吳茜茜，王德光，張 森，張晶晶，郝 麗

心血管事件是慢性腎臟病患者(chronic kidney diseases，CKD)早期死亡的主要原因[1]，而血管鈣化是CKD患者發(fā)生動脈粥樣硬化、心肌梗死和心臟驟停等心血管事件的一個重要因素。盡管現(xiàn)在認(rèn)為高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙是CKD患者血管鈣化的高危因素，但骨礦物疾病、炎癥、氧化應(yīng)激、營養(yǎng)不良和免疫反應(yīng)等非傳統(tǒng)因素也可導(dǎo)致CKD患者血管鈣化發(fā)生的風(fēng)險增加，因此，需要更好的診斷工具來評價CKD患者血管鈣化風(fēng)險[2]。近年來，較多證據(jù)表明炎癥及炎癥細(xì)胞因子在血管鈣化中起重要作用，如C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，而新的生物標(biāo)志物中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)被認(rèn)為是一種新型炎癥指標(biāo)，在一定程度上反映了機(jī)體炎癥狀態(tài)[3]，由于操作簡便和低成本等特點(diǎn)而成為研究熱點(diǎn)。

心血管鈣化的評估方法包括頸部血管彩超評估頸動脈斑塊、心臟彩超評估心臟瓣膜鈣化、CT評估冠狀動脈鈣化和腹部側(cè)位X線片評估腹主動脈鈣化(abdominal aorta calcification，AAC)。改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)指南指出，用腹部側(cè)位X線片評估CKD患者是否存在鈣化，以此代替CT成為基礎(chǔ)的檢查方法[4]。AAC在CKD患者中較普遍發(fā)生，發(fā)病率高達(dá)68.9%，嚴(yán)重的AAC是重要的心血管疾病和死亡的預(yù)測因子[5]，故本研究選用腹主動脈鈣化反映CKD患者大血管鈣化情況。目前NLR在CKD患者血管鈣化方面的研究甚少，該研究將探討NLR與AAC的相關(guān)性及對其預(yù)測價值，為臨床評估CKD患者血管鈣化情況提供一個廉價、方便、易測的指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2017年10月～2018年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的慢性腎臟病3～5期非透析患者181例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：① 近3個月出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷的患者；② 既往半年因原發(fā)性腎臟病或系統(tǒng)性疾病使用激素或免疫抑制劑治療；③ 自身免疫性疾病或血液病；④ 腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料 收集患者性別、年齡、原發(fā)病及既往疾病史、吸煙飲酒史、身高、體質(zhì)量、血壓、藥物使用史等人口學(xué)資料。

1.2.2實(shí)驗室指標(biāo) 記錄患者中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reaction，Hs-CRP)、血鈣、血磷、血鎂、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、白蛋白、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮、尿酸、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)等實(shí)驗室檢查結(jié)果，計算NLR(NLR=中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù))，校正鈣公式[4, 6]：Alb<40 g/L時，血清鈣以如下公式進(jìn)行校正：校正鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)+0.2×[4-Alb(g/L)/10]。并行腹部側(cè)位X線片檢查。

1.2.3腹主動脈鈣化 所有患者完成腹部側(cè)位X線片檢查，包括第11節(jié)胸椎～第2節(jié)骶椎骨，由放射科有經(jīng)驗的醫(yī)師盲法閱片，使用Kauppila et al[7]報道的半定量積分法計算腹主動脈鈣化積分(AACS)，分別按照第1腰椎～第4腰椎平面，腹主動脈前壁、后壁有無鈣化及鈣化斑塊的長度評分:0分:無鈣化，1分:鈣化范圍<1/3的動脈壁長度，2分:鈣化范圍累及1/3至2/3動脈壁長度，3分:鈣化范圍>2/3動脈壁長度，以累積各節(jié)段的總的AACS(0～24分)評估患者有無腹主動脈鈣化情況。

2 結(jié)果

2.1 病例資料本研究共納入CKD3～5期非透析患者181例，年齡22～85(55±14)歲，其中AAC的發(fā)生率為34.81%(63例)。男103例(56.9%)，其中37例(35.9%)發(fā)生AAC；女78例(43.1%)，其中26例(33.3%)發(fā)生AAC。有151例(83.4%)合并高血壓，52例(28.7%)合并糖尿病，22例(12.2%)合并腦血管疾病。原發(fā)病包括：高血壓腎病57例(31.5%)，糖尿病腎病41例(22.7%)，慢性腎小球腎炎54例(29.8%)，多囊腎4例(2.2%)，尿酸性腎病8例(4.4%)，梗阻性腎病2例(1.1%)，缺血性腎病3例(1.7%)，其他不明原因的有12例(6.6%)。

2.2 兩組生化指標(biāo)比較按照有無腹主動脈鈣化，將181例CKD3～5期非透析患者分為鈣化組(AACS>0)63例與非鈣化組(AACS=0)118例。鈣化組NLR水平為3.8(2.8，5.3)，明顯高于非鈣化組2.5(1.9，3.2)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。且鈣化組的Hs-CRP、校正鈣、鈣磷乘積水平高于非鈣化組(P<0.05)，白蛋白水平明顯低于非鈣化組(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鈣化組糖尿病患病率(46.0%)高于非鈣化組(19.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鈣化組高血壓患病率(88.9%)亦高于非鈣化組(80.5%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.149)。兩組患者在血清磷、血肌酐、TC、TG、iPTH、25(OH)D3、磷結(jié)合劑使用史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 AAC與各臨床資料相關(guān)性分析CKD3～5期非透析患者腹主動脈鈣化與年齡(rs=0.365，P<0.001)、糖尿病(rs=0.279，P<0.001)、NLR(rs=0.468，P<0.001)、Hs-CRP(rs=0.221，P=0.017)、校正鈣(rs=0.174，P=0.045)、BNP(rs=0.272，P=0.006)呈正相關(guān)性，與舒張壓(rs=-0.186，P=0.014)、鈣磷乘積(rs=-0.151，P=0.044)、白蛋白(rs=-0.202，P=0.009)呈負(fù)相關(guān)性。見表2。

2.4 AAC危險因素的Logistic回歸分析以是否發(fā)生AAC為因變量，將年齡、糖尿病、吸煙、舒張壓、BNP、白蛋白、鈣磷乘積、較正鈣、NLR、Hs-CRP作為自變量行二項Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高齡(OR=8.898，P=0.008)、高Hs-CRP(OR=5.352，P=0.038)、NLR>3.74(OR=33.734，P=0.019)是腹主動脈鈣化的獨(dú)立危險因素。見表3。

2.5 NLR對AAC診斷效能以AAC為狀態(tài)變量，以NLR、年齡為檢驗變量繪制ROC曲線，分別計算NLR、年齡及NLR與年齡聯(lián)合指標(biāo)在AAC患者中的ROC曲線下面積。NLR與年齡的曲線下面積分別為0.780(95%CI0.706～0.854，P<0.001)、0.721(95%CI0.641～0.801，P<0.001)，NLR與年齡聯(lián)合指標(biāo)曲線下面積為0.829(95%CI0.767～0.890，P<0.001)，NLR與年齡聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線下面積最大。見圖1。

表1 腹主動脈鈣化組和非鈣化組臨床資料比較

BMI:體質(zhì)量指數(shù)；WBC:白細(xì)胞計數(shù)；Ca:血清鈣；P:血清磷；ALP:堿性磷酸酶；25(OH)D3:25-羥維生素D3；BNP：心房鈉尿肽

3 討論

在終末期CKD患者中，心血管事件已取代感染變量賦值：舒張壓、BNP、白蛋白、鈣磷乘積、校正鈣為定量變量，是否有糖尿病(是=1，否=0)；是否吸煙(是=1，否=0)；年齡(<55歲=1，≥55歲=2)；N/R(<2.13=1，2.13～3.74=2，>3.74=3)；Hs-CRP(≤1.415=1，>1.415=2)成為了首要致死原因，血管鈣化被認(rèn)為是慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生及全因死亡率的重要預(yù)測因子。其中，平滑肌細(xì)胞表型改變及骨相關(guān)蛋白的表達(dá)在血管鈣化中起主要作用，被認(rèn)為是一種受控的代謝過程，與新骨的形成非常相似[8]。研究[9]顯示，至少55%的CKD患者在透析前就已經(jīng)出現(xiàn)血管鈣化，本研究中CKD3～5期非透析患者AAC的發(fā)生率為34.8%，故對其進(jìn)行早期診斷及防治具有重要意義。

表2 腹主動脈鈣化和臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 腹主動脈鈣化影響因素的二分類Logistic分析

圖1 CKD3～5期非透析患者中NLR、年齡在腹主動脈鈣化中的ROC曲線分析

CKD患者體內(nèi)普遍存在微炎癥狀態(tài)，與促炎性細(xì)胞因子活性上調(diào)有關(guān)，但其原因尚不完全清楚。當(dāng)腎功能下降時，晚期糖基化終產(chǎn)物和促氧化劑在體內(nèi)滯留，有助于激活單核細(xì)胞以及刺激炎癥反應(yīng)[10]；CKD患者病程中伴隨的糖尿病、容量超負(fù)荷、脂代謝紊亂等多種因素，都會導(dǎo)致CKD患者體內(nèi)呈現(xiàn)慢性炎癥狀態(tài)[11]。全身炎癥狀態(tài)和CKD患者血管鈣化密切相關(guān)，Agharazii et al[12]發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病大鼠在發(fā)生胸主動脈鈣化過程中，血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)分化伴骨形成蛋白-2(BMP-2)和骨鈣素表達(dá)增加的同時，IL-β、IL-6和TNF-α的表達(dá)也明顯增加，表明炎癥可能參與了血管鈣化的發(fā)生和發(fā)展過程。該研究中鈣化組NLR水平明顯高于非鈣化組，且NLR水平升高是腹主動脈鈣化發(fā)生的獨(dú)立危險因素，當(dāng)NLR大于3.74時，發(fā)生AAC的風(fēng)險是NLR小于2.13的患者的34倍，高NLR水平易發(fā)生血管鈣化的原因考慮以下方面可能[13]：中性粒細(xì)胞釋放的基質(zhì)金屬蛋白酶促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)釋放血管內(nèi)皮生長因子，加速鈣化結(jié)節(jié)形成；另外中性粒細(xì)胞可以釋放過量自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)變，加速血管鈣化形成；淋巴細(xì)胞計數(shù)減少可促進(jìn)TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，而炎癥介質(zhì)對血管鈣化有促進(jìn)作用。

人類平滑肌細(xì)胞在單純復(fù)制型衰老過程中伴隨著BMP-2、分泌型焦磷酸蛋白(SPP1)等基因(促細(xì)胞成骨樣轉(zhuǎn)化)表達(dá)的增加和基質(zhì)Gla蛋白(MGP)、骨保護(hù)素、核心蛋白聚糖等基因(抑制成骨樣轉(zhuǎn)化)的表達(dá)減少，證明了衰老本身就是一個成骨樣轉(zhuǎn)化過程[14]。本研究結(jié)果顯示年齡是CKD3～5期非透析患者腹主動脈鈣化的獨(dú)立危險因素，當(dāng)與NLR聯(lián)合預(yù)測AAC時，其曲線下面積均大于NLR和年齡單獨(dú)分析時的曲線下面積，說明NLR與年齡的聯(lián)合指標(biāo)對AAC的預(yù)測價值更大。

既往研究[15]表明，iPTH是CKD患者腹主動脈鈣化進(jìn)展的獨(dú)立危險因素。iPTH的分泌主要受細(xì)胞外鈣水平的調(diào)節(jié)，細(xì)胞外鈣離子能結(jié)合并活化甲狀旁腺細(xì)胞上的鈣敏感受體，導(dǎo)致甲狀旁腺素釋放減少。CKD患者體內(nèi)低鈣高磷狀態(tài)，使PTH釋放增多，高水平iPTH直接或間接作用于成骨和破骨細(xì)胞等，加重骨代謝和礦物質(zhì)代謝紊亂[16]，受損的骨質(zhì)進(jìn)一步擾亂血清鈣磷和iPTH水平,從而促進(jìn)CKD患者發(fā)生血管鈣化。而本研究中，AAC與非AAC組中iPTH水平無明顯差異，與既往研究不符，考慮可能與骨化三醇等藥物的使用有關(guān)。

綜上所述，CKD3～5期非透析患者AAC發(fā)生率高，NLR、年齡與AAC的發(fā)生有關(guān)，并對AAC有著較好的預(yù)測價值，且NLR與年齡的聯(lián)合指標(biāo)對AAC的預(yù)測價值更大，因此臨床工作中應(yīng)注意關(guān)注患者年齡和NLR水平，充分評估患者血管鈣化風(fēng)險，并依據(jù)相應(yīng)臨床結(jié)果盡早干預(yù)。本研究為橫斷面研究，無法得出NLR與AAC之間的因果結(jié)論，可對CKD患者進(jìn)行長期隨訪，進(jìn)一步評估NLR變化情況與血管鈣化進(jìn)展之間的關(guān)系。