王碩　呂利明　劉培培　程海英　楊昕宇　朱禮敬

[摘要] 目的 評價基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理對乳腺癌術(shù)后患者負性情緒及生活質(zhì)量的干預效果。 方法 計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理對乳腺癌術(shù)后患者負性情緒及生活質(zhì)量影響的隨機對照試驗（RCT），檢索時間為建庫至2018年8月。由2名研究者篩選文獻并進行質(zhì)量評價和資料提取，采用RevMan5.3軟件對符合質(zhì)量標準的RCT進行Meta分析。 結(jié)果 最終納入13個RCT，包含1272例乳腺癌術(shù)后患者。所納入文獻質(zhì)量等級均為B級以上，有2項高質(zhì)量研究。Meta分析結(jié)果顯示，實施基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理后，干預組乳腺癌術(shù)后患者焦慮[SMD = 1.07，95%CI（0.12，2.02），P = 0.03]、抑郁[SMD = 1.14，95%CI（0.28，2.00），P = 0.01]得分低于對照組，且干預組生活質(zhì)量[SMD = 0.87，95%CI（0.58，1.15），P < 0.000 01]有顯著改善。 結(jié)論 基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理可以有效緩解乳腺癌術(shù)后患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高其生活質(zhì)量，值得進一步研究和應用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;網(wǎng)絡(luò)平臺;延續(xù)護理;負性情緒;生活質(zhì)量;Meta分析

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0152-06

[Abstract] Objective To evaluate the effect of web-based continuous nursing care on negative emotions and quality of life with breast cancer patients after operation. Methods Randomized controlled trials （RCTs） about the impact of continuous nursing on negative emotions and quality of life with breast cancer patients after operation were searched in Chinese and English databases by computer. The searching time was from foundation to August 2018. Two researchers surveyed the literature， evaluated the quality and extracted the data. RevMan5.3 software was used to analyze the RCT which met the quality standards. Results A total of 13 RCTs including 1272 cases with breast cancer. The quality level of the included literature was above B level， and containing 2 high-quality studies. The results of Meta analysis showed that after the implementation of web-based continuous nursing， the scores of anxiety [SMD = 1.07， 95%CI （0.12， 2.02）， P = 0.03] and depression [SMD = 1.14， 95%CI （0.28， 2.00）， P = 0.01] in the intervention group were lower than those in the control group， the quality of life [SMD = 0.87， 95%CI （0.58， 1.15）， P < 0.000 01] were significantly improved. Conclusion The web-based continuous nursing can effectively alleviate the anxiety and depression of breast cancer patients after operation and improve their quality of life， and is worthy of studying and applying further.

[Key words] Breast cancer; Web-based; Continuity of care; Negative emotions; Quality of life; Meta-analysis

乳腺癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一。近期公布的《2018全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》報告[1]顯示，乳腺癌發(fā)病率為當今女性惡性腫瘤發(fā)病率之首，且年輕化趨勢日益明顯。隨著醫(yī)療水平的不斷提示，越來越多的患者可以做到早診斷、早治療，多數(shù)具有5年以上的生存期。然而，疾病確診、手術(shù)治療等急性應激往往會給患者帶來一系列的身心問題，嚴重影響其術(shù)后生活質(zhì)量。延續(xù)護理指通過開展一系列醫(yī)療保健服務，保證患者在不同醫(yī)療機構(gòu)的無縫隙連接，從而提供連貫的健康照護，滿足其在康復期的各種需求[2]。電話、家庭隨訪等是常見的延續(xù)護理方式，但實施成本較高，且容易受時間限制，存在一定的失訪率[3]。

近年來，隨著科技的進步以及智能手機的普及，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了電子醫(yī)療的概念，認為當今的醫(yī)療護理服務可以通過電腦、智能手機及無線設(shè)備來實現(xiàn)，這為延續(xù)護理的實施提供了新的途徑[4]。相關(guān)研究[5-6]表明，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理可以起到減輕乳腺癌術(shù)后患者焦慮、抑郁等負性情緒的作用，對其生活質(zhì)量的改善具有積極影響，但不同的研究結(jié)果存在差異，且部分研究樣本量較少。因此，本研究搜集國內(nèi)外有關(guān)基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理對乳腺癌術(shù)后患者負性情緒及生活質(zhì)量影響的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），對其干預效果進行Meta分析，為今后完善網(wǎng)絡(luò)平臺在乳腺癌術(shù)后患者延續(xù)護理中的應用提供循證學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

主題詞與自由詞結(jié)合，檢索從建庫至2018年8月中、英文公開發(fā)表的RCT。以中文檢索詞“乳腺癌、乳腺腫瘤;延續(xù)護理、院外護理;網(wǎng)絡(luò)、微信、QQ;焦慮、抑郁、負性情緒;生活質(zhì)量、生命質(zhì)量;隨機對照試驗、隨機”計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（CBM）。以英文檢索詞“breast cancer、breast neoplasm;continuity of care、transitional care;internet、web-based;anxiety、depression、negative emotion;quality of life;randomized controlled trial、randomized”計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library。

文獻檢索包括以下步驟：①檢索Cochrane Library與本研究有關(guān)的系統(tǒng)評價/Meta分析;②初步檢索CNKI、萬方、維普、CBM、PubMed、Embase等中英文數(shù)據(jù)庫，分析所得文獻的題目、摘要、關(guān)鍵詞，進一步確定文獻檢索詞;③檢索數(shù)據(jù)庫中所有與檢索詞和主題詞有關(guān)的文獻，閱讀文題和摘要，若初步符合納入標準則進一步查找并閱讀全文;④手工檢索所得文獻后附的相關(guān)參考文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1.2.1.1 研究類型 ?國內(nèi)外已發(fā)表的基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理對乳腺癌術(shù)后患者負性情緒及生活質(zhì)量影響的隨機對照試驗。

1.2.1.2 研究對象 ?年齡為18周歲以上，病理診斷確診為乳腺癌，完成乳腺癌改良根治術(shù)，患者或者家屬能夠使用網(wǎng)絡(luò)或者微信等通訊工具，對本研究知情同意且無認知功能障礙。排除存在腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移以及其他疾病的患者。

1.2.1.3 干預措施 ?對照組給予出院指導、電話隨訪、家庭訪視、門診復查等常規(guī)延續(xù)護理措施;干預組除常規(guī)延續(xù)護理外，通過信息服務系統(tǒng)、遠程醫(yī)療系統(tǒng)及微信等網(wǎng)絡(luò)平臺為患者實施延續(xù)護理。

1.2.1.4 結(jié)局指標 ?結(jié)局指標為乳腺癌術(shù)后患者的負性情緒（焦慮、抑郁）和生活質(zhì)量。①負性情緒：焦慮采用的評定量表為漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[4，12]、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[11，13];抑郁采用的評定量表為漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[4，12]、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[11，13]、中文版流調(diào)中心抑郁量表（CES-D）[6]。②生活質(zhì)量：采用的評定量表為歐洲癌癥研究治療組織開發(fā)的癌癥患者生存質(zhì)量測定量表V3.0（EORTC QLQ-C30）[3-4，11，14-17]和中文版乳腺癌生活質(zhì)量量表（FACT-B）[6，8-10，12-13]。

1.2.2 排除標準

重復發(fā)表的文獻;干預措施和評價時間表述不清、質(zhì)量低下（根據(jù)Cochrane偏倚風險評估工具質(zhì)量評價為C級）的文獻。

1.3 文獻篩選和質(zhì)量評價

由2名研究者獨立按照預先制訂的納入和排除標準篩選文獻，閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對可能符合標準的文獻閱讀全文后決定是否納入。質(zhì)量評價由2名經(jīng)過系統(tǒng)學習循證護理的研究員完成，按照Cochrane工作手冊[7]RCT的偏倚風險評估工具獨立進行文獻的方法學評價，內(nèi)容包括：①隨機分組方法;②分配方案隱藏;③盲法的采用;④結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性;⑤選擇性報告研究結(jié)果;⑥其他偏倚來源。若上述質(zhì)量標準完全滿足，則發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級文獻;部分滿足則發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級文獻;完全不滿足則發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級文獻。獨立完成文獻質(zhì)量評價后，2名研究員根據(jù)上述質(zhì)量評價標準討論每篇文獻的質(zhì)量，確定最終納入的文獻，出現(xiàn)分歧時由第3名研究者判斷決定。

1.4 資料提取

閱讀全文后由上述2名研究者對納入文獻進行資料提取，主要內(nèi)容包括：作者姓名、文獻發(fā)表年份、國家、研究對象樣本量、實施人員、干預措施、干預時間、結(jié)局指標和測量工具等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對于連續(xù)性資料（如焦慮、抑郁、生活質(zhì)量評分），若采用同一測量工具用加權(quán)均數(shù)差（WMD）分析，采用不同測量工具時則用標準化均數(shù)差（SMD）進行數(shù)據(jù)分析，所有分析均計算95%置信區(qū)間（95%CI）。采用χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若研究間異質(zhì)性較小（P≥0.1，I2 < 50%），選用固定效應模型進行Meta分析;若研究間異質(zhì)性較大（P < 0.1，I2 > 50%），應判斷異質(zhì)性來源，選用隨機效應模型進行分析;若無法判斷異質(zhì)性來源，則進行描述性統(tǒng)計。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻665篇，其中英文文獻348篇，中文文獻317篇。利用Note Express軟件去除重復文獻197篇。閱讀題目和摘要進行初篩，剔除研究設(shè)計、研究對象、干預措施、結(jié)局指標明顯不符的文獻423篇，初步納入文獻45篇。通過閱讀全文進一步篩選，結(jié)合質(zhì)量評價指標，剔除干預措施描述不清、結(jié)局指標評定不符的文獻32篇。此外，查閱納入文獻的參考文獻，未發(fā)現(xiàn)與本研究納入標準有關(guān)的其他文獻。最終納入文獻13篇，分別來自中國[3-4，6，8-13]、加拿大[14]、荷蘭[15-16]、韓國[17]，共1272例乳腺癌術(shù)后患者。納入研究的一般情況見表1。

2.2 方法學質(zhì)量評價

按Cochrane評價手冊對納入研究進行方法學質(zhì)量評價并分級。納入的13篇隨機對照研究方法學質(zhì)量均為B級以上，2篇高質(zhì)量研究，見表1。其中8篇[6，8，10，13-17]描述了具體的隨機分組方法，4篇[13-16]說明了分配隱藏方案，只有1篇[14]采用了結(jié)局評價者盲法。所有研究均說明了數(shù)據(jù)缺失的來源及數(shù)量。

2.3 基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理方法和內(nèi)容

常見的網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護理平臺有微信群[9，11]、微信公眾號[3-4，8，10-12]、手機APP[9]和網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)[6，13-17]，由護士長、高年資護士、醫(yī)生等醫(yī)護人員以及心理治療師、互聯(lián)網(wǎng)專家等多學科人員組成。開展的延續(xù)護理內(nèi)容主要為癥狀評估、康復指導、心理干預、社會支持及遠程會診等，頻率為每周2次以上，干預時間集中在4周～6個月，具體措施：①建立患者個人健康檔案，定期進行功能鍛煉效果和心理狀態(tài)的自我測評，制訂個性化的康復護理計劃[3-4，14-17];②乳腺癌康復知識的推送，包括乳腺疾病相關(guān)知識、用藥指導、疼痛護理、生活護理、心理疏導、功能鍛煉，飲食、睡眠指導等[4，6，8-13];③在患者生日、節(jié)假日等以短信形式送上祝福，并按時提醒患者進行功能鍛煉和回院復診，提供情感支持[6，8-11];④答疑解惑，解答患者日常生活及康復過程中遇到的問題，采用引導、安慰、鼓勵的方式開導患者，幫助其緩解因軀體痛苦帶來的精神壓力，改善負性情緒[3-4，6，8-13];⑤提供病友溝通渠道，定期開展團體活動，分享疾病康復經(jīng)驗，給予同伴支持[6，8，10，12-13];⑥組織醫(yī)療專家與患者在線交流，進行疾病咨詢和遠程會診[9，13-17]。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1負性情緒

有4項研究[4，11-13]比較了兩組患者的焦慮得分情況，共360例乳腺癌術(shù)后患者，因各研究采用的測量工具不同，選用SMD為效應分析統(tǒng)計量。隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示，實施基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理后，干預組乳腺癌術(shù)后患者焦慮得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD = 1.07，95%CI（0.12，2.02），P = 0.03]。見圖1。

有5項研究[4，6，11-13]比較了兩組患者的抑郁得分情況，共450例乳腺癌術(shù)后患者，因各研究采用的測量工具不同，選用SMD為效應分析統(tǒng)計量。隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示，實施基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理后，干預組乳腺癌術(shù)后患者抑郁得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD = 1.14，95%CI（0.28，2.00），P = 0.01]。見圖2。

2.4.2 生活質(zhì)量

有13項研究[3-4，6，8-17]分別采用FACT-B、EORTC QLQ-C30對兩組患者的生活質(zhì)量進行比較，其中3項研究[11-12，17]僅報道了調(diào)查表子條目數(shù)據(jù)，無法合并，不能納入分析，其余10項研究[3-4，6，8-10，13-16]共1075例乳腺癌術(shù)后患者。因各研究采用不同的量表進行評價，故根據(jù)量表的不同進行亞組分析，5項研究[6，8-10，13]采用FACT-B，隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示，實施基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理后，干預組乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD = 1.02，95%CI（0.63，1.42），P < 0.000 01];有5項研究[3-4，14-16]采用EORTC QLQ-C30，隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示，實施基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理后，干預組乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD = 0.71，95%CI（0.31，1.11），P = 0.0005]。見圖3。

2.4.3 發(fā)表偏倚及敏感性分析

以生活質(zhì)量為結(jié)局指標繪制漏斗圖，觀察10篇文獻[3-4，6，8-10，13-16]的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示大部分研究集中于倒置漏斗圖的中上部，呈不對稱分布，存在一定的發(fā)表偏倚。見圖4。此外，采用比較不同合并模型以及將各研究逐個剔除后對所得合并效應量間的差異進行敏感性分析，以確保本次研究合并結(jié)果的可信性，結(jié)果均顯示合并結(jié)果無明顯變化，說明Meta分析結(jié)果穩(wěn)健性較好。

3 討論

3.1 基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理對乳腺癌術(shù)后患者負性情緒的影響

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌術(shù)后患者生存期普遍延長，長期存活者人數(shù)日益增長，已發(fā)展為一個特定人群[18]。經(jīng)過手術(shù)、放化療等臨床治療后，乳腺癌患者經(jīng)常會出現(xiàn)患肢活動障礙、疲乏等軀體不適，加之術(shù)后形體改變以及由此引發(fā)的社會、家庭角色功能缺失，患者出院后將承受來自多方面的壓力，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒。本研究Meta分析結(jié)果表明，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理可以緩解乳腺癌術(shù)后患者的焦慮、抑郁等負性情緒，有利于其心理健康。網(wǎng)絡(luò)平臺的即時性使醫(yī)護人員能夠?qū)崟r動態(tài)的了解患者的心理狀況并給予針對性的疏導，此外，在線交流的方式能夠在一定程度上緩解面對面交流時的緊張、焦慮情緒[2]，方便患者充分釋放內(nèi)心情感，宣泄不良情緒。

3.2 基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理對乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響

乳腺癌患者術(shù)后回歸社區(qū)和家庭后，往往面臨著功能鍛煉、心理調(diào)適、社會適應等一系列的問題，迫切需要醫(yī)護人員給予飲食、用藥、運動等相關(guān)康復指導以及病情監(jiān)護、心理疏導和情感支持[19-20]，因此，為院外乳腺癌患者提供全方位的延續(xù)護理對提高其生活質(zhì)量具有重要意義。本研究Meta分析結(jié)果表明，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理可以有效提高乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，對其各領(lǐng)域的改善均有積極影響。相對于電話隨訪、家庭訪視等常規(guī)延續(xù)護理方式而言，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理較少受到時間、地點、空間的限制，使用方便快捷，費用更加低廉。小組成員采用語音、文字、圖片及視頻等方式隨時為患者提供相關(guān)信息服務，提高了患者對疾病康復的認知水平;通過網(wǎng)絡(luò)平臺，醫(yī)護人員可以根據(jù)患者及家屬上傳的視頻和圖片進行遠程會診，提供個性化的康復護理計劃，有利于患者身心功能的提高;基于網(wǎng)絡(luò)平臺的在線溝通渠道促進了護患、患患之間的交流互動，為患者提供了情感、社會支持[22]。此外，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理遠期效應良好，Galiano-Castillo[14]在干預結(jié)束后進行了6個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預組乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量仍優(yōu)于對照組。然而，有2個研究[16-17]顯示，與常規(guī)延續(xù)護理組相比，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理組生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能為：①干預內(nèi)容單一，只進行了心理或飲食、運動干預，而生活質(zhì)量包涵生理、心理、社會等多個方面，受多種因素的影響。②種族文化的差異，不同地域的人群即使使用相同的量表也會出現(xiàn)差異。

3.3 局限性

本系統(tǒng)評價存在以下局限性：①受語種限制，只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻。②納入研究在樣本和方法學上存在異質(zhì)性，研究對象的年齡及腫瘤分期不同，各研究采取的干預內(nèi)容、方式、頻率、持續(xù)時間有所差別，對同一結(jié)局指標的測評工具也不一樣，這些差異均可導致結(jié)果的偏倚。③漏斗圖分析結(jié)果顯示存在發(fā)表偏倚。④僅有1篇文獻[14]進行了隨訪，缺少對干預長期效果的觀察。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，乳腺癌術(shù)后患者的心理健康及生活質(zhì)量受到廣泛關(guān)注，促進心理健康、改善生活質(zhì)量已與提高存活率并重成為當今醫(yī)療的基本原則。本研究結(jié)果表明，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理可以有效緩解乳腺癌術(shù)后患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高其生活質(zhì)量，值得進一步研究和應用。未來需規(guī)范基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理干預手段（內(nèi)容、形式、頻率、持續(xù)時間），制訂統(tǒng)一的評價指標，同時設(shè)計更多大樣本、多中心的隨機對照試驗，進一步探討基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理對乳腺癌術(shù)后患者的遠期干預效果。

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（收稿日期：2018-10-11 ?本文編輯：金 ? 虹）