楊 凱，管世鶴，張 浩，吳園園

2010年我國《慢性乙型肝炎防治指南》推薦肝臟顯著炎癥(炎癥活動度G≥2)的乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者應立即行抗病毒治療[1]。肝穿刺組織學檢查是判斷肝臟炎癥活動度的“金標準”，用于監(jiān)測疾病進展、判斷預后以及治療應答。然而，肝活檢有創(chuàng)性限制了其在臨床廣泛應用。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)是臨床常用評估肝臟炎癥的肝功能指標，然而國內(nèi)學者研究顯示，ALT并非是反映全部CHB患者肝臟炎癥活動度的靈敏指標[2]。甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)是一種由胚胎期肝細胞或卵黃囊合成的α-球蛋白，作為診斷原發(fā)性肝癌的腫瘤標志物具有較高特異性和敏感性。病毒性肝炎患者血清AFP含量改變與由肝臟損傷及修復再生密切相關(guān)，并可作為預測肝臟疾病進展、預后和抗病毒療效評估指標。研究[3]顯示，CHB患者血清AFP含量與肝臟炎癥活動度呈正相關(guān)，具有評估CHB肝臟炎癥活動度的潛在臨床價值。然而，關(guān)于AFP能否用于臨床評估CHB患者肝臟炎癥活動度目前尚不清楚。該研究擬探討CHB患者血清AFP與肝功能指標關(guān)系，并進一步探索AFP對CHB患者肝臟顯著炎癥評估的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2015年1月～2017年12月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院就診且行肝臟穿刺檢查的CHB患者165例，其中男116例，女49例，年齡18～60(36.97±12.40)歲。依據(jù)肝臟炎癥分為以下3組：G0/1組77例、G2組56例和G3/4組32例。CHB患者診斷及其肝臟炎癥疾病活動度分級標準參照中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝病學分會制訂的《病毒性肝炎防治方案》[4]。

1.2 方法

1.2.1儀器與試劑 電化學發(fā)光分析儀(型號：E601)購自瑞士Roche公司；全自動生化分析儀(型號：AU5800)購自美國Beckman Coulter公司；熒光定量PCR儀(型號：MX3000P)購自美國Agilent公司；化學發(fā)光免疫分析儀(型號：ARCHITECT i2000SR購自美國Abott公司。HBV-DNA檢測試劑盒購自上海復星長征醫(yī)學科學有限公司；化學發(fā)光免疫分析試劑購自瑞士Roche公司；生化分析試劑購自美國Beckman Coulter公司；化學發(fā)光免疫分析試劑購自美國Abott公司。

表1 不同肝臟炎癥活動度CHB患者肝功能指標分析

1.2.2標本采集 所有研究對象空腹采集靜脈血，全血標本經(jīng)3 000 r/min離心10 min后，分離血清用于后續(xù)指標分析。

1.2.3研究對象肝功能與病毒學分析 Roche E601電化學發(fā)光分析儀檢測血清AFP水平，Beckman AU5800全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLB)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyl-transferase，γ-GGT)水平，Agilent MX3000P 熒光定量PCR儀檢測血清HBV-DNA水平，Abott Architect i2000化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清HBsAg和HBeAg水平。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS for Windows 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，兩組或多組數(shù)據(jù)的比較分別采用Mann-whitney檢驗和Kruskal-Wallis檢驗，不同指標間相關(guān)系數(shù)運用Spearman相關(guān)性分析，肝臟顯著炎癥的預測指標采用二項多元Logistic回歸分析。MedCalc for Windows 16.2軟件分析比較不同指標ROC曲線及曲線下面積大小。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CHB患者肝功能指標與肝臟炎癥活動度關(guān)系G0/1組、G2組和G3/4組CHB患者肝功能指標ALB、GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT存在組內(nèi)差異統(tǒng)計學意義(P<0.001、<0.001、0.031、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001)。隨著患者肝臟炎癥活動度增高，血清GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT逐漸升高，而ALB則呈下降趨勢，見表1。

2.2 CHB患者血清AFP含量與肝臟炎癥活動度及病毒學指標關(guān)系患者血清AFP含量分別為1.64(1.28～1.86)ng/ml、4.27(2.69～9.45)ng/ml和7.83(3.72～14.28)ng/ml。G2組與G3/4組AFP含量顯著高于G0/1組(P均<0.001)，G3/4組AFP含量顯著高于G2組(P<0.05)，見圖1A。HBeAg陰性和陽性的CHB患者血清AFP含量差異無統(tǒng)計學意義(P=0.846)，見圖1B?；颊哐錋FP與HBV-DNA及HBsAg均無相關(guān)性。

圖1 患者血清AFP與肝臟炎癥活動度及病毒學相關(guān)性分析

A：不同肝臟炎癥活動度患者血清AFP含量；與G0/1組比較：*P<0.05；B：HBeAg陰性和陽性患者血清APF含量

2.3 CHB患者血清AFP含量與肝功能指標的相關(guān)性分析患者血清AFP與肝功能指標GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT均呈正相關(guān)性(ρ分別為0.291、0.261、0.310、0.538、0.253、0.546，ρ均<0.001)，而與ALB呈負相關(guān)性(ρ=-0.278，P<0.001)。

2.4 AFP與肝功能指標對CHB患者肝臟顯著炎癥的預測作用分析以CHB患者肝臟顯著炎癥G≥2為分類標準，將CHB患者年齡、性別、肝功能指標(ALB、GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT)及AFP引入二項多元Logistic回歸方程。結(jié)果顯示，年齡和AFP是評估CHB患者肝臟顯著炎癥的獨立預測因素(P分別為0.023、<0.001，95%可信區(qū)間分別為1.007～1.095，1.415～2.692)，而性別、ALB、GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT等為非獨立預測因素(P均>0.05)，見表2。

2.5 ROC曲線分析AFP評估CHB患者肝臟顯著炎癥的臨床價值上述結(jié)果顯示CHB患者血清AFP含量與肝臟炎癥活動度及肝功能指標具有相關(guān)性，可作為患者肝臟顯著炎癥的獨立預測指標。ROC曲線分析結(jié)果顯示，AFP、ALT、AST和γ-GGT評估患者肝臟顯著炎癥的曲線下面積分別為0.923(95%CI：0.871～0.959)、0.746(95%CI：0.673～0.811)、0.743(95%CI：0.669～0.808)和0.796(95%CI：0.726～0.855)，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。當AFP為2.08時，其判斷CHB患者肝臟顯著炎癥的敏感性和特異性分別為89.8%、88.3%，高于ALT、AST及γ-GGT，見圖2、表3。

表2 CHB患者肝臟顯著炎癥的預測指標

3 討論

CHB患者肝臟炎癥與炎癥細胞侵潤及細胞因子介導的免疫損傷密切相關(guān)，其活動度高低是臨床抗病毒治療主要標準[5]。傳統(tǒng)臨床血清肝臟生物化學指標在CHB診斷、治療和病情監(jiān)測中起著重要作用。目前，ALT是臨床最常用于判斷CHB患者肝臟炎癥程度的肝功能血清學指標。然而，對于CHB患者，血清ALT并非是肝臟炎癥程度的理想指標，部分患者肝臟炎癥活動度與血清ALT升高水平并非一致。因此，尋找有效評估CHB患者肝臟炎癥的血清學標志物具有重要臨床意義。

本研究顯示，CHB患者肝功能GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT等指標和AFP隨著肝臟炎癥活動度上升而逐漸升高，且AFP含量與患者體內(nèi)病毒載量及HBsAg含量無相關(guān)性。其原因可能由于HBV感染并不直接導致肝臟炎癥發(fā)生，而是通過病毒誘導機體免疫系統(tǒng)反應間接產(chǎn)生肝臟免疫損傷[6]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，患者血清AFP含量與肝臟合成功能指標ALB呈負相關(guān)性，而與肝臟損傷等指標GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT均呈正相關(guān)性，提示AFP作為肝臟合成蛋白之一，能較全面反映CHB患者肝臟功能改變。AST存在于肝細胞線粒體中，其升高臨床常見于較嚴重肝臟損傷[7]。研究表明，患者血清AFP與AST及γ-GGT相關(guān)性均高于其他肝功能指標，據(jù)此推測：CHB患者血清AFP含量很可能與肝臟顯著炎癥(炎癥活動度G≥2)相關(guān)。通過將性別、年齡和肝功能等指標與AFP引入二項多元Logistic回歸方程，發(fā)現(xiàn)AFP和年齡是CHB患者肝臟炎癥活動度G≥2的獨立預測因素，表明AFP具有評估該CHB患者肝臟顯著炎癥的潛在臨床價值。ROC是評估生物指標診斷價值的重要統(tǒng)計方法[8]，運用ROC曲線評估AFP、ALT、AST和γ-GGT診斷CHB患者肝臟顯著炎癥的臨床價值。分析結(jié)果顯示，AFP評估CHB患者肝臟炎癥活動度G≥2的曲線下面積為0.923，其診斷價值優(yōu)于目前臨床常用的肝臟炎癥指標ALT、AST和γ-GGT。cut-off值為2.08 ng/ml，AFP診斷敏感性和特異性分別為89.8%和88.3%，表明AFP能作為肝臟炎癥活動度G≥2較為可靠指標之一。

圖2 不同指標評估CHB患者肝臟顯著炎癥的ROC曲線

表3 AFP、ALT、AST與γ-GGT評估CHB患者肝臟顯著炎癥的ROC分析

總之，本研究顯示，對于肝臟顯著炎癥的CHB患者，血清AFP含量不僅是獨立預測因素，而且較臨床生物化學肝功能指標具有更高的診斷準確性。其檢測方法簡便、快速，經(jīng)過多中心和大樣本的驗證研究，有望成為診斷CHB患者肝臟顯著炎癥的血清學指標之一。