陳道虎，劉 輝，何書武，葛廣全

冠心病是臨床上常見的心內(nèi)科疾病，若不能得到及時(shí)的治療，極易并發(fā)栓塞、心臟破裂以及心室壁瘤等并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。冠狀動(dòng)脈介入治療以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)均為臨床上治療冠心病的主要手段，但是許多學(xué)者均提出[1-2]，介入治療的創(chuàng)傷雖小，但是其治療后靶血管再次血運(yùn)重建率高，旁路移植術(shù)的動(dòng)脈橋手術(shù)雖血管通暢率高，但手術(shù)創(chuàng)口大，因此單獨(dú)使用時(shí)明顯受限。近年來，隨著介入治療以及外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，將介入治療聯(lián)合外科手術(shù)的“分站式”雜交血運(yùn)重建技術(shù)(staged hybrid coronary artery revascularization, HCR)受到廣泛的關(guān)注，其彌補(bǔ)了單純介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention, PCI)和外科手術(shù)的缺陷[3]。目前相關(guān)研究[4-5]結(jié)果均證實(shí)，HCR在冠心病的早期治療中能夠取得較好的早期臨床治療效果以及預(yù)后，但是其在中遠(yuǎn)期臨床療效的研究較少。該研究就對(duì)HCR在多支冠狀動(dòng)脈病變(multivessel coronary artery disease, MVD)治療中的臨床療效以及對(duì)心肌肌鈣蛋白T(crdiac troponin T,cTnT)、血流動(dòng)力學(xué)和中期預(yù)后的影響進(jìn)行探討，為冠心病的臨床治療提供更多的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2014年8月 ～2016年1月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的MVD患者110例，按照手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡19～78(60.15±8.20)歲；② 所有患者已經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為MVD(排除左主干病變，其中左前降支病變?yōu)橥耆]塞或嚴(yán)重彌漫性狹窄，或需植入2個(gè)及以上支架的病變[6])；③ 所有患者經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心外科及心內(nèi)科專家委員會(huì)評(píng)估適宜冠狀動(dòng)脈雜交術(shù)以及介入治療；④ 所有患者可接受兩聯(lián)抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者為急性心肌梗死且需要進(jìn)行緊急介入治療；② 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示具有介入手術(shù)治療禁忌證者；③ 對(duì)抗血小板系列藥物過敏患者；④ 同時(shí)合并上消化道出血、消化道活動(dòng)性潰瘍、血液系統(tǒng)疾病或具有出血性傾向的患者；⑤ 既往行外科手術(shù)治療的心臟瓣膜病變或冠心病患者，或同時(shí)合并需要外科治療的心臟瓣膜病變患者；⑥ 外周動(dòng)脈嚴(yán)重病變且需要手術(shù)或介入治療者；⑦ 同時(shí)合并嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤患者。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對(duì)研究內(nèi)容理解。本次研究已獲得海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者的年齡、性別、心功能指標(biāo)等一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法所有患者入院后完善相關(guān)檢查，予以監(jiān)測血壓、血糖以及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，并術(shù)前予以每日一次口服300 mg阿司匹林(陜西渭南華仁制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20055006)+300 mg氯吡格雷(惠州信立泰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103577)藥物治療，并皮下注射1 200 U肝素，1次/12 h，直至手術(shù)當(dāng)天清晨停止使用。對(duì)照組患者予以實(shí)施單純冠狀動(dòng)脈介入治療，觀察組患者予以實(shí)施HCR進(jìn)行治療，具體操作如下。

1.2.1冠狀動(dòng)脈介入治療 根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)不同病變情況的患者進(jìn)行支架植入術(shù)，將藥物涂層進(jìn)口Endeavor、Promus Element支架予以置入，并且根據(jù)患者的具體情況決定所選用支架的類型、尺寸以及對(duì)比劑劑量。術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)予以每日一次75 mg氯吡格雷以及100 mg阿司匹林藥物聯(lián)合抗血小板治療,持續(xù)服用治療1年。

1.2.2HCR 對(duì)觀察組患者予以擇期進(jìn)行“HCR，即先進(jìn)行前降支病變微創(chuàng)小切口下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，并在術(shù)后7 d對(duì)其他病變冠狀動(dòng)脈進(jìn)行單純冠狀動(dòng)脈介入治療。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：囑患者取仰臥位，將左胸墊高30°，行全身麻醉，進(jìn)行雙腔氣管內(nèi)插管，常規(guī)消毒鋪巾，并于患者左前胸第4肋間切開長約5 cm的切口進(jìn)胸且實(shí)施單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈撐開器，直視下游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，上至第一肋上緣，下至第五肋處。注射肝素(1 mg/kg)實(shí)施肝素化，并對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端實(shí)施離斷，離斷遠(yuǎn)端予結(jié)扎，近端用哈巴狗鉗夾，撤出乳內(nèi)動(dòng)脈撐開器，放置肋骨撐開器，切開心包并將其懸吊，顯露前降支靶血管，對(duì)前降支的吻合位置予以確定。采取心臟穩(wěn)定器對(duì)前降支予以固定，并切開冠狀動(dòng)脈后將血管內(nèi)分流器予以放置，并采用8-0 prolene針線端側(cè)吻合前降支和左乳內(nèi)動(dòng)脈。采用超聲血流儀對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈橋的血流量進(jìn)行測量。將魚精蛋白和肝素按照1 ∶0.8的比例進(jìn)行中和，最后將左側(cè)胸腔引流管予以放置，并關(guān)胸。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)和治療，并在術(shù)后6 h即開始注射肝素治療，術(shù)后第1天即予以75 mg氯吡格雷以及100 mg阿司匹林藥物聯(lián)合抗血小板治療。7 d之后繼續(xù)對(duì)患者前降支以外的病變靶血管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療，具體實(shí)施步驟與1.2.1步驟相同。術(shù)后常規(guī)予以氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療，以及皮下注射低分子肝素2～3 d治療。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：病變被支架全面覆蓋；病變殘余狹窄低于30%；術(shù)中并未見有嚴(yán)重血腫、夾層以及支架內(nèi)血栓等情況出現(xiàn)；靶血管遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)3級(jí)。

表1 兩組患者的一般資料比較

出院后對(duì)患者進(jìn)行為期兩年的隨訪，術(shù)后無明顯出血傾向的患者予以繼續(xù)服用氯吡格雷，75 mg/d；而術(shù)后無阿司匹林過敏以及無高出血風(fēng)險(xiǎn)患者則予以服用阿司匹林，100～300 mg/d，術(shù)后至少繼續(xù)服用1年，同時(shí)對(duì)患者的血壓、血糖、血脂以及血尿酸等指標(biāo)予以監(jiān)測以及控制。

1.3 觀察指標(biāo)分別對(duì)患者手術(shù)前后的血清心肌損傷標(biāo)志物[血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)、 cTnT]水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心輸出量(cardiac output，CO)、左室舒張?jiān)缙谘鱾鞑ニ俣?flow propagation velo，F(xiàn)PV)、每搏輸出量(stroke volume，SV)]水平進(jìn)行比較，并對(duì)兩組患者隨訪期間的不良心腦血管事件發(fā)生率以及血管通暢率進(jìn)行比較。

1.4 患者手術(shù)前后的血清心肌損傷標(biāo)志物水平測定分別在手術(shù)前以及術(shù)后3 d抽取兩組患者2 ml肘靜脈血液，采取由江蘇瑞萊生物科技有限公司生產(chǎn)的TZ-300全血免疫熒光檢測儀對(duì)患者的血清MDA、CK-MB、cTnT水平進(jìn)行測定。嚴(yán)格按照說明書操作使用配套試劑。cTnT、CK-MB正常參考值：cTnT<1.00 ng/ml, CK-MB 0～25 U/L。

1.5 患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平測定采用深圳維爾德醫(yī)療電子有限公司的mECG-101心電圖檢測儀對(duì)兩組患者手術(shù)前以及手術(shù)后3 d的心輸出量 CO、FPV、SV水平進(jìn)行測定。

1.6 不良心腦血管事件發(fā)生率以及血管通暢率采用Kaplan-Meier法[7]對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪期間的不良心腦血管事件腦血管意外、再次血運(yùn)重建術(shù)、心肌梗死、死亡以及心肌梗死溶栓(thrombosis in myocardial infarction,TIMI)]、大出血并發(fā)癥發(fā)生率以及靶血管通暢率進(jìn)行比較。靶血管通暢定義[8]：無血栓或支架內(nèi)狹窄或橋血管吻合口狹窄，血運(yùn)重建相關(guān)血管狹窄不大于30%。不良心腦血管事件發(fā)生率(%)=(不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%。靶血管通暢率(%)=(靶血管通暢例數(shù)/總例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MDA、CK-MB、cTnT水平兩組患者手術(shù)前的MDA、CK-MB、cTnT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者的MDA、CK-MB、cTnT均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但是觀察組患者術(shù)后的MDA、CK-MB、cTnT水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的MDA、CK-MB、cTnT水平

與治療前比較：*P<0.05

2.2 兩組患者的CO、FPV、SV水平兩組患者手術(shù)前的CO、FPV、SV水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者的CO、FPV、SV水平均較術(shù)前顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者的CO、FPV、SV水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的CO、FPV、SV水平

與治療前比較：*P<0.05

2.3 兩組患者隨訪期間的不良事件發(fā)生情況隨訪時(shí)間為2.1年，平均隨訪時(shí)間為(17.85±7.55)個(gè)月。期間對(duì)照組1例患者因遷出失訪，共109例患者完成隨訪。隨訪期間觀察組患者的不良心腦血管事件發(fā)生率為3.64%，顯著低于對(duì)照組患者的不良心腦血管事件發(fā)生率25.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者隨訪期間的不良事件發(fā)生情況[n(%)]

2.4 兩組患者的靶血管通暢率隨訪期間對(duì)照組患者分別有4例發(fā)生前降支血管血栓，7例前降支血管再狹窄，4例非前降支血管再狹窄，血管通暢率為72.22%(39/54)；觀察組患者中分別出現(xiàn)1例非前降支血管血栓以及2例非前降支血管再狹窄，血管通暢率為94.55%(52/55)，兩組患者的血管通暢率之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.296，P=0.004)。

3 討論

隨著介入技術(shù)以及心臟外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來采取PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行聯(lián)合治療的“雜交”治療模式被廣大臨床工作者關(guān)注，其具有手術(shù)切口小、術(shù)中輸血量少以及住院時(shí)間短等特點(diǎn)，被逐漸用于冠心病領(lǐng)域的臨床治療中并取得了較好的早期臨床療效[9]。

冠狀動(dòng)脈“雜交”治療技術(shù)包括“一站式”雜交手術(shù)和“分站式”雜交手術(shù)，“一站式”雜交手術(shù)需要在一次性麻醉的狀態(tài)下對(duì)患者同時(shí)實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和PCI，能夠大大縮短患者的住院時(shí)間[10]。但其對(duì)手術(shù)醫(yī)師以及手術(shù)室設(shè)備要求較高，因此在臨床治療中具有一定的局限性，僅少數(shù)大型醫(yī)院適用?！胺终臼健彪s交手術(shù)是將冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和PCI分成兩個(gè)階段予以完成，適用范圍廣泛，且不需建立昂貴的雜交手術(shù)室，其中在完成冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的前提下繼續(xù)進(jìn)行PCI是臨床工作者主要采取的二階段模式，該模式能夠避免在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)過程中因使用雙抗而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，在行PCI的過程中可確認(rèn)前降支移植物血流，并在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)即可恢復(fù)左前降支的血流，保障了PCI的有效實(shí)施。即使“分站式”冠狀動(dòng)脈“雜交”治療技術(shù)使用范圍廣具有顯著的臨床優(yōu)點(diǎn)，但在兩次手術(shù)期間依然存在著未干預(yù)血管急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，若在PCI術(shù)后再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)后的抗血栓治療會(huì)顯著增加患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，且增加冠狀支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[12]。

冠狀動(dòng)脈“分站式”雜交手術(shù)禁忌證為合并嚴(yán)重肺部疾病伴肺功能低下不能耐受單肺通氣者。其治療適應(yīng)證為：① 同時(shí)合并高血壓、糖尿病等疾病的高危、高齡患者；② 由于冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)一步進(jìn)展而需要再次進(jìn)行血運(yùn)重建或年齡較小的患者；③ 同時(shí)合并其他器質(zhì)性疾病而不能耐受并發(fā)癥以及體外循環(huán)的患者；④ 主動(dòng)脈有明顯鈣化現(xiàn)象的患者；⑤ 存在極高的胸骨正中切開危險(xiǎn)的患者[7-8]。

近年來，研究[13]指出采用冠狀動(dòng)脈“分站式”雜交手術(shù)對(duì)冠心病患者進(jìn)行治療能夠取得較好的近期療效，但是對(duì)于中遠(yuǎn)期臨床治療效果的相關(guān)報(bào)道較少。在本次研究中，對(duì)兩組患者分別進(jìn)行了單純PCI治療以及冠狀動(dòng)脈“分站式”雜交手術(shù)，并在術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期2年的隨訪。手術(shù)干預(yù)后，觀察組患者的血清心肌損傷標(biāo)志物水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平、靶血管通暢率以及隨訪期間發(fā)生的不良心腦血管事件發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步說明了冠狀動(dòng)脈“分站式”雜交手術(shù)在冠心病患者的早、中期治療中均能取得較好的臨床治療效果，該結(jié)果與前面所提到的結(jié)論相符合。但是由于本次研究中的例數(shù)較少，并且僅對(duì)患者進(jìn)行了2年的中期隨訪，并未對(duì)患者進(jìn)行5年以上的長期隨訪，因此，下一步應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行長期的研究設(shè)計(jì)，進(jìn)一步完善結(jié)論。

綜上所述，應(yīng)用 HCR對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變患者進(jìn)行治療，能夠有效改善患者的心肌損傷情況以及血流動(dòng)力學(xué)情況，減少不良心腦血管事件的發(fā)生，具有較好的近中期預(yù)后，值得臨床上廣泛推廣。