蔡 俊，韓 丹，聶 力，李 曼（.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 0008；.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科，江蘇 南京 0008）

在人口老齡化的背景下，隨著生活節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)老年糖尿病發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，60歲以上老年人糖尿病患病率在20%以上[1]。心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）作為糖尿病患者主要并發(fā)癥也是糖尿病患者死亡的主要原因，給患者和社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。通過(guò)控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素，可以預(yù)防或延緩心血管疾病進(jìn)展。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦糖尿病患者進(jìn)行降糖、降壓、調(diào)血脂及抗血小板治療預(yù)防心血管疾病的發(fā)生[1-2]。有學(xué)者明確提出降低2 型糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括降糖、降壓、調(diào)血脂和抗血小板藥物[3]。本研究通過(guò)分析降低心血管風(fēng)險(xiǎn)藥物在我院老年糖尿病住院患者中的使用情況，旨為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

收集2016 年7 月1 日 - 2017 年6 月30 日在我院老年科住院的360例糖尿病患者（年齡≥60歲，一年內(nèi)多次入院的患者以其住院時(shí)間最長(zhǎng)一次計(jì)算）的用藥醫(yī)囑。臨床藥師收集記錄患者的相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、入院時(shí)間、出院時(shí)間以及住院期間使用藥品的名稱、用法用量、用藥起止時(shí)間等，若住院期間降糖、降壓、調(diào)血脂和抗血小板藥物的治療方案與出院治療方案不一致，以出院治療方案為準(zhǔn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel軟件對(duì)所有信息進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在360例患者中，男性270例（75.00%），女性90例（25.00%）；平均年齡（81.8±8.8）歲，其中60 ～ 69歲50例（13.89%），70 ～ 79歲85例（23.61%），80 ～ 89歲168例（46.67%），90 ～ 99歲57例（15.83%）。

2.2 降糖藥物使用情況分析

360 例患者均進(jìn)行降糖治療，其中64.17%老年患者僅進(jìn)行單藥治療， 28.89%患者聯(lián)合兩種藥物治療，僅有5.83%和1.11%患者聯(lián)合三種、四種藥物治療。最常使用的降糖治療方案為胰島素單藥治療（30.28%）、α-葡萄糖苷酶抑制劑單藥治療（19.17%）以及α-葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)合治療（11.39%）。在藥物使用統(tǒng)計(jì)中，使用胰島素和α-葡萄糖苷酶抑制劑的患者較多，分別有187 例和162 例；使用雙胍類和磺脲類藥物的患者分別為64 例和61 例；使用二肽基肽酶4抑制劑的患者44例。詳見(jiàn)表1。

2.3 降壓藥物使用情況分析

在360 例患者中有255 例（70.83%）患者進(jìn)行降壓治療，其中43.14%患者使用單藥治療，分別有36.86%和14.51%患者聯(lián)合兩種、三種藥物治療，僅5.49%患者使用四種藥物治療。最常使用的降壓治療方案為β-受體阻滯劑單藥治療（16.08%）、CCB 單藥治療（15.69%）、CCB 與ARB 聯(lián)合治療（15.29%）、CCB 與β-受體阻滯劑聯(lián)合治療（12.16%）、ARB 單藥治療（10.59%）以及CCB 與β-受體阻滯劑和ARB 的聯(lián)合治療（9.02%）。在藥物使用統(tǒng)計(jì)中，使用CCB的患者最多（158例）；使用ARB和β-受體阻滯劑的患者較多，分別為138例和133例；使用氫氯噻嗪和ACEI的患者較少，僅有31例和5例。詳見(jiàn)表2。

表1 降糖治療方案統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistics of hypoglycemic treatment regimen

2.4 調(diào)血脂藥物使用情況分析

在360 例患者中有247 例（68.61%）患者使用他汀類藥物，無(wú)患者使用非諾貝特等其他調(diào)血脂藥物。其中大部分患者使用阿托伐他汀（201 例，81.38%），10.53%患者使用瑞舒伐他汀，6.88%患者使用辛伐他汀，僅1.21%患者使用氟伐他汀。

2.5 抗血小板藥物使用情況分析

360例糖尿病患者中有191例（53.06%）患者使用抗血小板藥物。其中114 例（31.67%）患者使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，98 例（27.22%）患者使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，21例（5.83%）患者同時(shí)使用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。

2.6 降低心血管風(fēng)險(xiǎn)藥物聯(lián)合使用情況分析

對(duì)糖尿病患者進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素的綜合控制管理至關(guān)重要。在360例患者中，有36.11%的患者同時(shí)進(jìn)行了降糖、降壓、調(diào)血脂及抗血小板治療，這部分患者占比最高。另外，18.89%的患者進(jìn)行了降糖、降壓及調(diào)血脂，但未進(jìn)行抗血小板治療。而11.94%的患者僅進(jìn)行降糖治療，未進(jìn)行降壓、調(diào)血脂或抗血小板治療。詳見(jiàn)表3。

表2 降壓治療方案統(tǒng)計(jì)Tab 2 Statistics of antihypertensive treatment regimen

表3 降低心血管風(fēng)險(xiǎn)藥物聯(lián)合治療方案統(tǒng)計(jì)Tab 3 Statistics of medication treatment regimen for reducing the risk of cardiovascular diseases

3 討論

3.1 老年糖尿病住院患者降糖藥物使用情況分析

本研究發(fā)現(xiàn)在老年糖尿病住院患者中，使用單藥進(jìn)行血糖控制的比例高達(dá)64.17%，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[4]，這可能與糖尿病治療策略以及老年患者血糖控制目標(biāo)相對(duì)寬松相關(guān)。根據(jù)指南要求，制定降糖方案時(shí)首先選擇單藥治療，效果不佳時(shí)再選擇聯(lián)合治療；而且老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，血糖控制目標(biāo)較為寬松，HbA1c控制目標(biāo)為7.0% ～ 8.5%[5]。大部分老年糖尿病患者在使用單藥治療后即可達(dá)到控制目標(biāo)，因此單藥降糖治療比例較其他人群更高。另外本研究發(fā)現(xiàn)作為一線用藥的二甲雙胍在老年患者中使用較少，可能與其減輕體重、胃腸道反應(yīng)以及腎小球?yàn)V過(guò)率＜ 45 mL-1·min-1·1.73 m-2時(shí)禁用相關(guān)。而被列為高警示藥品的胰島素在老年患者中使用較多。老年患者使用胰島素發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大，而且胰島素種類繁多[1]，在品種轉(zhuǎn)換時(shí)容易出現(xiàn)劑量換算錯(cuò)誤[6]，另外，認(rèn)知功能下降，視力減退以及手部靈活性問(wèn)題均可能影響老年患者使用胰島素治療[5]。因此，在老年糖尿病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用胰島素，使用前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3.2 老年糖尿病住院患者降壓藥物使用情況分析

老年高血壓患者由于合并癥多、控制率低，往往需要合用多種降壓藥物，在本研究中聯(lián)合用藥比例達(dá)53.86%。聯(lián)合用藥不僅效果更好、不良反應(yīng)少，而且更有利于保護(hù)靶器官[7]。在本研究中，降壓藥物選擇主要集中在CCB和ARB類藥物。CCB類藥物，特別是長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB，降壓效果好，不良反應(yīng)少，而且不影響糖脂代謝；ARB 類藥物通過(guò)改善內(nèi)皮功能，能夠減少尿微量白蛋白，延緩腎臟損害，適用于糖尿病合并高血壓患者[1]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)52.16%患者使用β-受體阻滯劑，這可能與老年患者多合并心臟疾病或交感神經(jīng)激活相關(guān)[8]。但傳統(tǒng)的非選擇性β-受體阻滯劑能夠掩蓋低血糖狀態(tài)，延緩低血糖反應(yīng)后血糖恢復(fù)速度；降低胰島素的Ⅰ期分泌，影響骨骼肌對(duì)血糖的利用升高血糖[9]；加重胰島素抵抗，影響脂質(zhì)代謝，增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此老年糖尿病患者在選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇CCB和ARB類藥物，避免使用非選擇性β-受體阻滯劑。

3.3 老年糖尿病住院患者調(diào)血脂藥物及抗血小板藥物使用情況分析

他汀類藥物通過(guò)降低TC和LDL-C水平，能夠顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。目前國(guó)內(nèi)外指南[1-2]一致推薦應(yīng)用他汀類藥物降低糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，在本研究中68.61%的老年糖尿病住院患者使用他汀類藥物，在不同種類他汀類藥物中，阿托伐他汀使用比例最高，達(dá)81.45%。這可能與阿托伐他汀具有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及醫(yī)保政策相關(guān)，更為醫(yī)務(wù)人員熟悉[11]。抗血小板治療是預(yù)防心血管疾病的基礎(chǔ)，無(wú)論對(duì)心血管死亡一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防阿司匹林均有效，因此國(guó)內(nèi)外指南在預(yù)防心血管疾病時(shí)均推薦阿司匹林作為首選抗血小板藥物[1-3,5]。但本研究顯示僅有31.67%的患者使用阿司匹林。而在一項(xiàng)大型橫斷面研究中，中國(guó)2型糖尿病整體人群的阿司匹林使用率僅為18.78%[12]。這些結(jié)果表明，阿司匹林在老年糖尿病患者中使用率偏低，應(yīng)當(dāng)更加積極地對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高阿司匹林的使用率。

3.4 老年糖尿病住院患者聯(lián)合使用預(yù)防心血管疾病藥物的情況分析

國(guó)內(nèi)外指南[1-2]均建議對(duì)糖尿病患者采取降糖、降壓、調(diào)血脂及抗血小板治療，進(jìn)行綜合控制管理，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明36.11%的患者同時(shí)進(jìn)行了降糖、降壓、調(diào)血脂及抗血小板治療，這部分患者占比例最高。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素的綜合控制管理可以顯著減少心血管疾病及死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究表明，醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年糖尿病住院患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了全面評(píng)估，積極進(jìn)行了藥物治療，綜合控制管理率較高，但在部分藥物的選擇上存在一定的不合理。