朱艷霞 宋建玲 劉瑤

KEY WORDS Internet； chronic disease； follow-up management； effect

隨著社會(huì)的發(fā)展和人口的老齡化，慢性病已經(jīng)成為影響人民健康的主要原因之一。大多數(shù)慢性病都具有較高的致殘率，影響了患者的生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病隨訪管理是指對(duì)慢性病及其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定期檢測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)，評(píng)估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭為單位，以契約式服務(wù)為特點(diǎn)，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要服務(wù)場(chǎng)所，為家庭及成員提供連續(xù)、有效、安全的綜合衛(wèi)生服務(wù)[2]。目前研究表明，盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢性病隨訪管理中已取得了一定的成績(jī)，但效果仍不甚理想[3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)中應(yīng)用，不僅減輕了醫(yī)護(hù)人員工作量，而且提高了干預(yù)和治療的效果[4]。本研究旨在評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合開展慢性病隨訪管理的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究選取上海長(zhǎng)風(fēng)街道社區(qū)患有高血壓或2型糖尿病患者120例為研究對(duì)象。其中，男性65例，女性55例，患者年齡范圍37～73歲，平均年齡（61.86±11.38）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓診斷滿足2013《ESH/ESC高血壓指南》[5]中制定的標(biāo)準(zhǔn)。（2）2型糖尿病診斷滿足2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]中制定的標(biāo)準(zhǔn)。（3）無其他嚴(yán)重系統(tǒng)性病變，無認(rèn)知功能障礙，無精神異常等情況。

將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組中男性31例，女性29例；平均年齡（60.25±10.79）歲；高血壓患者23例，平均病程（5.22±4.18）年，2型糖尿病患者19例，平均病程（3.76±3.25）年，高血壓合并2型糖尿病患者18例，平均病程（3.18±3.01）年。觀察組中男性34例，女性26例，平均年齡（62.88±11.31）歲；高血壓患者25例，平均病程（5.76±4.88）年，2型糖尿病患者20例，平均病程（4.09±3.79）年，高血壓合并2型糖尿病患者15例，平均病程（3.66±3.53）年。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、疾病構(gòu)成、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)對(duì)照組患者采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式進(jìn)行干預(yù)。具體內(nèi)容：（1）建立個(gè)人健康檔案；（2）評(píng)估患者病情程度，并根據(jù)程度分級(jí)采用不同的治療方法、隨訪頻率、和生活方式監(jiān)督措施；（3）與患者進(jìn)行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”信息指導(dǎo)和心理干預(yù)。（4）簽約醫(yī)生提供24 h免費(fèi)電話咨詢，及時(shí)解決患者生活方式、用藥、保健方面的疑問。

觀察組患者是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)。具體內(nèi)容：（1）由家庭醫(yī)生和助理建立微信公眾號(hào)和微信群，在保護(hù)隱私的情況下將簽約患者的個(gè)人健康檔案和個(gè)體化常規(guī)藥物治療方案等上傳至微信公眾號(hào)后臺(tái)保存；（2）錄制相關(guān)教育資訊視頻，并上傳至優(yōu)酷視頻網(wǎng)；并通過微信定時(shí)推送健康知識(shí)、服藥提醒和測(cè)量血壓提醒。（3）家庭醫(yī)生和助理在微信群中負(fù)責(zé)在線解答患者提出的疑問，對(duì)患者提供相應(yīng)的解決方案和針對(duì)性指導(dǎo)。（4）患者或家屬之間還可通過微信群交流疾病治療心得，并自愿達(dá)成監(jiān)督互助小組，形成組內(nèi)監(jiān)督。

兩組患者干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 患者血壓和血糖情況

測(cè)量高血壓患者干預(yù)前后的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；測(cè)量糖尿病患者干預(yù)前后的空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 h PBG）。

1.3.2 健康知識(shí)知曉率

所有患者干預(yù)前后填寫《居民健康情況問卷調(diào)查表》，該問卷調(diào)查表信度系數(shù)0.91[7]。問卷內(nèi)容包括患病現(xiàn)狀、用藥情況、健康知識(shí)知曉情況和健康相關(guān)行為情況。以條目回答正確率≥60%記為知曉。干預(yù)前后均發(fā)放問卷調(diào)查表120份，回收120份，回收率為100%。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)與健身知信行情況

所有患者干預(yù)前后填寫《老年人營(yíng)養(yǎng)與健身知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查問卷》，該問卷信度系數(shù)為0.80[8]。問卷分為6個(gè)主因子，分別是營(yíng)養(yǎng)保健知識(shí)、體育保健知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)保健態(tài)度、體育保健態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)保健行為、體育保健行為，其中保健知識(shí)部分每題答錯(cuò)0分，答對(duì)1分；保健態(tài)度部分等級(jí)題目分為5個(gè)等級(jí)，記分1～5分；得分越高說明知識(shí)、態(tài)度、行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓患者干預(yù)前后SBP、DBP水平比較

兩組患者干預(yù)前SBP和DBP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者SBP、DBP均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。但干預(yù)后的觀察組患者的SBP、DBP均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組糖尿病患者干預(yù)前后FBG、2hPBG水平比較

兩組患者干預(yù)前FBG、2 h PBG的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者FBG、2 h PBG均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。但干預(yù)后的觀察組患者的FBG、2 h PBG均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者健康知識(shí)知曉率比較

干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組患者健康知識(shí)知曉率分別為41.7%和40.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組和對(duì)照組患者健康知識(shí)知曉率分別為86.7%和68.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=6.783，P<0.05）。

2.4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)與健身知信行得分比較

兩組患者干預(yù)前營(yíng)養(yǎng)與健身知信行各維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組患者保健知識(shí)知信行各維度得分均高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

慢性病隨訪管理是有效控制慢性疾病的發(fā)展，改善患者病情，提高患者生活質(zhì)量的一種有效手段[9]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障和改善轄區(qū)居民健康的重要舉措，目前已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于社區(qū)慢性病隨訪管理中[10]。但目前社區(qū)高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖控制效果并不理想，這主要與患者間斷服藥，高鹽、高糖、高油脂飲食，日常缺乏體育鍛煉有關(guān)[11]。本研究將互聯(lián)網(wǎng)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合開展慢性病隨訪管理，6個(gè)月后觀察組高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖水平比對(duì)照組有更明顯的改善，這主要與利用互聯(lián)網(wǎng)隨訪結(jié)合家庭簽約醫(yī)生所提供的監(jiān)督服務(wù)和健康教育有關(guān)。轄區(qū)內(nèi)慢性病患者多為老年人，對(duì)相關(guān)用藥知識(shí)了解程度較差。傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)只是利用患者就醫(yī)的門診時(shí)間，為患者提供慢性病的健康教育和相關(guān)咨詢服務(wù)，但患者接受和理解程度有限，對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知上存在一定的誤區(qū)?；颊咄ㄟ^家庭醫(yī)生建立的微信群與醫(yī)生和其他患者進(jìn)行交流和咨詢，可提高患者的知識(shí)掌握率。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行的干預(yù)，可提供一對(duì)一的健康教育，提高了患者對(duì)治療的主動(dòng)積極性。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者健康知識(shí)知曉率高于對(duì)照組。正確的健康知識(shí)對(duì)高血壓和糖尿病的病情控制具有積極的作用[12]。

互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合家庭簽約服務(wù)除了開展社區(qū)慢性病隨訪管理，還為患者創(chuàng)造了互相交流和監(jiān)督的平臺(tái)。通過互相交流患者能更好的掌握疾病相關(guān)知識(shí)，增加治療疾病的信念，改善健康行為，為對(duì)慢性病治療具有積極作用[13]。

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