頸椎結(jié)核與頸椎病在臨床癥狀及體征上相似，門診上往往以頸肩痛就診，易發(fā)生誤診，但二者治療方案不同，早期區(qū)別二者具有重要的臨床意義。本文回顧了4例以康復(fù)科為首診科室的類似頸椎病的下頸椎結(jié)核病例，詳細(xì)分析了臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及診治過程，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧，以期提高康復(fù)醫(yī)師對頸椎結(jié)核臨床特點的認(rèn)知，以減少誤診漏診，報道如下。

選取2013年3月～2018年1月在我院康復(fù)科首診的類似頸椎病的下頸椎結(jié)核患者4例，平均年齡(46.0±16.5)歲，男2例，女2例；平均病程(42.0±28.8)d，均否認(rèn)有肺及肺外結(jié)核病史，有1例患者頸肩痛發(fā)病前3天有發(fā)熱，體溫最高38.7℃，就診時已退熱，其中2例體型較消瘦，均否認(rèn)有結(jié)核接觸史，否認(rèn)有外傷史，有3例患者訴既往有過程度不等頸部不適病史，未重視，自行緩解。①臨床癥狀體征：4例患者就診癥狀均為頸肩部酸痛，疼痛較劇烈，均有明顯夜間痛，使用NSAIDS、甘露醇及激素效果不佳，VAS：5～8分，4例中雙側(cè)肩痛3例，1例為一側(cè)頸肩痛，疼痛有明顯放射性的1例；3例患者有雙手麻木感；頸椎及肩部均有明確的多處壓痛點，4例均訴頸部僵硬、活動受限；有3患者訴吞咽食物時有程度不等的梗阻感；有1例患者訴下肢乏力，腳底踩棉花感，其余均無下肢癥狀；4例均無排便和排尿異常，均否認(rèn)有夜間盜汗，長期低熱，咳嗽及咯血等全身中毒表現(xiàn)，查體未見明顯淺表淋巴結(jié)腫大。②診療經(jīng)過：4例患者均在下級醫(yī)院或院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)就診過，有2例患者院外頸椎攝片提示頸椎退變。4例院外均擬診為頸椎病或肩周炎。接受過時間不等的推拿、物理因子治療、NSAIDS等，效果不佳。遂來我院就診，給予血沉(erythrocyte sedimertation rate, ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、結(jié)核抗體、結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT)、頸椎MRI或和CT等進(jìn)一步檢查， 3例患者血沉均有不同程度升高，2例CRP升高，其中4例患者T-SPOT均為陽性，結(jié)核抗體IGM 2例陽性，詳見表1。4例頸椎MRI和CT均考慮椎體結(jié)核感染，肺部CT檢查2例有提示肺部小結(jié)節(jié)，需定期復(fù)查。后4例患者擬診頸椎結(jié)核，入?？剖中g(shù)治療和抗結(jié)核治療，術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后病理均確診為頸椎結(jié)核。③影像學(xué)表現(xiàn)：4例患者入院后頸椎MRI和CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)如圖1～4。

表1 患者入院后的相關(guān)檢驗結(jié)果

病例1 MRI(脂肪抑制相) 病例1 CT影像

病例2 MRI(T2) 病例2 CT影像

病例3 MRI(T2) 病例3 CT影像

病例4 MRI(T2) 病例4 CT影像

頸椎結(jié)核臨床少見，主要發(fā)生在下頸椎，約占脊柱結(jié)核的2.74%[1]。頸椎結(jié)核發(fā)病隱匿，一般出現(xiàn)椎體破壞后才可明確診斷，故多數(shù)患者失去早期保守治療機(jī)會[2]。本報道4例患者確診時均已出現(xiàn)骨破壞、頸椎不穩(wěn)定，也體現(xiàn)了這一特點。此外4例患者就診時均以頸肩痛為主訴，院外以頸椎病和肩周炎治療，而入我院首診也為康復(fù)醫(yī)學(xué)科，因此提高康復(fù)醫(yī)師對頸椎結(jié)核的認(rèn)知度和鑒別診斷，非常有必要。

頸椎結(jié)核為結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)播散到頸椎進(jìn)而發(fā)病，在原發(fā)灶活動期，結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定會立即發(fā)病，可在骨關(guān)節(jié)內(nèi)潛伏多年，待機(jī)體抵抗力下降，如有外傷、營養(yǎng)不良等誘發(fā)因素時，促使?jié)摲Y(jié)核桿菌活躍而出現(xiàn)臨床癥狀[3-4]；此時原發(fā)結(jié)核病灶多已靜止，甚至臨床痊愈多年，本文4例患者均否認(rèn)有肺結(jié)核病史，僅1例有一過性的發(fā)熱癥狀，缺乏結(jié)核全身中毒表現(xiàn)，易被接診醫(yī)師忽視而排除診斷。4例患者共同癥狀為就診時均以頸肩痛為主訴，而且大多伴有麻木表現(xiàn)，疼痛較劇，夜間痛明顯，一般性對癥處理效果不佳，且有頸部僵硬和活動受限，4例中有3例病程中有程度不等的吞咽梗阻感。這些臨床特點值得臨床醫(yī)師關(guān)注，臨床上對于此類頸肩痛患者應(yīng)加強(qiáng)警惕，需注意和頸椎結(jié)核的鑒別，筆者認(rèn)為吞咽梗阻感應(yīng)為結(jié)核導(dǎo)致的寒性膿腫或炎性水腫亦或破壞的骨質(zhì)等對咽喉部和食管壓迫刺激所致。本文4例患者主訴的病程相對不長，僅1例病程3個月，其余1月之內(nèi)，就診前癥狀不明顯或未察覺特殊異常，但頸椎MRI或CT已然提示有明顯骨質(zhì)破壞，影像學(xué)特征明顯，顯示了椎體結(jié)核病情隱匿，所以對于康復(fù)醫(yī)師門診診療此類可疑患者應(yīng)及時申請CT和MRI檢查，這對于診斷方向有顯著意義，而且對于此后的診療方案的制定如手術(shù)減壓范圍提供準(zhǔn)確信息。如圖1～4所示，頸椎CT尤其是矢狀面重建對于骨質(zhì)破壞、硬化及死骨、椎旁腫脹或膿腫、鈣化影可清晰顯示，并可顯示椎管是否完整，椎管內(nèi)死骨及鈣化影情況；而MRI檢查對顯示椎管內(nèi)軟組織占位、脊髓病變及寒性膿腫明顯占優(yōu)。陳凱等[5]認(rèn)為頸椎椎體結(jié)核MRI典型表現(xiàn)為Tl加權(quán)相呈不均勻低信號，其他加權(quán)相呈不均勻略高信號及高低混雜信號，在結(jié)核病灶炎性水腫的早期，其診斷敏感性方面要優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，本文4例患者受累椎體MRI表現(xiàn)與該報道相符，且增強(qiáng)掃描未見有強(qiáng)化征象，MRI影像對軟組織分辨率較高，可以清晰顯示寒性膿腫的境界，增強(qiáng)后在寒性膿腫周圍可見增強(qiáng)的邊緣。當(dāng)然，對于該類患者應(yīng)重視結(jié)合相關(guān)的輔助檢查，如血沉、結(jié)核抗體IGM及T-SPOT等相關(guān)實驗室檢測，雖然為非特異性指標(biāo)，本文3例患者血沉有不同程度增高，因此對于可疑患者門診上應(yīng)做常規(guī)檢查。T-SPOT在敏感性及特異性上更強(qiáng)，本文4例患者T-SPOT均為陽性，而IGM僅2例陽性。

總之，從這4例頸椎結(jié)核診療過程回顧分析，可以看出，頸椎結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，類似頸椎病表現(xiàn)，但因頸椎解剖部位的特殊性，感染病灶進(jìn)展可破壞骨質(zhì)或形成椎旁膿腫，壓迫周圍組織尤其是神經(jīng)組織易導(dǎo)致不可逆損害，錯失保守治療機(jī)會，臨床上應(yīng)加強(qiáng)鑒別診斷，及時行針對性的影像學(xué)和實驗室檢查以進(jìn)一步明確診斷，減少誤診和漏診發(fā)生。