李康健， 倪新強， 許雙虹， 鄭敏， 韓新民

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210029）

兒童注意缺陷多動障礙（簡稱兒童多動癥）是較常見的兒童行為障礙性疾病，以注意力不集中，自我控制能力差，活動過多，情緒不穩(wěn)，沖動任性，伴不同程度的學習困難，但智力正常為主要臨床特征。目前現(xiàn)代醫(yī)學對兒童多動癥的具體病因尚未完全明確，認為其與遺傳因素、圍生期情況、家庭教育、心理和社會因素有關(guān)[1]。西醫(yī)常用鹽酸哌甲酯治療本病，療效較好，但因不良反應較多，限制了其在臨床的應用。近年來，隨著對兒童多動癥中醫(yī)藥研究的不斷深入，大多數(shù)醫(yī)家認為該病的主要病機在于臟腑功能失常，陰陽平衡失調(diào)，病位主要責之于肝、心、脾、腎?；凇拜S輪”理論，筆者認為該病主要病機為氣機升降失常，即少陽甲木（少陽相火）失于條達，內(nèi)中相火不得潛降；病位在膽，與肝、心、脾、腎相關(guān)；治療可從潛降少陽甲木，恢復氣機升降入手。以下從軸輪理論探討少陽甲木在兒童多動癥中的作用。

1 少陽甲木與軸輪理論

軸輪理論出自《圓運動的古中醫(yī)學》[2]：“中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”，“軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外”，與黃元御提出的“一氣周流”理論相呼應。軸輪理論認為脾胃居于中，為軸；肝、膽、心、小腸、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦位居四維，為輪。脾胃位于中焦，宜脾升胃降；肝位左，宜升泄；心位于上，宜斂降；肺位于右，宜沉降；腎位于下，宜上承。此外，相表里之臟腑亦分升降，膽居于東方，位于右，主潛降；肝居于東方，位于左，主升泄；其余相表里臟腑亦如此。中軸斡旋與四維升降相輔相成，自成一圓運動，人身之氣則自相順接，此為人體氣機運行的正常狀態(tài)。如圖1[3]所示。

圖1 生理狀態(tài)下人體氣機運行軌跡Figure 1 Illustration of Qi movement at physical state in human body

在中醫(yī)學的天干中，甲、乙均屬木，有陰陽之分。《傷寒直格》[4]指出：“凡先言者為剛為陽，后言者為柔為陰”，結(jié)合五行、臟腑、經(jīng)絡之關(guān)系，則膽為少陽甲木，肝為厥陰乙木。以此類推，則心為少陰丁火，脾為太陰己土，腎為少陰癸水。木喜條達而惡抑郁，然由于“重臟輕腑”思想的影響，歷代醫(yī)家大多重視乙木宜升、宜疏泄的條達之性，對甲木條達之性認識不明確[5]。軸輪理論對甲木、乙木描述為：“木主疏泄。乙木疏泄，自下而上，甲木疏泄，自上而下；合成一圓運動”。把甲木、乙木條達之性放在同一高度上，并強調(diào)少陽甲木之氣以右降為順，厥陰乙木之氣以左升為健，此為四維升降之一。少陽甲木亦為少陽相火，如黃元御于《四圣心源·卷二》[6]云：“足少陽膽以甲木而化氣于火，緣火生于木”；彭子益[7]云：“肝經(jīng)秉陰木之氣，膽經(jīng)秉陽木之氣，兼秉相火之氣”，“肝膽屬木，甲木從化于相火也”。少陽甲木（少陽相火），貴在潛降。彭子益在論述少陽相火時云：“此陽熱降入水中，以生中氣。中氣斡旋，則上下交濟，有如相臣之職，故稱相火”；“相火無燔灼太過之病，有相火不降之病”；“相火運行，重在下降”。

2 少陽甲木與兒童多動癥

祖國醫(yī)學并無兒童多動癥病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，認為其與中醫(yī)“臟燥、失眠”等病證相關(guān)。多動癥多見于兒童，成人得之甚少，可以說是兒科專病，這與小兒的生理特點有關(guān)。小兒心肝常有余，若所欲不得，情緒郁結(jié)，久而化火，易致陽亢于上，進而引起膽火不降，肝失疏泄，心火為之擾動，則見心肝火旺之證；小兒脾常虛，加之飲食不知自節(jié)，過飽過饑均易損傷脾胃，脾胃升降失常，中軸失運，易令少陽甲木降之不及、厥陰乙木升之不及，郁壅于上，則見脾虛肝旺證；小兒陽常有余，陰常不足，若少陽相火不潛，燔灼津液，癸水匱乏，則見陰虛火旺之證。由此可知，不論實熱亦或是虛熱，均與少陽甲木不降有關(guān)。正如黃元御在《四圣心源》中云：“凡上熱之證，皆甲木之不降，與三焦無關(guān)”。故認為兒童多動癥以心肝火旺證、脾虛肝旺證、陰虛火旺證多見，其病機實則為少陽甲木失于條達，內(nèi)中相火不得潛降。

3 潛降少陽甲木以治兒童多動癥

由以上論述可知，兒童多動癥3種常見證型的病機主要責之于少陽甲木不降，內(nèi)中相火不得潛降，故潛降少陽甲木（少陽相火）應貫穿治療始終。對處于不同階段的病情，則治療各有側(cè)重，應辨證論治。

3.1 心肝火旺證，以復四維升降為主 心肝火旺證的患兒以多動不安，急躁易怒，沖動任性，有攻擊行為，睡眠不安，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃、脈弦或弦數(shù)為主要表現(xiàn)。病機責之于少陽甲木不得潛降，厥陰乙木不得升泄，少陰丁火（心火）不得斂降，陽亢于上。治療可從恢復四維之升降入手，以潛降少陽甲木，升泄厥陰乙木，斂降少陰丁火（心火）為法。潛降少陽甲木多用柴胡、黃芩、白芍、竹茹、龍骨、牡蠣之品。如《長沙藥解》[8]所云：“柴胡清膽經(jīng)之郁火，泄心家之煩熱，降膽胃之逆，升肝脾之郁”；“相火上郁，則陽泄而心煩，小建中治少陽病心悸而煩者，芍藥清相火之逆升也”；“牡蠣降膽氣而消痞，斂心神而止驚”。乙木不得升泄者，歷代醫(yī)家多用柴胡、升麻、桂枝、郁金、川芎之品，其中柴胡尤受醫(yī)家偏愛。然筆者認為柴胡雖亦能升泄乙木（調(diào)達肝氣），但其本為條達少陽甲木，少陽甲木降則厥陰乙木自升。桂枝，其味甘、辛，能行能散，善解風邪，最調(diào)木氣，故桂枝最能條達厥陰乙木之氣。正如黃元御所云：“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟器條達，經(jīng)血流暢”。丁火（心火）不斂降者，可用梔子、黃連之品。黃連味苦、性寒，口感極差，患者不易接受，故臨床用之較少。梔子除清心火和除煩熱外，還能清三焦之火，故醫(yī)家多用之。此外，少陽相火不降，必損耗陰液，陰液不足，陰不斂陽，必又致相火浮越，二者相互影響，故需養(yǎng)陰生津以斂直升之相火，常用烏梅、五味子之品?！侗静萁?jīng)解》[9]云：“烏梅味酸，能收浮熱，吸氣下行，所以止煩滿也”。

3.2 脾虛肝旺證，應行輪運軸并重 脾虛肝旺證的患兒以多動不安，急躁易怒，睡眠不安，伴注意力不集中，粗心大意，面色淡黃，便溏，舌紅或淡紅，苔薄白，脈弦或弦細為主要表現(xiàn)。病機主要責之于甲木不降，四維升降失常，損及中軸巳土，致中軸失運。治療應以行輪運軸并重為法，行輪之法以潛降少陽甲木為主，運軸之法則以健脾助運為要，共復軸運輪行，輪運軸靈。潛降甲木藥物的選用同前，而健脾運軸之品則多用白術(shù)、山藥、黨參之品，白術(shù)尤受醫(yī)家青睞。賈所學[10]對白術(shù)的評價為：“陰中有陽，體微潤而重，……性溫，能升能降，力健脾，性氣與味具厚”。

3.3 陰虛火旺證，滋水涵木為要 陰虛火旺證的患兒以學習注意力不集中，記憶力差，成績下降，言語較多，睡眠不安，或五心煩熱，盜汗，乏力，舌紅，苔薄或苔少，脈細弦為主要表現(xiàn)。此期病機在于少陽相火不降，下元癸水匱乏，陽不入陰，陰不斂陽。故治療除潛降甲木外，還應滋養(yǎng)癸水以涵甲木（滋腎養(yǎng)肝），多選用熟地黃、枸杞子之品。熟地黃尤被醫(yī)家重視，如《本草求真》[11]云：“蓋地黃性溫而潤，色黑體沉，可以入腎滋陰”。袁海霞等[12]亦發(fā)現(xiàn)熟地黃可以減少注意缺陷多動障礙模型大鼠自發(fā)性行為及沖動行為，提高其學習記憶能力。

4 驗案舉隅

患兒鄭某，男，9歲6個月，主訴：多動不安，急躁易怒，動作過多3年余。2018年3月14日初診時癥見：患兒多動不安，急躁易怒，言語及動作過多，沖動任性，情緒不穩(wěn)，難以控制，注意力不集中，記憶力差，口苦，咽干，睡眠不安，無發(fā)熱，納食可，小便正常，大便干，舌質(zhì)紅，舌邊尤甚，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：顱腦磁共振成像（MRI）、腦電圖未見明顯異常。西醫(yī)診斷：注意缺陷多動障礙。中醫(yī)診斷：兒童多動癥（心肝火旺證）。治療原則：潛降少陽相火，升泄厥陰乙木，斂降少陰丁火（心火）。擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，黃芩10 g，白芍15 g，姜竹茹10 g，桂枝5 g，龍骨20 g，牡蠣15 g，磁石20 g，梔子10 g，石菖蒲10 g，烏梅10 g，甘草5 g。共處方14劑，每日1劑，水煎分兩次服用。

2018年3月28日二診：急躁易怒，口苦口干較前稍改善，多動不安，沖動任性，注意力渙散，記憶力差，睡眠不安等癥狀無明顯緩解，納食一般，大便稍軟，舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，白芍15 g，姜竹茹10 g，桂枝5 g，龍骨20 g，牡蠣30 g，磁石20 g，梔子10 g，石菖蒲10 g，烏梅10 g，甘草5 g，熟地黃10 g，白術(shù)15 g。共處方14劑，每日1劑，水煎分兩次服用。

2018年4月11日三診：多動，急躁易怒，睡眠不安癥狀明顯改善，仍見注意力渙散，記憶力差，伴乏力、納差，舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：柴胡10 g，白芍10 g，桂枝5 g，龍骨20 g，石菖蒲10 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，山藥15 g，烏梅10 g，熟地黃15 g，枸杞子10 g，甘草5 g，共處方14劑，每日1劑，水煎分兩次服用。

2018年4月25日四診：患兒多動癥狀基本消失，注意力不集中明顯緩解，生活質(zhì)量提高，予口服小兒安神補腦顆粒1周以鞏固治療。

按：此患兒開始以多動不安、急躁易怒、言語及動作過多為突出表現(xiàn)，觀之舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦，此為心肝火旺證之表現(xiàn)，病機責之于少陽甲木不降，厥陰乙木失疏，少陰丁火（心火）不斂。治療應以潛降少陽相火為法，佐以疏肝斂心之品，以復四維升降之機。方中柴胡、黃芩、白芍、竹茹清降少陽甲木，龍骨、牡蠣、磁石潛降少陽相火，佐以桂枝條達乙木之氣，梔子清降少陰丁火（心火）。此處用烏梅作用有二，一則合甘草酸甘化陰收斂直升之相火，二則補乙木之氣，以助行輪。如《圓運動的古中醫(yī)學》云：“烏梅酸收，降甲木安乙木，斂相火而大補木氣”。佐以石菖蒲，化痰通竅以助四維升降有道。二診時患兒雖急躁易怒，口干口苦之癥稍緩解，但少陽甲木仍未潛降，繼以潛降少陽甲木為主，故重用牡蠣。經(jīng)潛降少陽甲木之法而效果不顯，深思其因，應為下元癸水不足，少陽相火無以下藏，浮越于上所致，故佐以熟地黃入腎滋養(yǎng)癸水以藏少陽相火。四維升降亦有賴于中軸運轉(zhuǎn)，且方中重鎮(zhèn)潛降之品較多，易傷脾胃，故佐以白術(shù)健運中軸己土。三診：多動、急躁易怒、睡眠不安明顯改善，提示少陽相火已降其大半；但出現(xiàn)乏力、納差之癥，提示脾胃已傷，中軸失運，故應去重鎮(zhèn)之品，并佐以白術(shù)、黨參、山藥之品健脾運軸。此刻若不使用健脾運軸之品，則易再致少陽甲木不降，四維升降失常，導致上述癥狀反復出現(xiàn)。“腦為元神之主”，腦為髓之海，腎主骨生髓，髓通于腦，腎精不足，髓?？仗?，則見注意力不集中，記憶力差，故繼用熟地黃，并加枸杞子滋癸水，使腦有所養(yǎng)。下元癸水充足，亦可令少陽相火下有所藏，而無妄動之勢，共奏潛陽安神之功。

綜上所述，在軸輪理論指導下，可從少陽甲木論治兒童多動癥。治療時重在潛降少陽甲木（少陽相火），或佐以升泄乙木（調(diào)達肝氣），或佐以斂降丁火（心火），或佐以健運己土，或佐以滋養(yǎng)癸水，共恢復肝、心、脾、腎的四維升降及脾胃中軸的運轉(zhuǎn)之機，以使一身氣機相順接，則諸癥自除。