秦敏

慢性乙型肝炎是我國(guó)高發(fā)疾病，可向進(jìn)展性肝纖維化發(fā)展。據(jù)報(bào)道，肝纖維化患者中約20%～40%會(huì)發(fā)展為肝硬化[1]。研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化具有可逆性，可通過及時(shí)、有效的治療避免發(fā)展為肝硬化[2]。肝纖維化的臨床診斷主要依賴于肝穿刺活檢，有較大的侵入性，且重復(fù)性差。隨著超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，瞬時(shí)彈性超聲成像(FibroScan)憑借其無創(chuàng)性在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究以93例慢性乙型肝炎患者作為研究對(duì)象，探討慢性乙型肝炎肝硬化FibroScan測(cè)量結(jié)果與肝穿刺病理的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇本院2016年1月至2018年9月收治的慢性乙型肝炎患者93例進(jìn)行前瞻性研究，其中男61例、女32例；年齡28～67歲，平均(49.85±10.21)歲；病程1～11年，平均(5.98±1.28)年；體質(zhì)指數(shù)20～27 kg/m2，平均(23.45±1.04) kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在相應(yīng)的肝病癥狀與體征；(3)體質(zhì)指數(shù)≤30 kg/m2；(4)入組時(shí)未進(jìn)行過抗病毒治療；(5)入組前1個(gè)月內(nèi)未服用各種降酶藥；(6)FibroScan檢查后1周內(nèi)進(jìn)行肝穿刺活檢。(7)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他肝炎病毒感染者；(2)伴藥物性與酒精性肝損傷者；(3)伴脂肪肝、自身免疫性肝病或代謝性肝病者；(4)伴心、腦、肺、腎、造血系統(tǒng)疾病者；(5)伴糖尿病、重度高血壓者；(6)伴精神疾病者；(7)妊娠與哺乳期女性；(8)入組時(shí)右上腹有創(chuàng)口未愈合者；(9)右肝有占位性腫瘤、巨大囊腫者；(10)存在肝臟穿刺禁忌者；(11)有肝癌介入治療史者。

二、檢查方法

FibroScan檢查：使用Logiqe彩色超聲診斷儀，選取肝右葉厚度最大值的肋間(垂直方向上避開膽囊及大血管)并進(jìn)行標(biāo)記。利用FibroScan儀于標(biāo)記處測(cè)量。測(cè)量過程中探頭垂直于皮膚，操作人員在允許范圍內(nèi)對(duì)探頭施加壓力，觸發(fā)測(cè)量鍵開始檢測(cè)。囑受試者測(cè)量過程中屏氣，每位患者均測(cè)量10次取中位值，最終結(jié)果用肝硬度值(LSM)表示。參照《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，纖維化各期對(duì)應(yīng)的LSM值范圍[5]：S0：2.4 (1.2～3.1) kPa；S1：6.3 (3.5～10.6) kPa；S2:7.8 (3.2～29.1) kPa；S3：13.1 (5.3～36.3) kPa；S4：21.8 (8.8～54.2) kPa。當(dāng)操作成功率(成功檢測(cè)次數(shù)/總檢測(cè)次數(shù))≥60%、四分位間距<1/3中位值時(shí)，LSM檢測(cè)結(jié)果判定有效。以肝穿刺活檢作為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算FibroScan診斷肝纖維化分期的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

肝穿刺活檢：囑患者放松，取仰臥位或側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下定位肝臟穿刺部位，通常為腋前線第8肋間或腋中線第9肋間。確定最佳穿刺部位后消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚、鋪巾，抽取2%利多卡因由皮膚至肝包膜逐層局部浸潤(rùn)麻醉。采用16 G穿刺針，超聲定位下經(jīng)皮肝臟活組織穿刺，獲取約1.5～2 cm長(zhǎng)度的肝組織(需包含至少11個(gè)匯管區(qū))。用4%甲醛溶液固定標(biāo)本。拔針后用無菌紗布覆蓋穿刺部位并按壓10 min左右，貼無菌敷料，腹帶加壓包扎。將標(biāo)本送至本院病理科。

病理結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本進(jìn)行石蠟包埋，連續(xù)切片，經(jīng)HE、網(wǎng)狀纖維染色和(或)Masson染色，于光學(xué)顯微鏡下觀察。肝纖維化分期參照全國(guó)病毒性肝炎防治方案中METAVIR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，共分為5期：無纖維化，為S0期；匯管區(qū)擴(kuò)大纖維化，局限竇周以及小葉內(nèi)纖維化，為S1期(輕度纖維化)；匯管區(qū)周圍纖維化，形成纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)保留，為S2期(顯著纖維化)；大量纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，為S3期(嚴(yán)重纖維化)；肝硬化，為S4期。肝臟炎癥活動(dòng)度通過Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)進(jìn)行評(píng)分。由2名病理醫(yī)師讀取染色結(jié)果，診斷不一致時(shí)重復(fù)讀片，至達(dá)成共識(shí)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)性分析分析LSM值與Knodell評(píng)分、活檢病理分期的相關(guān)性。

結(jié) 果

一、肝穿刺活檢結(jié)果

93例患者中，經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)S0期9例、S1期21例、S2期28例、S3期20例、S4期15例，肝硬化發(fā)生率達(dá)16.13%(15/93)。

二、FibroScan檢測(cè)結(jié)果

FibroScan檢測(cè)結(jié)果顯示，S0期10例、S1期23例、S2期27例、S3期21例、S4期14例。以肝穿刺活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，F(xiàn)ibroScan診斷乙型肝炎患者肝纖維化S0期的敏感度90.00%(9/10)、特異度100%；S1期的敏感度91.30%(21/23)、特異度100%；S2期的敏感度100%、特異度96.43%(27/28)；S3期的敏感度100%、特異度95%(19/20)；診斷肝硬化的敏感度100%、特異度93.33%(14/15)。FibroScan檢測(cè)對(duì)肝纖維化分期的整體診斷符合率96.77%(90/93)。不同纖維化病理分期患者的LSM值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 活檢病理與FibroScan結(jié)果的對(duì)照及 不同分期患者的LSM值比較

注：與S0比較，aP<0.05；與S1比較，bP<0.05；與S2比較，cP<0.05；與S3比較，dP<0.05；與S4比較，eP<0.05

三、LSM值與Knodell評(píng)分、活檢病理分期的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)ibroScan檢測(cè)的LSM值與Knodell評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.861，P=0.000)；Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)ibroScan檢測(cè)的LSM值與活檢病理分期呈正相關(guān)(r=0.714，P=0.000)。

討 論

肝組織活檢病理是檢查肝纖維化程度與炎癥狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，同時(shí)肝活檢時(shí)只取人體肝臟部位極小的肝臟組織，代表性有一定局限[7]。

本研究93例患者均行FibroScan檢查，并于檢查后1周內(nèi)進(jìn)行肝穿刺活檢，結(jié)果顯示，F(xiàn)ibroScan檢測(cè)對(duì)肝纖維化分期的整體診斷符合率達(dá)96.77%，診斷肝硬化的敏感度100%、特異度93.33%，表明FibroScan在肝纖維化分期的診斷中具有較大價(jià)值。FibroScan技術(shù)通過切變彈性探測(cè)儀測(cè)定肝組織瞬時(shí)肝彈性，工作原理[8]：肝組織可在探頭壓力下產(chǎn)生低頻彈性波，該波速率和肝組織硬度呈正相關(guān)，肝組織硬度越高，彈性波在肝內(nèi)傳播速率越快，故所測(cè)得LSM可直接反映肝組織纖維化程度。肝纖維化程度越高，肝組織硬度越高[9]，這是FibroScan診斷肝纖維化的理論基礎(chǔ)。本研究結(jié)果也證實(shí)，不同肝纖維化分期患者的LSM值存在較大差異。相關(guān)性分析顯示，LSM值與Knodell評(píng)分及活檢病理分期均呈正相關(guān)，提示FibroScan技術(shù)對(duì)各期肝纖維化的診斷均具有較高效能。加之FibroScan技術(shù)無創(chuàng)，重復(fù)性高，操作便捷，操作時(shí)間短，費(fèi)用低，且可用于床旁檢查，能為患者帶來較多便利，易被患者接受。值得一提的是，目前國(guó)內(nèi)外各研究結(jié)果對(duì)各期肝纖維化分期的數(shù)據(jù)有較大差異，尚缺乏統(tǒng)一的LSM界值標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)在一定程度上影響診斷的敏感度或特異性，仍需進(jìn)一步提高各期肝纖維化分期的LSM臨界值的精度。