徐發(fā)春　徐少光

【摘要】 目的：分析在輸尿管結(jié)石患者中分別采用輸尿管鏡下鈥激光碎石及常規(guī)開(kāi)放式手術(shù)治療效果的差異。方法：選取2016年4月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的120例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。根據(jù)其治療方式不分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組患者實(shí)施輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，對(duì)照組接受常規(guī)開(kāi)放式手術(shù)，分析兩組手術(shù)情況及術(shù)后情況。結(jié)果：觀察組中患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床上在治療輸尿管結(jié)石患者時(shí)，采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)及開(kāi)放式手術(shù)的結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率相似，但是輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，具有更大的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石; 鈥激光碎石術(shù); 輸尿管鏡; 開(kāi)放手術(shù); 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.071 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）07-0-02

臨床上泌尿外科常見(jiàn)的病癥之一為輸尿管結(jié)石，是由于患者尿液排量少，從而使尿液中溶解能力較弱的草酸鈣及碳酸鈣等形成細(xì)小結(jié)石和結(jié)晶，最后在人體內(nèi)形成腎結(jié)石。輸尿管結(jié)石常在輸尿管產(chǎn)生局部結(jié)石嵌頓，由此對(duì)輸尿管黏膜產(chǎn)生反復(fù)影響，導(dǎo)致息肉產(chǎn)生和肉芽組織等炎性增生反應(yīng)，最后覆蓋包裹結(jié)石[1]。臨床癥狀多為腰部絞痛及血尿等表現(xiàn)，若不能及時(shí)就診，則會(huì)增加發(fā)生輸尿管梗阻、腎積水等并發(fā)病概率。臨床治療輸尿管結(jié)石多采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，近年來(lái)，臨床開(kāi)始擴(kuò)大輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的使用范圍[2]。此次探究針對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石老齡患者的臨床病史展開(kāi)回顧分析，旨在比較開(kāi)放手術(shù)和輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療老齡輸尿管結(jié)石患者的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的120例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用X線片檢查確診患者存在有輸尿管結(jié)石;（2）使用尿路平片與靜脈腎盂造影聯(lián)合檢測(cè)確診無(wú)輸尿管畸形情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于妊娠期孕婦患者;（2）存在嚴(yán)重的肝腎功能疾病或者嚴(yán)重的心腦血管疾病患者;（3）使用尿路平片檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小>20 mm;腎積水嚴(yán)重且已喪失功能;（4）有尿膿毒癥。根據(jù)其治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組患者中，男28例，女32例，年齡33～65歲，平均（49.12±6.58）歲;其中19例患者為單側(cè)結(jié)石患者，41例患者為雙側(cè)結(jié)石。對(duì)照組中，男25例，女35例，年齡35～60歲，平均（46.33±3.98）歲;18例患者為單側(cè)結(jié)石，42例患者為雙側(cè)結(jié)石。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，具體操作為：行硬膜外麻醉后，在患者的腰部或腹部開(kāi)一切口，找到輸尿管后切開(kāi)管壁行取石術(shù)，取石完畢后放進(jìn)雙J管，之后關(guān)閉管壁切口，置入后腹腔引流，縫合切口后手術(shù)結(jié)束;術(shù)后1個(gè)月后去除雙J管，進(jìn)行B超復(fù)查[3]。

觀察組患者接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，具體操作為：找到患者截石位，行硬膜外麻醉，灌注生理鹽水后，使用現(xiàn)有的鈥激光碎石設(shè)備，跟隨斑馬導(dǎo)絲的指引經(jīng)過(guò)尿道放置進(jìn)wolf輸尿管硬鏡，確定輸尿管開(kāi)口之后，先通鏡插進(jìn)一根F3輸尿管導(dǎo)管，60 ml針管加壓注水，使輸尿管口快速擴(kuò)開(kāi)，再沿軸線旋轉(zhuǎn)90°～180°后放進(jìn)鏡體[4];鏡體置于輸尿管口后，稍加調(diào)整中立位鏡體，減慢沖洗速度，從而使術(shù)野變清;成功入鏡后行探查，令其到達(dá)結(jié)石下周邊后，放進(jìn)鈥激光纖維以擊碎結(jié)石，將脈沖頻率控制在8～10 Hz，輸出能量為0.6～0.8 J，術(shù)中需進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整;當(dāng)發(fā)現(xiàn)有肉芽或息肉覆蓋包裹結(jié)石后，需采用鈥激光汽化并切割，充分暴露結(jié)石下邊緣后再進(jìn)行粉碎;術(shù)中不需進(jìn)行取石，可令其自行排出體外;若有難粉碎的結(jié)石，則可利用取石鉗通過(guò)輸尿管鏡人工取出;確保完全粉碎結(jié)石后放置F5雙J管，將雙J管在體內(nèi)留存1～3個(gè)月，術(shù)后排除結(jié)石粉完全即可去除雙J管[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并對(duì)兩組患者的術(shù)中排血量、平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、排出結(jié)石效果與復(fù)發(fā)情況等進(jìn)行比較[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者的結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

臨床較多見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)病癥之一即為輸尿管結(jié)石，通常輸尿管結(jié)石會(huì)在腎結(jié)石后或同時(shí)形成，大多是由于碎石不完全[7]。在進(jìn)行取石術(shù)時(shí)，多數(shù)患者會(huì)采取體外沖擊波碎石的方式，但體內(nèi)不僅有大結(jié)石，還有許多小結(jié)石，因此進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)以全部取出結(jié)石會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，使出血過(guò)多，部分患者可發(fā)生切口感染;又由于不能明確結(jié)石部位及不完全取石，導(dǎo)致取石成功率降低，而利用輸尿管軟鏡可以明確結(jié)石部位，以便進(jìn)行完全碎石及取石。腎絞痛多由輸尿管結(jié)石導(dǎo)致，使患者飽受痛苦的折磨，緩解腎絞痛的前提是接觸輸尿管梗阻，初期解除更能緩解腎積水，保護(hù)腎臟功能。結(jié)石大小不能對(duì)提高治愈率、自主排除結(jié)石、降低并發(fā)癥發(fā)生率產(chǎn)生絕對(duì)影響，只使用藥物治療會(huì)使排石緩慢或長(zhǎng)期不能排出[8]，從而使患者在排石階段更加痛苦，增加輸尿管梗阻時(shí)長(zhǎng)，提高上尿路感染率，損傷腎功能，由此，只要確定患者不存在ESWL禁忌證，就要在確定輸尿管結(jié)石位置后立即進(jìn)行排石術(shù)[9]。在發(fā)生輸尿管腎絞痛時(shí)，結(jié)石會(huì)發(fā)生移行，結(jié)石和周邊黏膜未產(chǎn)生粘連、瘢痕組織及炎性肉芽腫，其和管壁間仍存在一定尿液和空間，極大提高了碎石成功率。而當(dāng)結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間停留在一相對(duì)狹窄位置發(fā)生粘連和息肉后，再進(jìn)行治療則會(huì)丟失ESWL最佳治療時(shí)期。

臨床多見(jiàn)輸尿管結(jié)石，病發(fā)率為20∶1，誘因多種。大多因?yàn)榛颊吣蛞号帕可伲瑥亩钅蛞褐腥芙饽芰^弱的草酸鈣及碳酸鈣等形成細(xì)小結(jié)石和結(jié)晶，最后在人體內(nèi)形成腎結(jié)石，臨床癥狀多為血尿及腰部絞痛等表現(xiàn)，病情較輕或個(gè)人因素的患者，大多選擇體外碎石等方法，經(jīng)尿道排出，而結(jié)石在排出過(guò)程中，會(huì)暫時(shí)在輸尿管狹窄處受阻引發(fā)輸尿管結(jié)石，多見(jiàn)于輸尿管上段[10]。因此臨床多利用手術(shù)進(jìn)行治療，而對(duì)患有輸尿管上段結(jié)石的患者治療時(shí)，采取經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)及體外沖擊波取石術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式療效不顯著。因此本次研究選取輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者。有研究指出，治療前需對(duì)患者執(zhí)行嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理，術(shù)前，要全面評(píng)價(jià)患者的手術(shù)危險(xiǎn)程度，而對(duì)有并發(fā)癥的患者來(lái)說(shuō)，要實(shí)施更全面的檢測(cè)，有效控制血糖、血壓后才可對(duì)患有糖尿病及高血壓的患者實(shí)施手術(shù);在對(duì)心肺功能弱的患者實(shí)施手術(shù)前要找麻醉科一同會(huì)診，明確麻醉、手術(shù)的耐受性后方可實(shí)施手術(shù)[11]。術(shù)中要盡快完成手術(shù)并嚴(yán)格控制手術(shù)排血量，MPCNL的手術(shù)并發(fā)疾病多為出血，而患者不能接受大量出血，一旦爆發(fā)大出血，后果將難以想象。由此，手術(shù)操作必須要小心細(xì)致，導(dǎo)管不要過(guò)粗，以免發(fā)生導(dǎo)管劃傷尿道等出血。此外，手術(shù)過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者生命個(gè)征不穩(wěn)定，則要立刻停止手術(shù)操作。而能否順利放進(jìn)輸尿管軟鏡是手術(shù)難點(diǎn)，不成功會(huì)導(dǎo)致非必要的并發(fā)疾病，有報(bào)道表明，手術(shù)難點(diǎn)多為輸尿管狹窄、輸尿管出血、輸尿管扭曲成角，故為不再發(fā)生此狀況，需在術(shù)前實(shí)施全面檢測(cè)以避免進(jìn)鏡失敗，其研究顯示觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于參照組，但術(shù)后排石時(shí)間短于參照組（P<0.05），結(jié)石直徑<1 cm的觀察組排凈率超出參照組，結(jié)石直徑≥1 cm的觀察組排凈率低于參照組（P<0.05）[12]。

本次研究中，行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)下的觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），原因在于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，從而為術(shù)后患者病情的康復(fù)提供了有效保障。同時(shí)觀察組患者的結(jié)石清除率以及復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，充分證明了輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的治療效果。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的創(chuàng)傷輕、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)使其成為臨床治療該病時(shí)可選擇的最佳方案。接受開(kāi)放手術(shù)的患者均不能接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，故在今后治療此類(lèi)患者時(shí)，要提高術(shù)者的手術(shù)技術(shù)及術(shù)前確定結(jié)石位置的正確性，進(jìn)而降低并發(fā)疾病發(fā)生概率，增高手術(shù)取石成功率。

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