李亞東 張紅霞 趙顏斌 張輝

門靜脈高壓癥指門靜脈血運受阻、壓力增高，85%～95%由肝硬化引起，形成肝硬化門靜脈高壓癥[1]。脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓癥的常用術(shù)式，受到臨床認可，其對患者門靜脈系統(tǒng)血液動力學(xué)的影響已有較多報道[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，肝炎患者發(fā)生肝硬化后多出現(xiàn)高動力循環(huán)狀態(tài)，表現(xiàn)為心輸出量增大、外周血管阻力減小。但目前關(guān)于脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后肝炎患者心臟血流動力參數(shù)變化的研究鮮有報道。本研究以45例行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)的肝硬化門靜脈高壓患者為對象，分析其手術(shù)前后的心臟血流動力參數(shù)變化，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)的肝硬化門靜脈高壓患者45例納入手術(shù)組，進行前瞻性研究，獲醫(yī)院理論委員會批準。男25例，女17例；年齡28～58歲，平均(38.69±7.58)歲；體質(zhì)指數(shù)19～24 kg/m2，平均(22.01±1.16) kg/m2。

入選標準：(1)肝硬化診斷符合《病毒性肝炎防治方案》[4]標準；(2)食管胃底靜脈曲張診斷符合《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》[5]標準，胃鏡紅色征陽性；(3)術(shù)前CT檢查證實脾外緣最大截面高于5個肋單元；(4)入組前有至少2次食管胃底靜脈出血病史；(5)肝功能Child-Pugh分級A、B級；(6)年齡20～60歲；(7)患者知情同意。

排除標準：(1)進行性出血者；(2)伴心、腦、肺、腎等器官疾病者；(3)綜合情況差、手術(shù)風(fēng)險較大者；(4)入組前1個月內(nèi)應(yīng)用過可能影響血流動力的藥物；(5)有門體斷流或分流術(shù)病史者；(6)伴血液、免疫系統(tǒng)疾病者；(7)伴門靜脈血栓者。

另以45例健康體檢者作為對照組，男22例、女23例；年齡25～55歲，平均(36.48±8.62)歲；體質(zhì)指數(shù)19～23 kg/m2，平均(21.65±1.01)kg/m2。

手術(shù)組與對照組性別(χ2= 0.955，P=0.328)、年齡(t=1.292，P=0.200)、體質(zhì)指數(shù)(t=1.570，P=0.120)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

二、方法

全部手術(shù)組病例均行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)：于左肋緣下作切口切除腫大脾臟，離斷食管下段至少6 cm及上半胃漿膜層全部血供，如胃冠狀靜脈、胃短靜脈、左膈下靜脈等，包括與上述血供靜脈伴行的同名動脈以及迷走神經(jīng)干。用細線間斷縫合胃大小彎前后壁漿膜，使其漿膜化。術(shù)后予護肝、抑酸、抗感染、降低門靜脈壓力等相關(guān)治療。

三、觀察指標

心臟血流動力學(xué)：對照組進行1次心臟血流動力學(xué)檢測，手術(shù)組于術(shù)前1 d、術(shù)后1個月各檢測1次。于清晨空腹并平臥1 h后采用無創(chuàng)性心臟血流動力檢測儀測定心率、每搏指數(shù)、平均動脈壓、外周循環(huán)阻力、左心作功。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、對照組與手術(shù)組術(shù)前心臟血流動力參數(shù)的比較

手術(shù)組術(shù)前心率、外周循環(huán)阻力顯著高于對照組，每搏指數(shù)、平均動脈壓、左心作功顯著低于對照組(P<0.05，見表1)。

二、手術(shù)組手術(shù)前后心臟血流動力參數(shù)的變化

手術(shù)組術(shù)后平均動脈壓較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)，心率與外周循環(huán)阻力均較術(shù)前顯著減小，每搏指數(shù)、左心作功較術(shù)前顯著增大(P<0.05，見表2)。

表1 對照組與手術(shù)組術(shù)前心臟血流動力參數(shù)的比較

表2 手術(shù)組手術(shù)前后心臟血流動力參數(shù)的變化

討 論

國外研究認為[6]，肝硬化患者體循環(huán)多處于高動力循環(huán)狀態(tài)，即“高排低阻”。但本研究中采用無創(chuàng)性心臟血流動力學(xué)檢測儀的測定結(jié)果顯示，與對照組相比，手術(shù)組術(shù)前心率、外周循環(huán)阻力相對更高，每搏指數(shù)、平均動脈壓、左心作功則相對更低，呈“高阻低排”的特點，與上述研究結(jié)論相悖。這一差異考慮與國外、國內(nèi)患者出現(xiàn)肝硬化的原因不同有關(guān)。國外患者多因飲酒過度而形成肝硬化，國內(nèi)患者則多由病毒性肝炎引起，本研究中入組的45例患者均為肝炎所致肝硬化，是造成體循環(huán)血液動力學(xué)差異的主要原因。

手術(shù)組手術(shù)前后的對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后患者每搏指數(shù)、左心作功增加，心率與外周循環(huán)阻力減小，考慮與脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)離斷了賁門周圍冠狀靜脈及食管旁靜脈，阻斷了門-奇靜脈分流，提高了門脈壓力，使更多門靜脈血流入肝臟，大量門靜脈血流中大分子活性物質(zhì)被肝臟代謝滅活，體循環(huán)中血管活性大分子相應(yīng)減少有關(guān)。也有學(xué)者認為[7]，肝硬化患者多存在潛在心肌損害，靜息狀態(tài)時無明顯表現(xiàn)。脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)肝臟對血管活性物質(zhì)的滅活增加，為心肌β受體功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，也可在一定程度上減輕心肌受到心肌抑制因子的損害，且脾臟的切除減輕了心臟負荷，均可使體循環(huán)更趨于正常生理。心率的下降與每搏功的增加延長了舒張期時間，可使心肌獲得更多休息時間，在一定程度上延緩了肝硬化性心肌病進展。有專家指出[8]，部分患者脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后形成門靜脈血栓，術(shù)后心率加快，每搏功降低，考慮與門靜脈主干血栓時流入肝內(nèi)血流占門靜脈血流總量的比例減少，更多血流由其他分支進入體循環(huán)有關(guān)，可能會造成心血管功能惡化，需重視術(shù)后門靜脈血栓，積極予以溶栓治療。