城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)存在問題及對(duì)策探討

邵光磊

摘 要：經(jīng)過近年來的試點(diǎn)推進(jìn)，大病保險(xiǎn)已覆蓋全國(guó)10.5億城鄉(xiāng)居民，且發(fā)展迅速，成效明顯。實(shí)踐證明，它是政府購(gòu)買公共服務(wù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的有益探索，也是運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)變政府職能、創(chuàng)新社會(huì)治理方式的有力舉措。同時(shí)，在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策施行的過程當(dāng)中，成效明顯與問題突出的形勢(shì)并存。本文分析了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在運(yùn)行過程中存在的共性問題，并提出了針對(duì)性的意見建議。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn) 運(yùn)行情況 問題與對(duì)策

2012年8月24日，六部委（發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)）聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)體系逐步展開。近年來，隨著大病保險(xiǎn)工作在全國(guó)的穩(wěn)步推進(jìn)，收到成效顯著的同時(shí)，一些深層次的問題也逐漸暴露出來，成為制約大病保險(xiǎn)健康發(fā)展的瓶頸。

一、大病保險(xiǎn)基本情況

大病保險(xiǎn)并不是針對(duì)醫(yī)學(xué)上所說的重大疾病，而是根據(jù)家庭所支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行界定的概念。世界衛(wèi)生組織提出，一個(gè)家庭一年用于醫(yī)療的總費(fèi)用如果大于這個(gè)家庭除去必須的生活開支費(fèi)用的總收入的40%便表明醫(yī)療給這個(gè)家庭帶來了災(zāi)難性的支出，在國(guó)際上大病有著“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的名稱。我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是有關(guān)政府部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民的年收入情況，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的提出部分資金作為大病保險(xiǎn)的費(fèi)用，同時(shí)政府通過公平公正的招標(biāo)方式確認(rèn)了大病保險(xiǎn)工作開展的相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)居民在參保后如果符合相應(yīng)的大病保險(xiǎn)賠償要求便可得到除去合規(guī)的基本醫(yī)療費(fèi)用后的相應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用。

我國(guó)大病保險(xiǎn)參保的城鄉(xiāng)居民如果身患大病，不但可以獲得社保的相關(guān)醫(yī)療保障，同時(shí)能夠得到高額醫(yī)療費(fèi)用的進(jìn)一步補(bǔ)償，這不但減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療開支壓力，讓社會(huì)醫(yī)療保障制度得到完善和補(bǔ)充，而且能夠有效解決城鄉(xiāng)居民因大病高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致家庭貧困的現(xiàn)實(shí)問題。大病保險(xiǎn)工作的合理開展，是保證城鄉(xiāng)居民生活質(zhì)量，是加速社會(huì)平穩(wěn)發(fā)展的重要體現(xiàn)。大病保險(xiǎn)成為部分困難群眾的“救急錢”。城鄉(xiāng)居民“因大病致貧”、“因大病返貧”問題得到有效緩解，尤其是對(duì)困難家庭雪中送炭，對(duì)兜實(shí)社會(huì)保障底線、安定民心發(fā)揮了積極作用。

二、大病保險(xiǎn)目前存在的問題

一是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不健全。保險(xiǎn)公司與政府部門簽訂的合同中多數(shù)約定了政策性虧損由保險(xiǎn)公司和政府共同分擔(dān)，但是合同中沒有定義什么樣的虧損屬于政策性虧損，且保險(xiǎn)公司的分擔(dān)比例由招投標(biāo)確定，具體從10%到80%不等。實(shí)際發(fā)生虧損時(shí)，保險(xiǎn)公司與政府協(xié)商的難度很大，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)難以落到實(shí)處。此外不合理醫(yī)療行為難以管控也助長(zhǎng)了虧損的風(fēng)險(xiǎn)提升。長(zhǎng)期以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本生存方式，商業(yè)保險(xiǎn)公司管控起來難度很大，過度診療和虛假賠付對(duì)大病保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行造成極大的威脅。

二是籌資水平仍然有限。目前，全國(guó)各地的統(tǒng)籌水平都在連年增長(zhǎng)，但是和迅速攀升的醫(yī)療費(fèi)用相比，這個(gè)籌資水平仍然偏低，不利于參保群眾享受充分的保障待遇，也不利于抵御風(fēng)險(xiǎn)。參保人數(shù)較少的縣區(qū)，出現(xiàn)虧損的風(fēng)險(xiǎn)較大。

三是部分地區(qū)大病保險(xiǎn)政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差。部分地區(qū)在執(zhí)行全省大病保險(xiǎn)實(shí)施方案時(shí)提出了有別于方案的要求，公司很難滿足。如有的地區(qū)要求縣級(jí)統(tǒng)籌，即按縣（區(qū)）而不是按市（州）核算成本和盈虧率，增加了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn);有的要求用現(xiàn)金方式支付賠款，增加了資金風(fēng)險(xiǎn);有的要求將大病保險(xiǎn)保費(fèi)留在當(dāng)?shù)亟邮苷O(jiān)管，違反了保險(xiǎn)公司關(guān)于保費(fèi)上劃的財(cái)務(wù)規(guī)定;有的要求保費(fèi)按季度支付，提高了保險(xiǎn)公司的資金成本等等。

三、相關(guān)的意見建議

大病保險(xiǎn)體現(xiàn)出強(qiáng)烈的惠民利民的特征，相關(guān)政府必須要執(zhí)行好大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，這是維護(hù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)穩(wěn)定的重要抓手，是防止人民群眾“因病致貧，因病返貧”的重要途徑，同時(shí)也是建立多元化醫(yī)療保障系統(tǒng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障力度的有效手段。

針對(duì)上述存在問題，筆者建議一是協(xié)調(diào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等相關(guān)部委，進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)的定位和盈虧調(diào)節(jié)辦法。大病保險(xiǎn)不同于普通的完全市場(chǎng)化的商業(yè)保險(xiǎn)，是政府主導(dǎo)、保險(xiǎn)公司承辦的一種特殊的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，大病保險(xiǎn)制度是國(guó)家醫(yī)療保障制度的組成部分，因此，建議從政策層面進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)的定位，并對(duì)保險(xiǎn)公司的盈虧率提出操作性更強(qiáng)的調(diào)節(jié)辦法，真正落實(shí)“收支平衡、保本微利”的原則，確保此項(xiàng)業(yè)務(wù)的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

二是建立全國(guó)大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。保險(xiǎn)公司在測(cè)算籌資水平時(shí)，最大的困難是歷史基礎(chǔ)數(shù)據(jù)薄弱，以至于無法做到用數(shù)字說話。如果能夠在全國(guó)范圍內(nèi)有計(jì)劃、有步驟的建立大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，就可以最終制定全國(guó)性大病保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算表，扭轉(zhuǎn)保險(xiǎn)公司在測(cè)算籌資水平時(shí)“拍腦瓜”的被動(dòng)局面。

三是持續(xù)加強(qiáng)承辦保險(xiǎn)公司的服務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)管控能力。建議承保大病保險(xiǎn)的公司研究制定大病保險(xiǎn)理賠流程、理賠時(shí)限、歸檔案卷、電話回訪等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，形成統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)理賠服務(wù)。同時(shí)在考核導(dǎo)向、系統(tǒng)開發(fā)、制度建設(shè)、人員配備等方面必須切實(shí)承擔(dān)管理責(zé)任，加大軟硬件投入，使得公司具備做好服務(wù)和管理的主觀動(dòng)力和物質(zhì)條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳文輝.我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展模式研究[M].中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2013（3）.

[2] 烏日?qǐng)D.關(guān)于大病保險(xiǎn)的思考.[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013（01）.

[3] 徐翠薇，左停.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度統(tǒng)一性與靈活性研究[J].農(nóng)村社會(huì)保障，2017（12）

[4] 姜學(xué)夫.我國(guó)大病保險(xiǎn)制度面臨問題及可持續(xù)發(fā)展建議[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2018（10）.

[5] 楊睿.我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其發(fā)展策略[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013（06）.

[6] 仇雨臨，黃國(guó)武.大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制研究：基于國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)[J].中州學(xué)刊，2014（01）.