井云

1 隱斜的基礎(chǔ)知識(shí)

斜視是指視軸偏斜，兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)的眼疾[1]。在融合機(jī)能的控制下，注視目標(biāo)恰在雙眼視軸的交點(diǎn)上，當(dāng)融合機(jī)能受到干擾時(shí)，雙眼或者單眼視軸偏離原注視目標(biāo)，稱為隱性斜視[2]。隱性斜視為潛在的眼位異常，人眼患病率高達(dá)90%以上[3]。隱斜在日常生活中，帶給我們的危害非常大。隱斜可以分為內(nèi)隱斜（ESO）、外隱斜（EXO）、隱性上斜視（hyperphorial）、隱性旋轉(zhuǎn)斜視。

2 隱斜的病因分析

隱斜是能夠被融合機(jī)制控制的潛在眼位偏斜，其中解剖因素、調(diào)節(jié)因素、眼鏡因素、神經(jīng)支配這4個(gè)因素會(huì)使雙眼產(chǎn)生一定的隱斜。隱斜的主要原因在于雙眼解剖上的眶軸均稍向外側(cè)展開約25°，雙眼為了視物需要一定的集合，從而來抵消解剖上的外展，這一集合量值的多少常是隱性斜視的主要成因[4]。其次由于調(diào)節(jié)引起產(chǎn)生的隱斜也比較常見。繼而是眼鏡因素，患者因?yàn)榕浯鞯难坨R不合格，從而發(fā)生隱斜，我們?nèi)粘Ｉ钪幸姷降氖墙曆刍蛘哌h(yuǎn)視眼發(fā)生過矯或者欠矯現(xiàn)象引起的，還有初次配鏡的患者等。最后還有一個(gè)因素就是神經(jīng)支配因素導(dǎo)致的隱斜現(xiàn)象。

3 隱斜的7種測量方法

當(dāng)患者存在融像需求時(shí)，隱斜和聚散需求之和稱為運(yùn)動(dòng)融像，即聚散的刺激，這就要求我們要學(xué)會(huì)隱斜的測量方法。隱斜的測量方法主要有7種，且均為眼位的主觀測量方法。

3.1 馬氏桿透鏡檢測（Maddox rod test）

該檢查是通過將人眼的物像改變成線狀，為了讓雙眼看到的物像不同，從而達(dá)到消除融合的目的，繼而暴露眼位。馬氏桿視標(biāo)是由5m距離或40cm距離白色圓形點(diǎn)狀視標(biāo)組成，我們可以通過馬氏桿透鏡觀察白色點(diǎn)視標(biāo)的位置。以測量遠(yuǎn)水平眼位為例進(jìn)行分析，首先要核實(shí)眼位是內(nèi)隱斜還是外隱斜。右眼RMH，左眼置入旋轉(zhuǎn)棱鏡，投放點(diǎn)狀視標(biāo)，如果此時(shí)患者右眼看到一條紅色垂直線條，左眼看到一個(gè)白色點(diǎn)狀視標(biāo)，此時(shí)一只眼看到的是線，另外一只眼看到的是點(diǎn)，在檢測前先將右眼視孔遮蓋3～5次，同時(shí)移去遮蓋后，詢問點(diǎn)線位置是否重合。第二步對(duì)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的定性分析，如果雙眼看到點(diǎn)線重合，此時(shí)說明無水平向隱斜視，若右眼所看紅色縱線在右，左眼所看白色點(diǎn)視標(biāo)在左，雙眼顯示同側(cè)性復(fù)視。如線在點(diǎn)的右邊為ESO，若點(diǎn)線位置相反，說明被測雙眼為EXO。馬氏桿檢測方法規(guī)律可總結(jié)為：影不交叉眼交叉，眼不交叉影交叉，也可以記作“內(nèi)同外交”4個(gè)字。

3.2 Von Graefe法檢測（Von Graefe test）

此法是用來測定水平向隱性斜視，以遠(yuǎn)眼位為例，在5m處投放雙眼最佳矯正視力上一行單個(gè)視標(biāo)[5]。然后右眼放置6ΔU輔鏡，左眼12ΔBI，此時(shí)可以看到右下和左上方兩個(gè)視標(biāo)。然后以0.5Δ為梯度向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，直至上下行視標(biāo)垂直方向?qū)R，底向外為ESO，底向內(nèi)為EXO，最后定量記錄此時(shí)的結(jié)果。

3.3 十字環(huán)形視標(biāo)法（cross ring test）

十字環(huán)形視標(biāo)是由一個(gè)十字和雙環(huán)視標(biāo)組成，可以用來檢測遠(yuǎn)用的隱斜眼位，操作方法相對(duì)比較簡單，首先是工作距離為5m，檢測時(shí)右眼RL，左眼GL，由于光譜紅綠拮抗的原理，此時(shí)右眼可見紅色十字形視標(biāo)，左眼可見綠色雙環(huán)形視標(biāo)。如紅色視標(biāo)在右，綠色視標(biāo)在左，雙眼呈同側(cè)性復(fù)視，結(jié)論為隱性內(nèi)斜視。如果紅色十字視標(biāo)在左，綠色環(huán)形視標(biāo)在右，雙眼則發(fā)生呈交叉性復(fù)視，可以診為隱性外斜視。

紅色在下，綠色在上為隱性右上斜視；紅色在上，綠色在下則為隱性左上斜視。最后進(jìn)行定量分析，以隱性內(nèi)斜視為例，十字視標(biāo)位于最外端相切處為4ΔESO，與綠色外環(huán)右緣相交為3ΔESO，十與綠色內(nèi)環(huán)右緣相交，診為2ΔESO，十字視右端觸及綠色內(nèi)環(huán)右緣，診為1ΔESO。

3.4 偏振十字視標(biāo)檢測（polarized cross test）

該視標(biāo)是由一個(gè)中心區(qū)斷離的十字形線條視標(biāo)組成，首先在檢測距離為5m的情況下，右眼P135°，左眼P45°。右眼只能看到中心斷離的縱線視標(biāo)，左眼看到中心斷離的橫線視標(biāo)。然后進(jìn)行定性分析，十字形線條上下左右對(duì)稱，斷離區(qū)位于十字形中心，說明患者沒有隱性斜視，反之相反。如果此時(shí)水平線條向上偏移，則為隱性右上斜視。如果水平線條向下偏移，則為隱性左上斜視。如果水平線條向上偏移的同時(shí)垂直線條向右偏移稱為右上十字形，則為隱性內(nèi)斜視合并隱性右上斜視。如果水平線條向下偏移同時(shí)垂直線條向右偏移稱為右下十字形，則為隱性內(nèi)斜視合并隱性左上斜視。如果此時(shí)結(jié)果為水平線條向上偏移同時(shí)垂直線條向左偏移稱為左上十字，則診斷為隱性外斜視合并隱性右上斜視。如果水平線條向下偏移同時(shí)垂直線條向左偏移為左下十字，則為隱性外斜視合并隱性左上斜視。如果出現(xiàn)垂直線條比較暗淡，記錄結(jié)果應(yīng)為右眼黃斑抑制。如果診斷結(jié)果為水平線條暗淡，此時(shí)記錄結(jié)果應(yīng)為左眼黃斑抑制。繼而進(jìn)行下一步的棱鏡度的測量，以0.5Δ為梯度進(jìn)行勻速檢測，向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)左眼看到的橫線移到視標(biāo)中心位置的時(shí)候，此時(shí)的棱鏡度為隱性內(nèi)斜視的量值。

3.5 鐘形盤視標(biāo)法（clock dials test）

此方法是隱性旋轉(zhuǎn)斜視的一種檢測方法。我們?cè)诓僮鞯倪^程中，首先檢測距離為5m，右眼P135°內(nèi)置偏振濾鏡，單獨(dú)可見十字形指針、中心固視環(huán)和周邊固視環(huán)，左眼P45°內(nèi)置偏振濾鏡。其原理是在保留被測雙眼中心融合和周邊融合的情況下，繼而消除雙眼視網(wǎng)膜旁中心區(qū)域的融合。然后進(jìn)行定性分析，當(dāng)十字形指針視標(biāo)與周邊刻度視標(biāo)的中心刻度線恰好對(duì)齊，此時(shí)記錄結(jié)果為無隱性旋轉(zhuǎn)斜視。如果十字形指針視標(biāo)不相垂直，此時(shí)記錄結(jié)果為右眼光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜視。如果出現(xiàn)周邊刻度不相對(duì)稱的情況，此時(shí)記錄結(jié)果為左眼光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜視。還有一種情況就是特發(fā)性外旋轉(zhuǎn)隱斜視，當(dāng)右眼眼球圍繞矢狀軸向內(nèi)順時(shí)針旋偏時(shí)，檢查者發(fā)現(xiàn)影像逆時(shí)針發(fā)生偏位，十字呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)為右眼特發(fā)性隱性內(nèi)旋轉(zhuǎn)斜視。如果呈逆時(shí)針為右眼特發(fā)性隱性外旋轉(zhuǎn)斜視。最后進(jìn)行定量分析，十字指針與周邊刻度每錯(cuò)位1小格診為5°。進(jìn)行該方法的時(shí)候要加大操作的練習(xí)，繼而運(yùn)用專業(yè)把握好熟練程度。

3.6 雙馬氏桿試驗(yàn)（double Maddox rod test）

雙馬氏桿檢查方法的目的主要是用于定量測量旋轉(zhuǎn)斜視度，首先要進(jìn)行配戴合適試鏡架，讓患者頭位正直，注視暗環(huán)境下的點(diǎn)狀光源，右側(cè)后鏡槽置入2Δ底向下的三棱鏡，前槽置入RMV透鏡，左側(cè)前鏡槽置入WMV透鏡，雙眼可以看到上紅下白兩條橫向的線狀視標(biāo)。然后進(jìn)行定性分析兩條光線的位置關(guān)系，若兩線條平行，則無隱性旋轉(zhuǎn)性斜視。若兩條線條不平行，出現(xiàn)傾斜現(xiàn)象，說明有隱性旋轉(zhuǎn)性斜視。紅線右高左低為右外旋轉(zhuǎn)性斜視，紅線右低左高為右內(nèi)旋轉(zhuǎn)性斜視，白線右低左高為左眼外旋轉(zhuǎn)性斜視，白線右高左低則為左眼內(nèi)旋轉(zhuǎn)性斜視。然后進(jìn)行下一步的定量分析。雙馬氏桿方法就是將一眼所傾斜的光線進(jìn)行逐步移動(dòng)，使之平行后，移動(dòng)的角度即為患者旋轉(zhuǎn)斜度的量值。

3.7 Worth4點(diǎn)視標(biāo)的檢測方法

Worth4點(diǎn)視標(biāo)是由4個(gè)點(diǎn)組成，一個(gè)白色，一個(gè)紅色，兩個(gè)綠色。右眼RL，左眼GL，右眼可見圓形視標(biāo)和菱形視標(biāo)，左眼可見圓形視標(biāo)和十字視標(biāo)。結(jié)果顯示在雙眼同時(shí)注視的情況下，看不到紅色視標(biāo)，只看到綠色視標(biāo)，且下方的圓形視標(biāo)偏綠，證實(shí)右眼視通道關(guān)閉，未參與雙眼視覺活動(dòng)，可能為右眼黃斑抑制。如果未見綠色視標(biāo)，只見到紅色視標(biāo)，而且下方的圓形變成紅色，則顯示左眼黃斑抑制。在雙眼同時(shí)注視的情況下，若看到下方的圓形視標(biāo)顯現(xiàn)2個(gè)，呈橫置或分離圓形視標(biāo)，為雙眼平面融像機(jī)能障礙的表現(xiàn)。該檢查的目的一方面是用于患者檢查雙眼注視狀態(tài)下有無融像、抑制、主導(dǎo)眼、復(fù)視等現(xiàn)象，從而通過該檢查來判斷雙眼是否存在融合功能，雙眼同時(shí)視功能是否正常。另一方面，可以用來測定中心抑制暗點(diǎn)的檢測，但是該檢查只有在被檢查者符合上述正常融合功能的基礎(chǔ)之上進(jìn)行操作。

該檢查利用紅綠的互補(bǔ)原理、分視手段，進(jìn)行對(duì)患者雙眼檢查。在檢查的過程中，如果出現(xiàn)患者只能看到2個(gè)點(diǎn)，說明患者雙眼沒有同時(shí)視、左眼黃斑抑制。如果患者發(fā)現(xiàn)是3個(gè)點(diǎn)，此時(shí)說明患者右眼受到了黃斑抑制。如果患者看到4點(diǎn)，說明雙眼正常。如果患者在檢查過程中，告知看到了5點(diǎn)說明患者發(fā)生重影，垂直上斜視，水平上斜視，顯斜又或者大隱斜。此外，患者發(fā)現(xiàn)看到5點(diǎn)的同時(shí)，如果出現(xiàn)5點(diǎn)交叉，說明患者有外隱斜，如果發(fā)現(xiàn)患者5點(diǎn)相同，說明患者發(fā)生內(nèi)隱斜。如果患者發(fā)現(xiàn)2個(gè)紅點(diǎn)在上，說明患者右上隱斜。如果2個(gè)綠點(diǎn)在上，說明患者左上隱斜。

4.7 種檢測方法優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比分析

本文講述的7種測量主觀法測量隱斜的方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，首先都是主觀測量的方法，都會(huì)產(chǎn)生一定的誤差。常用的有馬氏桿法和Von Graefe法，用馬氏桿方法測量時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)是簡單、易學(xué)，但是在操作中會(huì)發(fā)現(xiàn)馬氏桿視標(biāo)“飄”的現(xiàn)象，原因在于沒有E字等視標(biāo)，無法鎖定調(diào)節(jié)的因素，從而產(chǎn)生飄的現(xiàn)象。真正操作的過程中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)很多儀器上馬氏桿視標(biāo)不是非常清楚，尤其看線不清楚，此時(shí)要考慮驗(yàn)光室內(nèi)光線的問題，繼而我們要學(xué)會(huì)運(yùn)用遮蓋來打破融合。而Von Graefe法操作的優(yōu)點(diǎn)是雙眼都看著視標(biāo)，測量結(jié)果相對(duì)精確，缺點(diǎn)是需要驗(yàn)光員進(jìn)行多次反復(fù)練習(xí)，熟練地進(jìn)行科學(xué)的操作，對(duì)驗(yàn)光員的專業(yè)技能要求比較高。十字環(huán)形視標(biāo)法優(yōu)點(diǎn)是快速、簡潔，同時(shí)還可以測右上隱斜、左上隱斜。十字環(huán)形視標(biāo)法缺點(diǎn)最大值只能測為4個(gè)棱鏡度，同時(shí)有紅綠辨色力障礙者無法使用該方法。偏振十字視標(biāo)檢測方法操作相對(duì)復(fù)雜，有些儀器里面不設(shè)有P135°等，同時(shí)水平向隱性斜視合并垂直隱性斜視的棱鏡的方向判斷較為困難，其優(yōu)點(diǎn)操作步驟相對(duì)簡單易懂。鐘形盤視標(biāo)檢測和雙馬氏桿法都用于旋轉(zhuǎn)隱斜的檢測，因?yàn)殡[性旋轉(zhuǎn)斜視患病率較低且無法進(jìn)行針對(duì)性的有效治療，沒有合理的矯正辦法，因此有些儀器上并不設(shè)有鐘形盤視標(biāo)。對(duì)于雙馬氏桿檢測方法，僅適用右側(cè)置入紅色垂直的馬氏桿透鏡，左側(cè)置入無色的馬氏桿透鏡，一只眼旋轉(zhuǎn)的變化，也是相對(duì)于另外一只眼的，此方法可以測出兩眼旋轉(zhuǎn)度的差異，但是不能確定哪一只眼是患眼。第7種方法是Worth4點(diǎn)視標(biāo)檢測方法，該方法目前用的不錯(cuò)，對(duì)于紅綠色盲色弱者慎用。最后，以上7種方法都是主觀法測量隱斜，同時(shí)這些檢查方法都是非定位性的。

5 小結(jié)

在雙眼融合功能受到干擾時(shí)仍然能保持雙眼視軸平行，不發(fā)生偏斜的狀態(tài)為正位視的眼位，但是這種理想的眼位是很少見的，實(shí)際上任何注視距離或者任何注視位置的正眼位約10%[6]。隱斜會(huì)給我們的生活帶來危害，正常人視遠(yuǎn)多為內(nèi)隱斜視，視近多為外隱斜視。內(nèi)隱斜視是一種潛在的視軸向內(nèi)分離，這種視軸分離可以被融合機(jī)制所控制，以至于在正常雙眼注視情況下保持眼位正位，不發(fā)生偏斜。單純ESO能產(chǎn)生視近視疲勞，還有遠(yuǎn)距或近距工作伴有視力模糊、重影等現(xiàn)象。EXO是一種潛在的眼位向外偏斜，但是可以通過正常的融合功能控制兩眼視軸平行，保持雙眼單視功能。單純外隱斜與近距離工作有關(guān)的眼部緊張或引起的頭痛問題，也可能與遠(yuǎn)距或近距工作有關(guān)的視力模糊或復(fù)視等有關(guān)。

隱斜還可能會(huì)形成弱視、雙眼視，隱斜還會(huì)導(dǎo)致眼與面部發(fā)育不對(duì)稱、不均勻的現(xiàn)象。同時(shí)隱斜還會(huì)影響到患者的外觀和美觀，影響到工作、學(xué)習(xí)、生活等。在日常生活中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)隱斜比顯斜更加容易視疲勞，所以學(xué)習(xí)隱斜的測量方法非常重要。