魏素潔,梁燕梅,粟周全,劉曉鈿,馬玲燕

(廣東省開(kāi)平市中心醫(yī)院,廣東 開(kāi)平 529300)

深靜脈穿刺置管是監(jiān)測(cè)患者病情和治療危重癥患者的一項(xiàng)重要方法，當(dāng)前廣泛應(yīng)用于搶救危重病患中，具有操作簡(jiǎn)便、不限制病患活動(dòng)、減輕痛苦、及時(shí)補(bǔ)充體液、改善微循環(huán)和方便給藥等優(yōu)點(diǎn)[1]。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)能夠?qū)崟r(shí)了解患者的循環(huán)血容量和心臟功能，用來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估臨床治療效果，并通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管提供胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。但是在深靜脈穿刺置管過(guò)程中由于操作不當(dāng)或者其他因素[2]，深靜脈置管感染并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重干擾了患者的臨床治療，處理難度大，因此深靜脈置管需要進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防患者病情惡化。本次研究選擇我院近年來(lái)收治的300例深靜脈置管患者，現(xiàn)將試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文觀(guān)察對(duì)象選自我院2017年12月～2018年12月期間行深靜脈置管的300例患者，其中深靜脈置管感染患者40例，占比13.33%，所有感染患者經(jīng)臨床診斷均符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]?；颊吣挲g24～81歲，其中男女比例為184∶116，平均年齡為(49.725.63)歲，留置導(dǎo)管時(shí)間3～26 d，平均留置導(dǎo)管時(shí)間(13.280.71)d。其中股靜脈穿刺18例、頸內(nèi)靜脈穿刺40例、PICC置管穿刺242例，共計(jì)插管300次，均按照《現(xiàn)代麻醉學(xué)》提出的插管方式實(shí)行。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)討論批準(zhǔn)，獲得研究權(quán)限。

1.2 深靜脈置管感染判定標(biāo)準(zhǔn)

從20例深靜脈置管感染患者中分析相關(guān)感染因素，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷，符合條件之一便確診：(1)靜脈插管部位有膿液流出，或有彌散性紅斑；(2)沿導(dǎo)管的皮下走行位置出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑，且排除理化因素造成；(3)經(jīng)血管介入性操作中，體溫高于38 ℃，導(dǎo)管置入靜脈部位有壓痛感，并無(wú)其他因素影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 深靜脈置管感染相關(guān)因素分析

主要包括插管過(guò)程污染、導(dǎo)管連接處理時(shí)污染、加注液體操作污染、導(dǎo)管內(nèi)血塊凝滯堵塞、患者為易感性體質(zhì)和導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)等。詳見(jiàn)表1。

表1 深靜脈置管感染相關(guān)因素分析

2.2 穿刺部位對(duì)深靜脈置管感染的影響分析

從深靜脈置管感染患者的穿刺部位看，股靜脈置管感染率最高，其次為頸內(nèi)靜脈置管在，最后為PICC置管，股靜脈置管感染率明顯高于頸內(nèi)靜脈置管、PICC置管，差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 穿刺部位對(duì)深靜脈置管感染的影響分析

3 討 論

3.1 深靜脈置管感染相關(guān)因素分析

一是插管過(guò)程污染。血管置管必然造成患者皮膚損傷，因此破壞了皮膚的保護(hù)屏障，病原體很容易侵襲到體內(nèi)。表皮細(xì)菌可下沿插管植入于導(dǎo)管的尖端，并借助纖維蛋白在其內(nèi)或鞘外繁殖，從而導(dǎo)致導(dǎo)管感染[5]。二是穿導(dǎo)管連接處理不當(dāng)污染。根據(jù)資料文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)膿毒血癥的發(fā)生來(lái)源于導(dǎo)管連接部位的細(xì)菌，在操作處理中違背了無(wú)菌原則，從而引發(fā)感染。本組7例感染患者是導(dǎo)管連接部位處理不當(dāng)致導(dǎo)管感染，主要是由于中心靜脈插管導(dǎo)管治療初期對(duì)預(yù)防感染缺乏認(rèn)知，處理導(dǎo)管不夠嚴(yán)格造成污染[6]。三是加注液體操作污染。環(huán)境中的少量細(xì)菌在操作時(shí)進(jìn)入患者體內(nèi)，這一操作集中于加注藥液、輸血和取血環(huán)節(jié)中，造成患者感染。四是導(dǎo)管內(nèi)血管凝滯阻塞。該現(xiàn)象的發(fā)生和錯(cuò)誤封管方法有關(guān)，同時(shí)在重力作用下，患者四肢下垂時(shí)，遠(yuǎn)端靜脈血流變慢，導(dǎo)致血液滯流甚至倒流發(fā)生，引起套管尖端血凝滯堵堵塞。五是患者為易感性體質(zhì)。主要發(fā)生在老年群體中，患者機(jī)體免疫功能脆弱，無(wú)法有效抵御細(xì)菌，同時(shí)自身熱量不足患者[7]，此時(shí)外界細(xì)菌防御能力下降，容易受到病原菌的入侵。本組有6例患者發(fā)于該因素，其中5例為老年患者，極其容易受到細(xì)菌的威脅。六是導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)。正常人體的血管壁結(jié)構(gòu)完整，在靜脈穿刺時(shí)會(huì)遭到破壞，為找到準(zhǔn)確的內(nèi)通管道穿刺針會(huì)不停地移動(dòng)，這種侵襲性操作必遭會(huì)機(jī)械性損傷患者血管，同時(shí)受到藥液的刺激作用，內(nèi)皮損傷尤其嚴(yán)重，造成較多血液聚集在損傷位置和導(dǎo)管插管位置。導(dǎo)管停留的時(shí)間越長(zhǎng)，患者受到的損傷越嚴(yán)重，出現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生率更高[8]。此外，靜脈穿刺位置和深靜脈置管感染發(fā)生率有著密切關(guān)系。從本次研究結(jié)果看，股靜脈插管感染發(fā)生率最高，其原因是股靜脈導(dǎo)管置管部位靠近會(huì)陰部，在人體中最易遭受污染，且一旦護(hù)理難度較大；其次是導(dǎo)管開(kāi)口方向朝下，在重力作用下，血液容易充滿(mǎn)導(dǎo)管腔而凝血，患者下肢運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)管發(fā)生變形扭曲，因此在深靜脈置管中要避免股靜脈穿刺。

3.2 深靜脈置管感染護(hù)理對(duì)策分析

根據(jù)臨床研究顯示，深靜脈插置管感染明顯增加是導(dǎo)致醫(yī)院引發(fā)感染的重要原因。因此深靜脈置管過(guò)程中要及加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，重點(diǎn)做好深靜脈置管消毒隔離工作，對(duì)深靜脈置管所用物品進(jìn)行滅菌、消毒和隔離[9]，預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生，減少醫(yī)院感染面臨的誘發(fā)因素。因此深靜脈置管過(guò)程中為防止導(dǎo)管感染的發(fā)生，護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下：①制定規(guī)范的護(hù)理操作方法，首先統(tǒng)一對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，尤其是重點(diǎn)對(duì)新進(jìn)護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，讓其掌握標(biāo)準(zhǔn)化的置管方式、置管留置時(shí)間、規(guī)范的日常導(dǎo)管護(hù)理操作章程和拔管操作章程等，讓護(hù)理人員能夠熟練操作深靜脈導(dǎo)管留置流程，并且定期對(duì)護(hù)理人員的操作進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，讓新進(jìn)護(hù)士首先系統(tǒng)觀(guān)察和專(zhuān)人帶教一段時(shí)間后，再行上崗，尤其是要強(qiáng)化護(hù)理人員預(yù)防深靜脈置管感染發(fā)生意識(shí)，提高對(duì)導(dǎo)管感染重要性的認(rèn)識(shí)[10]，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能水平，培養(yǎng)慎獨(dú)精神，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的操作能力和管理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)深靜脈置管感染發(fā)生率高時(shí)，要尋找誘發(fā)因素，考核護(hù)理人員的操作章程和專(zhuān)業(yè)技能，能夠主動(dòng)訓(xùn)練深靜脈置管技術(shù)，提高靜脈穿刺能力，減輕患者疼痛，降低深靜脈置管感染發(fā)生率，為臨床治療提供專(zhuān)業(yè)化護(hù)理技術(shù)。②選擇質(zhì)量好的導(dǎo)管，導(dǎo)管質(zhì)量和醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)有關(guān)，醫(yī)院一般都有自己特定的導(dǎo)管供貨渠道，因此在選擇合作供貨商時(shí)，要選擇社會(huì)信譽(yù)好、生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)豐富的廠(chǎng)商合作，同時(shí)注意導(dǎo)管價(jià)格合理得當(dāng)，保證導(dǎo)管在有效期限內(nèi)，有著優(yōu)良的導(dǎo)管滅菌效果和使用性能，最大化降低由于導(dǎo)管質(zhì)量引發(fā)的深靜脈置管感染問(wèn)題[11]。護(hù)理人員在使用導(dǎo)管前注意，有無(wú)劣質(zhì)導(dǎo)管及質(zhì)量問(wèn)題，尤其在新一批導(dǎo)管使用時(shí)，要觀(guān)察深靜脈置管感染發(fā)生情況，如果相比較之前發(fā)生率明顯升高，極有可能和導(dǎo)管質(zhì)量相關(guān)，因此要及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，反映這一情況。③深靜脈置管操作時(shí)為穿刺針頭預(yù)留盡可能長(zhǎng)的潛行隧道。護(hù)理人員在穿刺和護(hù)理實(shí)施前應(yīng)對(duì)雙手進(jìn)行消毒，按照消毒制度認(rèn)真落實(shí)制度，嚴(yán)格遵循常規(guī)操作方法。導(dǎo)管留置期間護(hù)理人員要每日通過(guò)碘伏或碘酒、酒精等消毒導(dǎo)管口，并保證深靜脈置管局部部位干燥，可用無(wú)菌紗布或滅菌透明膜覆蓋到導(dǎo)管口位置上，有助于保持穿刺部位局部的干燥，預(yù)防空氣對(duì)穿刺口的污染。④每次輸液完成后運(yùn)用肝素溶液稀釋生理鹽水作正壓密封導(dǎo)管口，避免化學(xué)性靜脈炎和血栓等的形成，防止導(dǎo)管凝滯堵塞，并選用無(wú)菌紗布包扎，妥善固定穿刺位置。根據(jù)患者留置導(dǎo)管的實(shí)際情況，尤其是留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)的患者選擇使用抗生素溶液封管，以免由于穿刺部位護(hù)理不當(dāng)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。⑤選擇合適的穿刺部位。從本次研究結(jié)果看，股靜脈穿刺部位感染發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于頸內(nèi)靜脈穿刺與PICC置管穿刺，因此應(yīng)避免使用股靜脈穿刺，盡量選用PICC置管，這樣可有效降低患者深靜脈置管感染發(fā)生率。根據(jù)患者導(dǎo)管內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)這一誘發(fā)感染因素，應(yīng)當(dāng)最大化縮短置管留置時(shí)間，一旦治療結(jié)束護(hù)理人員應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，避免在患者穿刺部位的長(zhǎng)時(shí)間停留，防止引發(fā)感染。⑥深靜脈置管感染因素中有患者自身為易感性體質(zhì)誘發(fā)因素，這部分患者要重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者病情進(jìn)展，觀(guān)察患者各項(xiàng)生命體征[12]，例如體溫、脈搏、呼吸、心跳、血壓等指標(biāo)，體溫是監(jiān)測(cè)感染發(fā)生的有效指標(biāo)，因此尤其要注意體溫異常高的患者，因?yàn)檫@部分患者機(jī)體脆弱，免疫系統(tǒng)功能低下，一旦受到病原菌的入侵，極其容易造成惡劣后果，一旦患者出現(xiàn)原因不明的寒戰(zhàn)、高熱等敗血癥時(shí)，在排除其他系統(tǒng)感染后應(yīng)考慮到患上敗血癥的可能，對(duì)易感性體質(zhì)患者的處理要及時(shí)快速，盡早拔管，并采集血樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，加用抗生素等進(jìn)行處理。此外，在深靜脈置管過(guò)程中，護(hù)理人員可用紫外線(xiàn)進(jìn)行消毒，并且時(shí)刻觀(guān)察患者血液內(nèi)殺霉菌物質(zhì)含量變化，一旦出現(xiàn)異常降低，意味著病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，這時(shí)需要停止輸液，根據(jù)無(wú)菌操作拔出導(dǎo)管，并將殘余的溶液放入到細(xì)菌培養(yǎng)皿中，細(xì)菌培養(yǎng)，觀(guān)察其陰陽(yáng)性。

綜上所述，深靜脈置管感染發(fā)生和多種因素有關(guān)，因此在護(hù)理中加強(qiáng)感染相關(guān)因素的控制，護(hù)理人員操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，給予患者針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，保證選擇高質(zhì)量的導(dǎo)管，選擇合理的穿刺部位，縮短置管導(dǎo)管留置時(shí)間，預(yù)防導(dǎo)管凝滯阻塞，減少深靜脈置管感染誘發(fā)因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情進(jìn)展及各項(xiàng)生命體征，從而降低深靜脈置管感染的發(fā)生率，保證臨床治療效果，盡快促進(jìn)患者的康復(fù)。