腦卒中吞咽障礙患者居家護(hù)理模式及效果評價

吞咽障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約 22%～65%[1]。吞咽障礙容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸、營養(yǎng)不良、心理與社交障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者的生命健康。有研究表明及早進(jìn)行綜合治療和有效的干預(yù)[2],可以改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和自我護(hù)理能力，從而改善預(yù)后。目前關(guān)于延續(xù)性居家護(hù)理的研究逐漸深入,通過探索居家護(hù)理模式，更好地發(fā)揮了社會家庭支持系統(tǒng)的作用[3]，實現(xiàn)了護(hù)理的專業(yè)性和延伸性[4]。我省地處西北地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展相對滯后，對腦卒中吞咽障礙患者出院后居家護(hù)理實踐不足，研究有待探索更多的實證。現(xiàn)將我院腦卒中吞咽障礙患者居家護(hù)理服務(wù)模式構(gòu)建及實施效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 7 月～2018 年 5 月在我院就診的腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者 78 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；意識清楚；年齡≥35 歲，病程≤6個月；洼田飲水試驗≥3 級。知情同意且愿意參與此次研究；居住地為西安市且本人或照護(hù)者能使用視頻通信功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，如嚴(yán)重慢支合并感染等；重要器官功能衰竭；口腔、喉咽部器質(zhì)性病變不能啟動吞咽功能的；重度營養(yǎng)不良且難以改善；認(rèn)知功能障礙、精神行為異常；出院后獨自居住，不能正常配合的患者；惡性腫瘤。本研究經(jīng)過西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理管理委員會研究、批準(zhǔn)，所有研究對象入選進(jìn)組前向研究對象說明試驗方法，簽署“知情同意書”。隨機將患者分為2組各 39 例,2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表 1。

表12組患者一般資料比較

內(nèi)容項目觀察組頻數(shù)百分比%對照組頻數(shù)百分比%χ2P值性別男性2329.52430.8女性1620.51519.20.0540.817教育程度初中以下1316.72042.3高中中專1316.71029.5大專以上1316.7928.22.6030.272月收入小于1000元810.31012.81001～3000元810.31215.43000元以上2329.51721.81.9220.382照護(hù)者配偶1012.81519.2子女2228.21823.1護(hù)工及其他79.067.71.4770.478進(jìn)食方式經(jīng)口3241.03443.6非經(jīng)口79.056.40.3940.53卒中類型缺血性2734.62835.9出血性1215.41114.10.0620.804合并癥無79.067.7有3241.03342.30.0920.761洼田飲水試驗3級1823.11924.44級1721.81417.95級45.167.70.7170.699

1.2 方法 對入組患者根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果和進(jìn)食方式，選擇合理的食物性狀和每餐劑量，教會患者或照護(hù)者掌握如何安全進(jìn)食和自我吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。入組患者出院后均選擇直接回歸家庭自我護(hù)理，未進(jìn)行門診康復(fù)。對照組給予常規(guī)健康教育，包括出院指導(dǎo)和隨訪，為保證對照組研究對象的延續(xù)性觀察，電話隨訪頻率同觀察組一致，即出院后第2周、第6周、第10周分別對患者進(jìn)行常規(guī)隨訪和按需指導(dǎo)；囑患者一個月后返院隨訪。觀察組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上，出院前 48 h內(nèi)評估患者并制定居家護(hù)理服務(wù)計劃和措施，出院后按計劃實施給予干預(yù)。具體方法流程如下：第一步:準(zhǔn)備階段。①成立居家護(hù)理團(tuán)隊綜合干預(yù)小組:以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，2 名康復(fù)醫(yī)生、2 名治療師參與。②小組成員培訓(xùn)：康復(fù)醫(yī)生、治療師對護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙相關(guān)評估量表及知識培訓(xùn)；由專科護(hù)士對小組成員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化出院健康教育知識及流程培訓(xùn)。③明確分工：由護(hù)士負(fù)責(zé)患者的建檔及出院標(biāo)準(zhǔn)化健康教育、視頻隨訪及指導(dǎo)、居家隨訪中安全進(jìn)食指導(dǎo)及心理護(hù)理；康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)評估及治療方案指導(dǎo)；治療師負(fù)責(zé)吞咽障礙訓(xùn)練指導(dǎo)和評估。④確定居家隨訪時間、頻率和周期。根據(jù)臨床診治經(jīng)驗，將患者的干預(yù)周期設(shè)定為三個月，給予視頻隨訪和居家隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)，每兩周由護(hù)士對觀察組做一次視頻隨訪，每月進(jìn)行一次居家隨訪，并根據(jù)隨訪情況，給予適時的康復(fù)指導(dǎo)和督促。⑤制作老年吞咽障礙患者居家護(hù)理管理卡，內(nèi)容包括：安全進(jìn)食、吞咽訓(xùn)練兩部分。第二步：實施階段。①建立吞咽障礙康復(fù)檔案：入組時由護(hù)士收集相關(guān)資料，建立康復(fù)檔案。②出院前健康教育：患者出院前 2 天由小組成員對吞咽障礙情況給予評估，由?？谱o(hù)士對患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)，重點明確出院后隨訪形式及時間安排；確定隨訪聯(lián)系人；發(fā)放居家護(hù)理管理卡并教會記錄方法。③視頻隨訪：建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪表。④居家隨訪：由康復(fù)醫(yī)生、治療師、護(hù)士各一名組成隨訪小組進(jìn)行。每次隨訪之后根據(jù)居家護(hù)理計劃和前一次隨訪情況給予患者有針對性的指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①吞咽障礙程度評估采用洼田飲水試驗，1～2 級為吞咽正常，3 級及以上為吞咽障礙[6]。②神經(jīng)功能缺損采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)進(jìn)行評定，總分 0～42分，評分越低，表示神經(jīng)功能狀態(tài)越好，反之則越嚴(yán)重。③營養(yǎng)風(fēng)險篩查，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002 screening (nutritionrisk,NSR 2002) 量表，總分≥3 分，表明病人有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。④自理能力，采用自我護(hù)理能力評估量表進(jìn)行評估，總分為172分，得分越高，表明自我護(hù)理能力越強。⑤日常活動能力，采用Barthel指數(shù)(Barthel Index, BI)進(jìn)行評估，總分100分，得分越高表明自我活動能力越強。⑥心理狀態(tài)，采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)進(jìn)行評定，得分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。⑦康復(fù)依從性，參考邢歡等[7]設(shè)計的依從性評價表，主要包括康復(fù)訓(xùn)練、生活作息、飲食均衡、正規(guī)服藥、出院復(fù)診5個方面構(gòu)成，未依從到完全依從分別評為0～3分，滿分15分，得分越高說明患者依從性越好。

2 結(jié)果

治療12周后，2組吞咽障礙功能較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

治療后，觀察組患者NIHSS評分、營養(yǎng)風(fēng)險、抑郁評分明顯均低于干預(yù)前及對照組(均P<0.05)， 觀察組患者自理能力、日?；顒幽芰?、依從性得分均高于干預(yù)前及對照組(均P<0.05)；對照組各項指標(biāo)干預(yù)前后比較除營養(yǎng)風(fēng)險和抑郁評分外，其余各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表 3。

表22組患者吞咽障礙情況治療前后比較 例(%)

組內(nèi)干預(yù)前后比較，P<0.05;治療后組間比較，P<0.05

3 討論

居家護(hù)理是對需要照護(hù)的個人及其家庭，在自己熟悉的環(huán)境中獲得照顧和休養(yǎng)，達(dá)到促進(jìn)健康及預(yù)防疾病的目的[4]。吞咽障礙是指吞咽過程的異常，也包括口準(zhǔn)備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常[6]。居家護(hù)理將專業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院擴展到了家庭，促進(jìn)了吞咽障礙患者吞咽功能的康復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量。一項納入 33 項研究、6779例患者的系統(tǒng)綜述結(jié)果表明，行為干預(yù)，包括吞咽鍛煉、飲食改進(jìn)、環(huán)境改變、姿勢改變等可改善吞咽障礙[8]。本研究所采取的干預(yù)措施建立了標(biāo)準(zhǔn)化的居家護(hù)理流程，以電話、視頻隨訪、康復(fù)團(tuán)隊聯(lián)合居家訪視的方式對腦卒中吞咽障礙患者建立康復(fù)檔案，制定個體化飲食卡，進(jìn)行針對性健康評估、咨詢服務(wù)和居家康復(fù)訓(xùn)練技能指導(dǎo)，并給予心理護(hù)理，使觀察組患者吞咽障礙功能恢復(fù)情況整體優(yōu)于對照組，說明居家護(hù)理對腦卒中吞咽患者康復(fù)是有效的[9]，國外研究表明，通過有效的護(hù)理干預(yù)可使吞咽障礙患者在發(fā)病90d后，吞咽障礙恢復(fù)率達(dá) 50%[10]，本研究中，干預(yù)3個月后觀察組患者吞咽恢復(fù)率為 56.4%，這與國外的研究結(jié)果是一致的，充分說明了本研究方案的可行性和有效性。

研究表明，腦卒中患者臨床癥狀如吞咽障礙、抑郁、營養(yǎng)風(fēng)險與神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)[11]，并且神經(jīng)功能缺損是腦卒中后吞咽障礙發(fā)生的危險因素[12]，反之，吞咽障礙也是影響腦卒中后神經(jīng)功能康復(fù)的危險因素之一[13]，卒中后神經(jīng)功能缺損與吞咽障礙相互影響，并影響康復(fù)效果[14]。腦卒中后四分之三的患者會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，神經(jīng)受損越嚴(yán)重患者吞咽障礙的發(fā)生率就越高[12]。吞咽障礙使患者經(jīng)口進(jìn)食困難、形象紊亂從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒反應(yīng)，而恐懼進(jìn)食引發(fā)患者消化功能障礙，加劇營養(yǎng)風(fēng)險，病情惡化，影響患者神經(jīng)功能康復(fù)[13]。研究證實，通過采取有效的干預(yù)措施恢復(fù)患者神經(jīng)功能[15]，給予患者心理干預(yù)，鼓勵患者積極進(jìn)食，可以減少營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生[16]。本研究也證明，居家護(hù)理服務(wù)促進(jìn)了患者神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解了患者抑郁癥狀，降低了患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生。

居家護(hù)理提高了患者自我護(hù)理能力和日?；顒幽芰?。通過居家護(hù)理團(tuán)隊標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范性的健康教育和指導(dǎo)，提升患者康復(fù)知識和能力，同時提升患者自我護(hù)理能力，充分發(fā)揮患者主觀能動性[17]，將自我護(hù)理的積極性和居家護(hù)理團(tuán)隊工作緊密結(jié)合，促進(jìn)患者康復(fù)；同時居家護(hù)理對患者日?；顒幽芰σ伯a(chǎn)生了積極的影響，為患者逐步康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。李琴等[18]對腦卒中患者日?；顒幽芰τ绊懙?Meta分析研究表明，實施延續(xù)性居家護(hù)理能夠提高患者日?；顒幽芰?，改善患者肢體功能。本研究中針對居家護(hù)理，采取跟進(jìn)式干預(yù)，使居家康復(fù)有了專業(yè)的支撐和保障，從而提升了患者的自我護(hù)理能力和日?；顒幽芰?。

表3 2組治療前后NIHSS、營養(yǎng)風(fēng)險、自理能力、BI指數(shù)、抑郁及依從性評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較，bP<0.05

腦卒中吞咽障礙患者病情穩(wěn)定后多數(shù)患者選擇回家進(jìn)行康復(fù)，由于醫(yī)療專業(yè)知識匱乏，患者不僅得不到較好的功能恢復(fù)，還會因為缺乏監(jiān)督和動力不足而依從性較差，影響康復(fù)效果[16]，甚至出現(xiàn)各項能力較出院時下降的情況。居家護(hù)理通過延續(xù)性的干預(yù)措施不斷的追蹤患者，持續(xù)的為患者提供專業(yè)知識和康復(fù)技能指導(dǎo)，讓患者在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行康復(fù)，提高了患者康復(fù)依從性，涂淑華等[19]關(guān)于延續(xù)性護(hù)理對腦卒中患者康復(fù)依從性的 Meta 分析表明，延續(xù)性居家護(hù)理能提高患者依從性，從根本上改變患者出院回家后康復(fù)依從性偏低的弊端，同時促使患者家屬積極參與到患者康復(fù)中，堅定了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 綜上所述，建立以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，電話、視頻、居家隨訪相結(jié)合的居家護(hù)理綜合干預(yù)模式能夠促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能、神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)風(fēng)險、抑郁癥狀，提升患者自理能力、日?；顒幽芰涂祻?fù)依從性,值得臨床推廣和應(yīng)用。