李紅熳，肖龍

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腎內(nèi)透析科，廣東 廣州 510260)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是維持血液透析(maintenace hemodialysis，MHD)最佳血管通路,使用AVF作為血管通路的患者生存時(shí)間明顯高于其他血管通路[1]。中國專家共識(shí)提出，AVF要占血管通路80%以上，但血管通路由于反復(fù)穿刺皮膚出現(xiàn)瘢痕、硬結(jié)、疼痛、穿刺點(diǎn)出血、內(nèi)瘺狹窄、血管瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致內(nèi)瘺失功，從而影響患者的生存質(zhì)量[2]。不同的穿刺方法對(duì)AVF的影響不同，目前穿刺方式主要有區(qū)域法、繩梯法及扣眼法3種[3]。研究表明，繩梯穿刺法可以降低AVF并發(fā)癥的發(fā)生率，延長使用壽命[4-6]。為了方便護(hù)理工作的開展，保證繩梯穿刺法的順利開展，2017年1月始，我科自行設(shè)計(jì)患者血管穿刺示意圖及跟蹤表，有效提高了繩梯穿刺法的正確執(zhí)行率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)每周規(guī)律治療，一般狀況良好，依從性較高高，溝通無障礙；(2)有自主意愿配合此項(xiàng)研究；(3)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在術(shù)后4周以上，并經(jīng)B超檢查確認(rèn)內(nèi)瘺成熟，可穿刺血管≧6 cm，無內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神障礙或溝通困難者；(2)血管不成熟或內(nèi)瘺有瘢痕、紅腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥；(3)長期臥床患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者可因轉(zhuǎn)院、接受腎移植、病情加重或死亡等原因中途剔出研究。

將2017年1-9月我院收治的97例MHD患者作為研究對(duì)象，根據(jù)內(nèi)瘺開始使用時(shí)間分成對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組48例，男22例，女26例；年齡35～67歲，平均年齡(49.09±13.66)歲；高中文化程度及以上5例，以下43例；在職12例，不在職36例；平均透析齡(7.66±4.71)月。觀察組49例，男20例，女29例；年齡34～70歲，平均年齡(50.52±13.59)歲；高中文化程度及以上4例，以下45例；在職11例，不在職38例；平均透析齡(8.02±4.96)月。兩組患者年齡、性別、文化程度、在職情況、平均透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

科室成立血管通路小組，定期對(duì)血管進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估。

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)繩梯穿刺法： ①在使用之前對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行B超評(píng)估，確認(rèn)成熟；②動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇距離吻合口≥3 cm，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔1～2 cm，每一對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)間隔4≥ cm，同一個(gè)患者間隔距離相同，預(yù)計(jì)動(dòng)靜脈端各4-6點(diǎn)進(jìn)行輪換穿刺。當(dāng)所有穿刺點(diǎn)輪完后，回到第一個(gè)穿刺點(diǎn)穿刺，穿刺點(diǎn)應(yīng)按照之前的針眼進(jìn)入，不能在原有穿刺點(diǎn)周圍進(jìn)針，如此循環(huán)；③動(dòng)靜脈都采用向心穿刺。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組采取的措施上，通過血管通路組評(píng)估血管后統(tǒng)一定點(diǎn)、拍照及制作穿刺示意圖：(1)成立設(shè)計(jì)組：設(shè)計(jì)組由2名醫(yī)生，護(hù)士長、組長、2名穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成。組內(nèi)人員實(shí)行小組討論制訂研究方案、培訓(xùn)、考核及質(zhì)控流程。護(hù)士長主要負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施、疑難內(nèi)瘺穿刺及質(zhì)控工作。組長和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所有患者前12次的定位穿刺，穿刺反饋及項(xiàng)目延續(xù)質(zhì)控工作。臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)引導(dǎo)護(hù)士評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，規(guī)劃穿刺點(diǎn)，并觀察患者血管的動(dòng)態(tài)變化。設(shè)計(jì)組每周定期舉行內(nèi)瘺穿刺反饋會(huì)議。(2)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的概念、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)視頻觀看、不同的穿刺方式及其對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響等基礎(chǔ)知識(shí)；②介紹穿刺示意圖的使用方法，如何登記血管穿刺跟蹤表；③介紹繩梯穿刺法的循證依據(jù)、繩梯穿刺法的相關(guān)注意事項(xiàng)以及內(nèi)瘺的輔助護(hù)理措施；④指導(dǎo)護(hù)士做好積極的反饋，并形成及時(shí)且準(zhǔn)確的醫(yī)護(hù)溝通模式。(3)患者的培訓(xùn)：①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的概念、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥、不同的穿刺方式及其對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響等基礎(chǔ)知識(shí)；②介紹繩梯穿刺法對(duì)延長血管使用壽命的意義、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的常規(guī)及特殊護(hù)理措施；③調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，在護(hù)士參照血管穿刺示意圖的前提下指導(dǎo)患者了解自身血管情況，并記住自己的穿刺點(diǎn)順序，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。(4)穿刺圖的依據(jù)及方案：設(shè)計(jì)組成員預(yù)計(jì)動(dòng)靜脈端各4-6點(diǎn)進(jìn)行輪換穿刺。但由于患者透析時(shí)間各異，每周透析2～3次，在執(zhí)行的過程中出現(xiàn)患者穿刺點(diǎn)血痂脫落后導(dǎo)致穿刺點(diǎn)難以辨認(rèn)，增加了繩梯穿刺的執(zhí)行難度，部分患者出現(xiàn)多點(diǎn)區(qū)域穿刺現(xiàn)象。因此，經(jīng)過調(diào)整，在原有基礎(chǔ)上，患者穿刺點(diǎn)縮至4點(diǎn)。穿刺點(diǎn)評(píng)估后用油筆標(biāo)注定位，由設(shè)計(jì)組成員穿刺3周成功定點(diǎn)，并進(jìn)行拍照確認(rèn)，彩色打印歸入病例。內(nèi)瘺動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)標(biāo)注為：A、B、C、D；靜脈端穿刺點(diǎn)標(biāo)注為A1、B1、C1、D1。為了保證穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確定位及穿刺成功率，由設(shè)計(jì)組成員進(jìn)行前12次的定位穿刺。(5)穿刺示意圖的應(yīng)用方法：穿刺前對(duì)每位患者內(nèi)瘺血管的評(píng)估，然后參照穿刺示意圖及跟蹤表登記的上一次穿刺點(diǎn)，然后進(jìn)行穿刺，穿刺成功后填寫日期，登記該次穿刺點(diǎn)，并簽名。如內(nèi)瘺有特殊情況導(dǎo)致穿刺點(diǎn)更換應(yīng)與設(shè)計(jì)組成員進(jìn)行溝通確認(rèn)后再穿刺。組長或兩名責(zé)任護(hù)士每班對(duì)穿刺點(diǎn)與跟蹤表登記是否吻合進(jìn)行質(zhì)控，護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。每周定期召開小組討論，總結(jié)本周穿刺的執(zhí)行情況及患者反饋意見，并進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。(6)穿刺示意圖及血管通路跟蹤表見圖1，2。

圖1

圖2

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥(皮膚瘢痕、皮下血腫、穿刺點(diǎn)滲血、內(nèi)瘺堵塞、血管瘤)的發(fā)生率；②記錄兩組患者的一次性穿刺成功率，穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)[7]如下：針尖斜面一次性進(jìn)入血管為一次穿刺成功；針尖經(jīng)過幾次回針后進(jìn)入血管為一次穿刺失敗。③繩梯穿刺技術(shù)執(zhí)行率=整個(gè)隨訪過程中實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)。④疼痛程度(疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分量表，numeric rating scale，NRS)：分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛：7～10分為重度疼痛)[8]。⑤患者滿意率：科室自設(shè)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理方式及穿刺技術(shù)水平等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)1例皮下血腫、1例穿刺點(diǎn)滲血，無其他并發(fā)癥；對(duì)照組出現(xiàn)1例皮膚瘢痕、5例皮下血腫、4例穿刺點(diǎn)滲血、1例內(nèi)瘺堵塞、2例局部血管擴(kuò)張甚至血管瘤。觀察組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組血管穿刺情況比較

兩組血管穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組穿刺執(zhí)行率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組中度及以上疼痛的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組服務(wù)態(tài)度、護(hù)理方式及穿刺技術(shù)水平平均得分97.64分，對(duì)照組為82.30分，兩組患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較[(n%)]

3 討 論

血液透析是尿毒癥患者長期、甚至終生的替代治療方式。在漫長的治療過程中，患者承受著身心和經(jīng)濟(jì)上的雙重壓力[9]。AVF是MHD患者最安全、方便的透析通路，但長期反復(fù)穿刺致使內(nèi)瘺皮膚出現(xiàn)疤痕、硬結(jié)甚至血管瘤樣擴(kuò)張等皮膚外觀改變，對(duì)愛美人士，尤其是女性患者造成嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)，采取恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒坝行У淖o(hù)理措施，積極預(yù)防及減少內(nèi)瘺的并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺壽命，能有效減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。本研究通過成立醫(yī)護(hù)一體的通路管理小組，應(yīng)用科學(xué)的方法和程序，制定個(gè)體化的穿刺方案，對(duì)血管進(jìn)行計(jì)劃性穿刺，以延長患者內(nèi)瘺使用壽命為主旨，升華了醫(yī)護(hù)的人文關(guān)懷理念。

3.1 血管穿刺示意圖降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率

繩梯穿刺法的穿刺點(diǎn)間隔1～2 cm,整條內(nèi)瘺血管均勻使用，每個(gè)穿刺點(diǎn)可間歇1～2周，有利于穿刺點(diǎn)的愈合，從而減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究借助穿刺示意圖方便引導(dǎo)護(hù)理人員穿刺，準(zhǔn)確執(zhí)行繩梯穿刺法，使患者的血管得以時(shí)間愈合，這樣既減少了因長期局部穿刺出現(xiàn)穿刺部位滲血現(xiàn)象，又避免了血流在同一部位沖擊，從而減少了血管瘤的形成，保護(hù)了內(nèi)瘺，延長了內(nèi)瘺使用壽命，增強(qiáng)了患者手臂的外觀美感。

3.2 血管穿刺示意圖提高穿刺成功率

護(hù)士穿刺失敗會(huì)增加患者的痛苦，甚至出現(xiàn)皮下血腫、瘀斑等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。患者血管在前期由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行評(píng)估和穿刺，定點(diǎn)成熟后的穿刺難度降低，普通責(zé)任護(hù)士無特殊情況下只需參照上一次的穿刺點(diǎn)，而無需選擇新的血管穿刺，穿刺點(diǎn)按照之前的針眼進(jìn)入。

3.3 血管穿刺示意圖提高穿刺執(zhí)行率

血液透析患者平均每周透析2～3次，每月穿刺累計(jì)約22針次，每年約264針次。在實(shí)際工作中，由于追求上機(jī)速度、一次性穿刺成功率、患者血管條件等因素的限制，繩梯穿刺技術(shù)的執(zhí)行率很低，最后導(dǎo)致繩梯穿刺變成了多點(diǎn)區(qū)域穿刺。血管穿刺示意圖聯(lián)合跟蹤表簡潔、可操作性強(qiáng)，方便了護(hù)理工作的進(jìn)行。

3.4 血管穿刺示意圖提高患者滿意度

滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理工作的重要指標(biāo)之一。患者滿意度的提高主要與以下因素有關(guān)：①穿刺示意圖簡單、明了，可操作性強(qiáng)，患者的參與度高；②在整個(gè)項(xiàng)目實(shí)施過程中，實(shí)行醫(yī)護(hù)患一體模式，增加了醫(yī)患之間溝通的機(jī)會(huì)；③通過患者的反饋，醫(yī)護(hù)提供了關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺從圍手術(shù)期更全面的知識(shí)，患者從行為改變上去護(hù)理內(nèi)瘺。

3.5 血管穿刺示意圖的使用注意事項(xiàng)

①穿刺前應(yīng)做好血管評(píng)估，嚴(yán)禁出現(xiàn)登記表與實(shí)際穿刺點(diǎn)不符現(xiàn)象，導(dǎo)致整個(gè)穿刺計(jì)劃混亂，所以應(yīng)配合質(zhì)控流程，甚至懲罰措施；②對(duì)于新開瘺患者，條件允許情況下可行B超輔助下對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估和計(jì)劃穿刺，效果更佳。

綜上所述，血管穿刺示意圖的使用提高了護(hù)士的穿刺成功率及患者的滿意度，也方便了護(hù)士的穿刺工作，后期更應(yīng)該跟進(jìn)患者內(nèi)瘺使用效果。