張成生，馬驍，葛海英，張志龍，韓庚奮，李迎曉

解放軍第九六九醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051

治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要目的是減輕疼痛，改善功能。治療方法包括強(qiáng)化肌肉力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動、減輕體重、物理治療、口服非甾體類抗炎藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物和手術(shù)治療等。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和糖皮質(zhì)激素被廣泛用于臨床。有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和糖皮質(zhì)激素治療骨性關(guān)節(jié)炎療效不確切[1]，也有學(xué)者研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和糖皮質(zhì)激素能安全有效地緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[2-3]。但很少有研究比較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和糖皮質(zhì)激素療效的差異，最佳的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物仍未明確。在此，我們通過隨機(jī)對照，雙盲研究比較玻璃酸鈉和曲安奈德減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、提高膝關(guān)節(jié)功能的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究解放軍第九六九醫(yī)院2014年5月至2018年5月的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療效果。本研究經(jīng)解放軍第九六九醫(yī)院倫理委員會審查并通過。本研究是單中心的隨機(jī)分組雙盲研究，所有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者自愿參加本研究，無任何報酬。

所有患者依據(jù)臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)X線膠片經(jīng)具有高級職稱的醫(yī)師診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并且根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線膠片，依據(jù)Kellgern-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)[4]給予分級。

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國風(fēng)濕協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[5]，經(jīng)口服非甾體類抗炎藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥物、物理治療等保守治療方法效果不滿意；Kellgern-Lawrence分級為Ⅰ～Ⅲ級的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；無腰源性的下肢疼痛；具有良好認(rèn)知能力并同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)翻或外翻大于5°；所研究膝關(guān)節(jié)有骨折或手術(shù)史；有6月內(nèi)關(guān)節(jié)腔注射史；膝關(guān)節(jié)有活動性感染；對所用藥物過敏。如為雙側(cè)患病，僅選單側(cè)進(jìn)行研究。

1.2 治療方法

共有78位患者納入研究，用SPSS軟件隨機(jī)分為2組，玻璃酸鈉組注射玻璃酸鈉注射液2 mL（20 mg，上海昊海生物科技股份有限公司）；曲安奈德組注射醋酸曲安奈德注射液5 mL（50 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司）和利多卡因注射液2 mL（0.04 g，山西石藥銀湖制藥有限公司）?；颊咭话闾卣饕姳?。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療由同一位主治醫(yī)師執(zhí)行，在嚴(yán)格的無菌條件下，用5 mL注射器經(jīng)髕骨外上緣入路進(jìn)行注射，在注射前回抽關(guān)節(jié)液，如關(guān)節(jié)液較多須抽出關(guān)節(jié)液；如無關(guān)節(jié)液，需推注1 mL空氣、感覺有無阻力，確保將藥物注射至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每組患者僅治療1次。所有患者在隨訪期間不使用治療關(guān)節(jié)炎的其他藥物。治療和隨訪期間患者及醫(yī)師采用雙盲原則。

1.3 指標(biāo)觀察與療效評估

注射治療后隨訪6個月，觀察指標(biāo)包括膝關(guān)節(jié)疼痛、功能改善及膝關(guān)節(jié)活動角度。膝關(guān)節(jié)疼痛使用100 mm的疼痛視覺模擬評分法；膝關(guān)節(jié)功能使用美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）[6]的評分方法，總分為100分。

疼痛問卷調(diào)查分別在治療前、治療后第1、2、3周和 1、2、3、4、5、6個月；HSS評分調(diào)查分別在治療前、治療后第 1、2、3周和 1、2、3、4、5、6個月。膝關(guān)節(jié)活動度由同一醫(yī)師使用量角器分別測量治療前、治療后第1、3、6個月的膝關(guān)節(jié)屈伸活動的最大角度。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)用x±s表示，用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。疼痛評分和膝關(guān)節(jié)功能評分、膝關(guān)節(jié)活動角度的組間和組內(nèi)比較使用重復(fù)測量資料的方差分析；治療前一般情況比較、組間計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，組間計量資料比較使用獨(dú)立樣本T檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛評分比較

78位患者全部完成治療和隨訪，每組39位患者。2組患者治療前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的放射線分級、平均疼痛評分、平均功能評分、平均活動角度評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性（P＞0.05）（表1）。

表1 患者一般情況

曲安奈德在治療后的第1、2周比玻璃酸鈉具有更明顯的疼痛緩解作用（P＜0.05）（圖1）。2組患者在治療后的6個月內(nèi)與治療前比較均有明顯的疼痛緩解（P＜0.05）。

圖1 疼痛評分比較

2.2 2組患者HSS評分比較

曲安奈德組在治療后的第1、2周HSS評分明顯高于玻璃酸鈉組（P＜0.05），2周以后2組功能評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖2）。在治療后的6個月內(nèi)，2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分與治療前比較均有顯著提高（P＜0.05）。

圖2 膝關(guān)節(jié)功能HSS評分比較

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較

2組患者膝關(guān)節(jié)活動度在治療后的第1、3個月內(nèi)無顯著差異（P＞0.05），但在治療后的第6個月玻璃酸鈉治療組活動度顯著優(yōu)于曲安奈德治療組（P＜0.05）（圖3）。曲安奈德治療后的第1、3個月與治療前比較膝活動度顯著提高（P＜0.05）。玻璃酸鈉治療后第1、3、6個月與治療前比較膝關(guān)節(jié)活動度顯著提高（P＜0.05）。

所有患者沒有嚴(yán)重的全身性不良反應(yīng)，無關(guān)節(jié)感染等不良反應(yīng)。僅玻璃酸鈉治療組有2位患者出現(xiàn)針道周圍組織發(fā)紅，無明顯腫脹，3 d后癥狀消失。其余患者無局部紅腫、發(fā)熱等不適。

圖3 膝關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

2種藥物均能緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)功能，增加膝關(guān)節(jié)的活動角度，而且沒有明顯的并發(fā)癥，治療效果大約持續(xù)6個月。與玻璃酸鈉相比，曲安奈德在治療后的2周內(nèi)能明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)的功能，但之后的隨訪期間治療效果與玻璃酸鈉效果相似。曲安奈德的早期效果良好，主要原因可能是快速減輕組織對炎癥的反應(yīng)，抑制細(xì)胞中介的免疫反應(yīng),促使炎癥早期癥狀如毛細(xì)血管舒張、水腫、滲出等顯著減輕。此外，在治療后的第6個月，玻璃酸鈉組活動度顯著優(yōu)于曲安奈德；曲安奈德治療后的第1、3個月活動度與治療前比較顯著提高，玻璃酸鈉治療后第1、3、6月與治療前比較膝關(guān)節(jié)活動度顯著提高。這說明玻璃酸鈉早期雖沒有曲安奈德效果明顯，但療效較曲安奈德持續(xù)時間長。這一觀點(diǎn)與Bannuru等[7]研究結(jié)果一致。

本研究未設(shè)置安慰劑對照組，不能證明曲安奈德和玻璃酸鈉注射液的療效優(yōu)于安慰劑治療。據(jù)報道，玻璃酸鈉無明顯治療效果，而且增加不良事件的發(fā)生率[8]；但是也有研究證明玻璃酸鈉是安全、有效的藥物[2]，本研究也證實(shí)了玻璃酸鈉的安全和有效性。與玻璃酸鈉相比，糖皮質(zhì)激素價格低廉，而且疼痛緩解效果更好，具有相似的改善關(guān)節(jié)功能的作用。Habib[9]報道了皮質(zhì)類固醇和玻璃酸鈉的不良反應(yīng)事件。但本研究未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，可能與注射技術(shù)有關(guān)，如將藥物注射至滑膜組織或脂肪組織內(nèi)，不良事件的發(fā)生率可能會增加。

本研究由于設(shè)計原因，沒有將形態(tài)學(xué)納入研究，如軟骨病理，不能證明2種藥物促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨愈合的作用。本研究未將Kellgern-LawrenceⅣ級納入研究，是因為重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎保守治療效果不明顯，以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療為主，而且Kellgern-LawrenceⅣ級多伴有明顯畸形，可能影響本研究對藥物療效的判斷。

總之，曲安奈德與玻璃酸鈉在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善功能、增大關(guān)節(jié)活動角度方面均有顯著作用。曲安奈德在治療后的第1、2周比玻璃酸鈉更能顯著緩解疼痛，更能提高關(guān)節(jié)的功能；玻璃酸鈉在治療后的第6個月比曲安奈德更能增加膝關(guān)節(jié)的活動角度。曲安奈德的早期治療效果更明顯，玻璃酸鈉療效持續(xù)時間更長。