術(shù)治療是否滿意;患者對護理是否滿意等共10個條目。每個條目選項為非常滿意、滿意、不滿意三項?；颊邔柧韮?nèi)容條目知曉并能按實際回答，結(jié)果評定方法：對8個以上條目非常滿意且其余條目皆為滿意的判定為對本次住院護理措施非常滿意，7個及以下條目為非常滿意且其余條目皆為滿意的判定為滿意，有一項選擇不滿意即判定為不滿意。（3）患者術(shù)后中重度疼痛情況調(diào)查。中重度疼痛發(fā)生用笑臉尺子來指導(dǎo)患者完成，以0～10分表示，0分為無痛，10分為疼痛最強烈。大于7分為中重度疼痛。

1.2.4 調(diào)查方法 自制臨床護理效果評價中的部分條目由科室快速康復(fù)護理小組成員對患者解讀并詳細(xì)詢問后填寫;第1天輸液量在查閱護理記錄后填寫;術(shù)后并發(fā)癥評定由主管醫(yī)生評定后填寫;術(shù)后中重度疼痛發(fā)生由護理小組成員用笑臉尺子指導(dǎo)患者完成測量并評定填寫。患者對手術(shù)治療護理的滿意度問卷由患者（識字者）自行填寫，或患者（不識字者）家屬用本地話閱讀后經(jīng)患者選擇，由患者家屬代填寫，問卷現(xiàn)場收回，共發(fā)放60張問卷，全部收回，有效率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次進食時間、首次下床時間、術(shù)后第1天輸液量及住院時間比較

觀察組的首次進食時間、首次下床時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后第1天輸液量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后中重度疼痛和并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組對住院護理措施的滿意度比較

觀察組對住院護理措施的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 臨床護理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念可縮短首次進食時間，減少中重度疼痛程度，增加患者的舒適度

本研究結(jié)果顯示，觀察組的首次進食時間短于對照組（P<0.05）。傳統(tǒng)的理念在術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h，有時患者禁食、禁飲的時間更長。而骨科的患者一般胃腸道功能是正常的，禁食時間長對患者來言，是非常不舒適的體驗，饑餓感增加，使患者在饑餓和焦急等待手術(shù)雙重壓力下更感焦慮?？焖倏祻?fù)理念讓患者可以在術(shù)前6 h進食固體食物，術(shù)前2 h進流質(zhì)液體，對患者而言，沒有很明顯的饑餓感，是可以承受的范圍，讓患者在比較平常的環(huán)境下接受手術(shù)。術(shù)后患者回病房后即予以取舒適臥位，墊枕。完全清醒后無惡心等不適即予以喝水，讓口腔濕潤，有助于口腔及咽喉部痰液的咳出。早進食，降低患者口渴、饑餓、煩躁等不適感覺，也可以減少高分解代謝，同時降低腸道的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者的胰島素抵抗，提高患者舒適度[6-7]。此外，觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。傷口中重度疼痛往往是患者不愿意在術(shù)后盡早下床活動康復(fù)的最主要原因[8-9]。觀察組在術(shù)前、術(shù)后注重患者的疼痛控制，鎮(zhèn)痛的臨床效果高于對照組，能夠使患者的生活舒適度有效提高，使患者的痛苦減少，提前患者下床活動時間，促進胃腸蠕動和正常消化，提高臨床治療效果。

3.2 臨床護理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念有利于患者早期下地活動，提高患者康復(fù)效果

結(jié)果顯示，觀察組的首次下床活動時間早于對照組（P<0.05）。多模式及超前鎮(zhèn)痛，讓患者在無痛狀態(tài)下平穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)期，增加患者對手術(shù)的期望值，對患者后期的康復(fù)起到促進的作用。早期下地行走，可以促進患者全身的血液循環(huán)，減少發(fā)生患者的手術(shù)并發(fā)癥，加快患者的康復(fù)進程，從而減少患者住院時間。

3.3 臨床護理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念可減少患者輸液量、縮短住院時間、減輕護士工作量，增加患者滿意度

研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)后第1天輸液量少于對照組（P<0.05）。傳統(tǒng)禁食禁飲理念，患者禁食禁水時間長，為保證機體正常的液體量，勢必通過補液來補充患者的液體，加重護士的工作量。而高齡患者行全膝關(guān)節(jié)置換，補液增加，會加重心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[10]。而快速康復(fù)理念讓患者術(shù)前可以進食，飲水，術(shù)后早期進食，進水，對液體的需求可以滿足機體的需要，不需要通過較多的補液讓患者心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)增加，并發(fā)癥少發(fā)生，增加患者的安全系數(shù)。而患者輸液少，下床活動不受影響，滿意度明顯增加，同時對于護士來說，可以減輕護士的工作量。本研究結(jié)果表明，觀察組的住院時間短于對照組（P<0.05），觀察組對住院護理措施的滿意度優(yōu)于對照組（P<0.05），與劉小龍等[11]的研究結(jié)果一致?？s短患者的住院時間，不僅可以減少患者住院費用，而且患者及其家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和陪護負(fù)擔(dān)也可以減輕，當(dāng)然也減輕護士的工作量。護士工作量減少，就有更多的時間用于患者溝通和健康宣教，便于護士能夠指導(dǎo)患者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采用有利于病情康復(fù)的各種護理措施，從而使患者能夠?qū)嵤└嘤欣o理措施，從而提高患者的舒適度，減輕患者疼痛度，住院時間縮短，醫(yī)療費用降低，總體滿意度增加。

綜上所述，臨床護理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，可以增加高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者舒適度，使高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者盡可能早下床活動，減少中重度疼痛發(fā)生率，縮短住院時間，并能提高高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的滿意度。臨床護理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念是為了更好地幫助患者早日康復(fù)應(yīng)運而生的。護理臨床路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念來指導(dǎo)護理措施實踐是以患者為中心，把診療護理常規(guī)合理化，使病程的進展按流程進行，提供最佳的治療護理方案，使醫(yī)患雙方的成本降低，診療護理效果提高，促進術(shù)后康復(fù)[12]，對提高高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者治療效果和就醫(yī)滿意度方面是值得肯定的。但是本研究只是對高齡行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的首次進食時間、首次下床時間、術(shù)后第1天輸液量、住院時間等進行分析，并未對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等效果進行深入評價研究。另外，本研究的樣本量偏少。樣本代表性也可能不足，這些設(shè)計的不足將在今后的研究中予以避免并解決。

參考文獻

[1]姚志成，彭力平，林松青，等.中藥外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的最新研究進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（6）：70-72.

[2]鄒明霞.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的康復(fù)護理[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，52（20）：153-154.

[3]李青梅，鄭光峰.快速康復(fù)外科理念在膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)藥雜志，2015，32（11）：1044-1045.

[4]趙靜，謝曉華.臨床護理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在三叉神經(jīng)痛患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護士，2017（12）：49-50.

[5]危娟，林鳳英，鄭麗嬌.實施臨床護理路徑對膝關(guān)節(jié)置換病人功能康復(fù)的影響[J].護理研究，2016，30（12）：4301-4303.

[6]陳小勇，趙建寧，王與榮，等.全膝關(guān)節(jié)置換后快速康復(fù)外科治療45例[J].中國矯形外科雜志，2012，16（17） ：3065-3068.

[7]張海嬌.快速康復(fù)外科在全膝關(guān)置換術(shù)患者圍術(shù)期護理的應(yīng)用研究[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2013：32-33.

[8] Browning L，Denehy L，Scholes R L.The quantity of early upright mobilization performed following upper abdominal surgery is low：an observational study[J].August J Physiuther，2007，53（1）：47-52.

[9]崔映琴，趙華，李振蘇.快速康復(fù)外科理念在胃癌手術(shù)病人圍術(shù)期護理的應(yīng)用[J].護理研究，2018，32（14）：2261-2263.

[10]楊麗，周軍.快速康復(fù)外科理念在胃癌圍術(shù)期護理中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2014，20（8）：23-25.

[11]劉小龍，徐向杰.臨床護理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在胃癌患者圍手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥，2017，10（3）：120-122.

[12]周莉，陶玉瓊.高齡骨性關(guān)節(jié)炎人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（17）：65-66.