何娟 蘭玲 陳建雨

摘 要：本文概述了國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院債務(wù)現(xiàn)狀的研究方法和思路，以融資約束作為本文的理論基礎(chǔ)，從內(nèi)部管理、外部融資和政府助力三個方面為化解公立醫(yī)院債務(wù)問題提出建議。

關(guān)鍵詞：融資約束;公立醫(yī)院;債務(wù)融資

公立醫(yī)院提供了我國絕大部分醫(yī)療資源，是我國公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要組成部分。隨著我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和人民生活水平的提高，醫(yī)療業(yè)的競爭程度也在不斷提高，債務(wù)融資成為公立醫(yī)院解決發(fā)展資金不足和發(fā)展勢在必行的矛盾下的必然選擇。隨著部分公立醫(yī)院由于負(fù)債而影響醫(yī)改工作的推進(jìn)，社會對公立醫(yī)院舉債運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的問題關(guān)注度不斷提升。因此本文在分析國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院債務(wù)現(xiàn)狀研究的條件下，結(jié)合融資約束有關(guān)理論，提出化解公立醫(yī)院債務(wù)問題的建議。

一、公立醫(yī)院債務(wù)現(xiàn)狀研究分析

公立醫(yī)院的債務(wù)一方面可以暫時緩解醫(yī)院發(fā)展時面臨的資金難題，但另一方面也是制約公立醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸，是地方政府債務(wù)風(fēng)險增長的重大隱患并可能影響城市綜合實(shí)力。公立醫(yī)院在負(fù)債的情況下，為了維護(hù)醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，追求更多的現(xiàn)金流，難免會有不合理檢查或增加醫(yī)療費(fèi)等削弱公立醫(yī)院公益性的行為產(chǎn)生。過高的負(fù)債對醫(yī)院不斷提高醫(yī)務(wù)人員的薪資水平形成了限制，這勢必會影響醫(yī)務(wù)人員積極性。基于此類與公立醫(yī)院債務(wù)有關(guān)的問題和影響，我國目前已有很多學(xué)者和醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)人員從多角度對公立醫(yī)院的債務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行了多方面的研究和分析。

謝謀盛、魯燕峰（2018）通過調(diào)研G省公立醫(yī)院的長期負(fù)債的現(xiàn)狀，根據(jù)研究的長期負(fù)債產(chǎn)生原因，有針對性提出公立醫(yī)院防范和化解債務(wù)風(fēng)險的意見與建議。段海燕（2018）分析2014？016年安徽省某市級公立醫(yī)院相關(guān)債務(wù)指標(biāo)，闡述了該醫(yī)院化解債務(wù)的舉措。孫訓(xùn)（2018）通過統(tǒng)計宣城幾個重要的公立醫(yī)院的負(fù)債狀況，詳細(xì)探討了這些醫(yī)院形成債務(wù)的背景和原因以及其構(gòu)成、產(chǎn)生的影響，為了促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展的持續(xù)性而提出了解決策略。王斌（2017）為了保障縣級公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，通過從衛(wèi)生財務(wù)年報系統(tǒng)采集到的數(shù)據(jù)，調(diào)查了浙江省縣級公立醫(yī)院2016年資產(chǎn)規(guī)模、負(fù)債情況、償債能力，并根據(jù)債務(wù)形成的原因得出了針對性的措施。戚以萍等（2017）采用定性和定量分析、描述分析以及對比分析等方法，分析江西省城市公立醫(yī)院負(fù)債現(xiàn)狀和變化情況及負(fù)債增加的動因，發(fā)現(xiàn)城市公立醫(yī)院負(fù)債水平持續(xù)上升主要緣于為滿足百姓不斷增長的醫(yī)療和服務(wù)需求而舉債基建和購買設(shè)備與財政投入不足的沖突。姜虹等（2014）在可利用的公開統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，通過實(shí)地考察和以問卷的形式做了關(guān)于廣東省縣級公立醫(yī)院債務(wù)和地方政府償債能力的調(diào)查，整合有關(guān)數(shù)據(jù)以分析研究對象的債務(wù)狀況和地方政府的相對償債能力，從而研究切實(shí)可行的債務(wù)化解機(jī)制，認(rèn)為縣級公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營不利于公益性價值的實(shí)現(xiàn)，需要建立有效的債務(wù)化解機(jī)制。陳平和、于舒蘭（2015）簡要分析了公立醫(yī)院的負(fù)債情況和風(fēng)險產(chǎn)生的原因，提出了化解債務(wù)的合理建議。劉廣榮（2014）結(jié)合工作實(shí)際，對債務(wù)融資的優(yōu)劣勢進(jìn)行了重點(diǎn)分析，并著重探討了目前醫(yī)院主要面臨的風(fēng)險，和通過什么途徑去控制債務(wù)融資風(fēng)險。趙晨晨（2012）從負(fù)債規(guī)模和結(jié)構(gòu)兩個方面利用實(shí)證數(shù)據(jù)，概述了我國公立醫(yī)院負(fù)債現(xiàn)狀并針對安徽省公立醫(yī)院的負(fù)債現(xiàn)況及變化情況進(jìn)行重點(diǎn)分析，探討了償債能力和負(fù)債原因，針對性提出控制公立醫(yī)院負(fù)債的意見和建議。

二、融資約束理論

Myers和Majluf在1984年基于內(nèi)外部融資成本差異并結(jié)合了“信號模型”選擇企業(yè)作為研究對象提出融資優(yōu)序理論，該理論認(rèn)為企業(yè)應(yīng)按照“先內(nèi)部融資，再外部融資的債權(quán)融資，后外部融資的股權(quán)融資”的次序進(jìn)行融資。

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，納入政府財政的預(yù)算管理，是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。公立醫(yī)院的公益性質(zhì)使其在融資時，其資金來源渠道可以分內(nèi)源融資和外源融資。內(nèi)源融資是指資金來源于醫(yī)院內(nèi)部，包括醫(yī)院當(dāng)期的業(yè)務(wù)收入，包括診療服務(wù)收入、藥品和衛(wèi)生材料收入、其他收入等獲得的資金;由醫(yī)院歷年的結(jié)余、資產(chǎn)折舊等提供的資金和按政策比例提取的基金;各級政府撥付的財政補(bǔ)助收入。當(dāng)公立醫(yī)院面臨正現(xiàn)金流的投資項(xiàng)目而需要融資時，會首先考慮依靠醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)金流，然而內(nèi)部現(xiàn)金流容易面臨醫(yī)院規(guī)模和盈利狀況的限制，很難完全滿足醫(yī)院的投資需求，因此便不得不求助于外部融資。外源融資主要是醫(yī)院從外部獲得的資金，主要包含醫(yī)院取得的銀行貸款、使用租賃（融資或經(jīng)營）方式、從慈善機(jī)構(gòu)或其他單位接收的捐贈資金以及從供應(yīng)商處獲得的短期信用資金等。

公立醫(yī)院相比于企業(yè)，其融資渠道的通達(dá)性有待增強(qiáng)，在內(nèi)源融資有限的情況下，醫(yī)院通過修建病房大樓，不斷擴(kuò)大規(guī)模、改善患者就醫(yī)的硬件配置和提高醫(yī)療服務(wù)的軟件水平，同時醫(yī)務(wù)人員的待遇支出、養(yǎng)老保險改革、醫(yī)用材價格上升、藥品加成取消等都在進(jìn)一步推高醫(yī)院的運(yùn)行成本。而且醫(yī)院一方面要墊付醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)，另一方面要正常支付藥品和耗材等供應(yīng)商的貨款。上述實(shí)際情況導(dǎo)致外源融資中的債務(wù)融資成了醫(yī)院解決資金問題的重要途徑。

三、基于融資約束理論化解公立醫(yī)院債務(wù)的對策

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有的融資約束形勢下，通過加強(qiáng)內(nèi)部管理和尋求外部融資等方式，同時政府作為公立醫(yī)院的主管部門制定約束機(jī)制和優(yōu)化醫(yī)保資金支付管理，運(yùn)用精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化的管理緩解債務(wù)問題。

1.提高內(nèi)部管理水平

（1）鎖定已有債務(wù)。積極組織有關(guān)財務(wù)人員對全院資產(chǎn)和負(fù)債進(jìn)行清查和清理，鎖定清理出來的債務(wù)，并制定化解計劃。全院上下統(tǒng)一思想，不片面追求大規(guī)模舉債發(fā)展，而是要進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)務(wù)人員核心能力，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的精細(xì)化發(fā)展。為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的長期發(fā)展而必須從外部獲取資金支持而不得不采用債務(wù)融資的方式時，必須在內(nèi)部制定和實(shí)施嚴(yán)格的審查審批制度，在獲得醫(yī)院相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)后方可實(shí)施有關(guān)債務(wù)融資計劃。

（2）加速醫(yī)?；乜?。在全國醫(yī)保廣泛覆蓋的背景下，除了先行墊付再回當(dāng)?shù)鼗蛴嘘P(guān)單位進(jìn)行報銷的患者外，目前到公立醫(yī)院就診的患者中絕大部分都是醫(yī)保身份。隨著收治醫(yī)保身份的患者不斷增加，醫(yī)院為醫(yī)保患者墊付的醫(yī)保資金比例在逐步提升。各級醫(yī)院的財務(wù)報表內(nèi)的應(yīng)收賬款中的應(yīng)收醫(yī)?？钫紦?jù)的比例非常高，公立醫(yī)院同時必須按期如約支付藥商和耗材商的貨款，而在醫(yī)保資金無法按時和足額到位的情況下，醫(yī)院無法取得充足的現(xiàn)金流周轉(zhuǎn)的時候，舉債經(jīng)營是維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要手段。各級公立醫(yī)院一方面要積極加強(qiáng)與有關(guān)醫(yī)保管理部門核對賬務(wù)并大力催收公立醫(yī)院墊付的醫(yī)保報銷款項(xiàng)，從而加快醫(yī)保資金的回款速度，一定程度緩解公立醫(yī)院的融資約束而增加的債務(wù)成本。

（3）控制債務(wù)風(fēng)險。公立醫(yī)院在清理和鎖定已有債務(wù)的前提下，建立科學(xué)可行的債務(wù)規(guī)劃制度，依據(jù)自身的發(fā)展目標(biāo)和愿景及已有的發(fā)展規(guī)劃制定財務(wù)預(yù)算，根據(jù)確定的醫(yī)院合理的資本結(jié)構(gòu)和醫(yī)院資產(chǎn)能力調(diào)整和確定債務(wù)規(guī)模，嚴(yán)格控制和評估債務(wù)水平和風(fēng)險。不斷優(yōu)化對新增專用設(shè)備、通用設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施等項(xiàng)目的投資決策過程，對各設(shè)備的購置和基礎(chǔ)設(shè)施的投入做好充分合理的可行性研究。在計算各類債務(wù)成本后，先行償付資本成本高的借款，不斷降低醫(yī)院的債務(wù)融資成本，進(jìn)而將債務(wù)融資風(fēng)險控制在可控的水平內(nèi)，以保持符合公立醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展的科學(xué)合理的融資結(jié)構(gòu)。

2.外部融資

（1）用短期債務(wù)融資獲取現(xiàn)金流。公立醫(yī)院的應(yīng)付賬款是公立醫(yī)院從合作供應(yīng)商處通過商業(yè)信用的融資方式獲取運(yùn)營資金的重要途徑，而這部分應(yīng)付賬款主要集中于藥品和衛(wèi)生材料供應(yīng)商的貨款。各級公立醫(yī)院可以采取積極與各類供應(yīng)商溝通的方式，在不影響供應(yīng)商實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)的前提下，盡可能確定雙方均可以接受的合理應(yīng)付賬款支付周期，從而為醫(yī)院發(fā)展提供一定的現(xiàn)金流支持，滿足醫(yī)院維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)和長期發(fā)展的需要。

（2）尋求政府撥款。各級公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，非營利性就注定了其盈利能力十分有限，尤其在國家針對醫(yī)院設(shè)立了發(fā)展速度和比例上限之后。政府對醫(yī)院加大財政支持是滿足人民群眾不斷上升的健康需求的重要保障方式。公立醫(yī)院積極加強(qiáng)與各級財政部門溝通，爭取進(jìn)一步獲得資金支持。湖北省自2017年取消藥品差價之后，財政補(bǔ)償支撐醫(yī)院在藥品上付出的各項(xiàng)人力、物力等成本有難度，公立醫(yī)院一方面嚴(yán)格執(zhí)行國家制定的各項(xiàng)政策外，還要積極與物價管理部門聯(lián)系，制定符合實(shí)際的、合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平，降低政策性虧損并維持醫(yī)院的正常經(jīng)營收入。

（3）探索合作資源與渠道。國外對大型醫(yī)療設(shè)備的采購均實(shí)行許可制度，例如英國為了限制醫(yī)院添置大型設(shè)備裝備等，根據(jù)國情規(guī)劃了醫(yī)療資源的配置布局，并對有關(guān)預(yù)算資金的分配進(jìn)行嚴(yán)格管理。國務(wù)院在《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》中提出要探索以公建民營或民辦公助等多種方式建立區(qū)域性檢驗(yàn)檢查中心，面向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放。公立醫(yī)院通過向社會資本或民營醫(yī)院需求合作，采用轉(zhuǎn)售醫(yī)療設(shè)備或?qū)⑨t(yī)療設(shè)備作為資產(chǎn)以入股的方式投入建設(shè)區(qū)域性化驗(yàn)檢查中心，一方面可以盡快回收資金來償還債務(wù)，另一方面還可以響應(yīng)國家號召，推動民營民辦醫(yī)院使用高端醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行診療的水平，進(jìn)一步降低患者就診時支付的化驗(yàn)檢查費(fèi)用。

3.政府制定約束機(jī)制和優(yōu)化醫(yī)保資金支付管理

（1）制定約束機(jī)制。政府應(yīng)針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要領(lǐng)導(dǎo)崗位人員建立明晰可執(zhí)行的經(jīng)濟(jì)責(zé)任制并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的債務(wù)償還計劃的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督，對院長任職結(jié)束前的離任審計重視債務(wù)的產(chǎn)生、使用和管理等作為關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)以考核和約束在職期間的盲目決策債務(wù)新增和鎖定不力的行為，不斷強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的債務(wù)風(fēng)險和危機(jī)意識，明確在任期間的權(quán)力和責(zé)任。

在對本區(qū)域的大型設(shè)備配置進(jìn)行充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，考慮設(shè)備的先進(jìn)性、適宜性和可及性并根據(jù)區(qū)域發(fā)展規(guī)劃，針對擁有充足的大型設(shè)備配置的地區(qū)建立大型設(shè)備的采購約束機(jī)制，杜絕出現(xiàn)重復(fù)購置大型設(shè)備而閑置浪費(fèi)的問題。充分考慮和不斷探索構(gòu)建區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源共享平臺，不允許新增同類型的已飽和的大型設(shè)備，鼓勵各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷對現(xiàn)階段已有的大型設(shè)備資源進(jìn)行整合，從而在節(jié)約區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備購置成本的同時，提高設(shè)備的利用效率。

（2）優(yōu)化醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)資金支付的方式 。在國家成立醫(yī)療保險管理局的背景下，政府不斷優(yōu)化醫(yī)保部門的規(guī)劃和管理，將目前已有的各類管理規(guī)定和結(jié)算規(guī)則進(jìn)行科學(xué)調(diào)整。逐步簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的患者醫(yī)療費(fèi)用審核與醫(yī)?；鸾Y(jié)算程序，提高醫(yī)保資金的結(jié)算效率，依規(guī)加速醫(yī)保結(jié)算款支付的進(jìn)度，縮短大量資金積壓在途的時間，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)的難題。在滿足醫(yī)?；鹗罩в囝~管理要求的前提下，對各公立醫(yī)院不僅是實(shí)行總額控制，還依條件適當(dāng)提高基金預(yù)付比例，并根據(jù)醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況調(diào)整總額預(yù)付醫(yī)保資金的分配標(biāo)準(zhǔn)。

四、結(jié)語

政府通過多途徑明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債融資的行為界限，在嚴(yán)密防范財務(wù)風(fēng)險發(fā)生的同時，為公立醫(yī)院開拓更多的籌資渠道，可以減輕國家和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。通過聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立開放式大型專用設(shè)備的共享中心，集中財力采購服務(wù)臨床診療和醫(yī)療科研工作的先進(jìn)、適宜和可及的儀器設(shè)備，提高使用率;發(fā)展和支持醫(yī)療慈善行為，對參與醫(yī)療慈善的社會力量制定相關(guān)稅收等優(yōu)惠政策;醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保遵守政府法律法規(guī)和不違背公立公益性的情況下，憑借良好信譽(yù)獲得國內(nèi)外金融機(jī)構(gòu)、風(fēng)投基金等外部資金更強(qiáng)勁的支持等措施都不失為化解公立醫(yī)院債務(wù)的重要途徑。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）