劉桂彪 蘇 江 謝正德 池超超 李松年 李奮強(qiáng)

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1神經(jīng)外科，2 放射科，柳州市 545002)

乙狀竇后入路開顱是處理橋小腦角區(qū)病變最常用的手術(shù)入路，手術(shù)利用橫竇-乙狀竇夾角(transverse-sigmoid sinus junction，TSSJ)進(jìn)行定位，顯露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，TSSJ的精準(zhǔn)定位是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。開顱時為暴露此夾角所鉆取的骨孔稱為“關(guān)鍵孔”[1]，臨床上多采用顱表標(biāo)志來確定“關(guān)鍵孔”在顱骨外表面的位置，一般選取在“星點”處，然而臨床及解剖學(xué)研究表明，“星點”與TSSJ的位置關(guān)系存在很大的解剖變異，因此增加了靜脈竇損傷的風(fēng)險[2-5]。周全等[6]選擇的“關(guān)鍵孔”在顳鱗-頂乳縫后下1 cm處，認(rèn)為此處可顯露橫竇與乙狀竇的結(jié)合，但既往在應(yīng)用該方法的過程中，個體變異較大。本研究采用三維CT重建技術(shù)對TSSJ內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行精準(zhǔn)定位后，對23例橋小腦角區(qū)疾病患者行乙狀竇后入路個體化骨瓣開顱手術(shù)，取得良好效果；采用相同方法對干顱骨標(biāo)本12例(24側(cè))定位后行骨瓣“開顱”，通過解剖學(xué)進(jìn)一步驗證，現(xiàn)將臨床及解剖應(yīng)用研究結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2016年1月至2018年12月在我科住院治療的23例橋小腦角區(qū)疾病患者行乙狀竇后入路骨瓣開顱手術(shù)治療。其中男9例，女14例；年齡為35～78(59.6±10.0)歲；所有病例的術(shù)前診斷均通過病史詢問、體格檢查及頭顱MR檢查獲得，其中聽神經(jīng)鞘瘤8例，腦膜瘤3例，面肌痙攣7例，三叉神經(jīng)痛5例。

1.2 顱骨三維CT重建及制作 所有患者術(shù)前行顱底1 mm薄層CT掃描，即刻在工作站進(jìn)行顱骨三維重建等處理，在重建的顱表上清晰顯露顳鱗-頂乳縫、枕乳縫、人字縫，并確認(rèn)“星點”位置(圖1A)；在“星點”上方2 cm處“切除”顱蓋骨以“獲得”顱底骨，再從正中矢狀線“切除”一半顱底骨，沿檢查者的視線翻轉(zhuǎn)180°至顱骨內(nèi)表面，此時可清晰看到橫竇、乙狀竇溝及TSSJ，用“剪切”工具于夾角處的內(nèi)側(cè)緣模擬鉆孔即獲得“骨孔”(圖1B)；將圖像向相反方向翻轉(zhuǎn)180°后即在顱表得到一個同等大小的“骨孔”，此孔即為手術(shù)開顱時的“關(guān)鍵孔”位置，此時以“星點”為原點，“星點”-頂乳縫-顳鱗為X軸，通過“星點”并垂直于“星點”-頂乳縫-顳鱗為Y軸，建立顱表坐標(biāo)，并用工作站自帶的測量工具測量“星點”至“關(guān)鍵孔”圓心的距離(圖1C)，以坐標(biāo)值為術(shù)中參考。

圖1A 人字縫、枕乳縫、顳鱗—頂乳縫及“星點”

圖1B TSSJ及“骨孔”

圖1C 以“星點”為原點建立顱表坐標(biāo)

圖1 患者顱骨的三維CT重建與制作

1.3 手術(shù)開顱 常規(guī)枕下乙狀竇后入路，清晰暴露頂乳縫-顳鱗、枕乳縫、人字縫以確認(rèn)“星點”位置，外側(cè)暴露乳突基底內(nèi)側(cè)；用無菌“美蘭”棉簽筆以“星點”為原點，“星點”-頂乳縫-顳鱗為X軸，通過“星點”并垂直于“星點”-頂乳縫-顳鱗為Y軸，將測定骨孔圓心坐標(biāo)值與術(shù)中相對應(yīng)顱表坐標(biāo)比對，并以圓心點為中心鉆孔，即得到“關(guān)鍵孔”，“關(guān)鍵孔”內(nèi)恰好可以看到TSSJ內(nèi)側(cè)緣的位置(圖2)。從“關(guān)鍵孔”處開始銑開骨瓣，但不要求一步到位至乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，一般距乙狀竇內(nèi)側(cè)緣0.3 cm銑開骨瓣，再用磨鉆與咬骨鉗交替向外磨/咬除0.3 cm骨質(zhì)即可，以避免乙狀竇損傷及乳突導(dǎo)靜脈出血(其余均可一步到位銑開骨質(zhì))，不必多點鉆孔骨瓣開顱。

圖2 術(shù)中坐標(biāo)數(shù)值及TSSJ

1.4 應(yīng)用解剖

1.4.1 實驗材料和設(shè)備 干顱骨標(biāo)本12例(由廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖室提供)，開顱動力系統(tǒng)(重慶西山醫(yī)療器械有限公司)，游標(biāo)卡尺(精度0.1 mm)，Canon EOSM100數(shù)碼照相機(jī)。

1.4.2 干顱骨標(biāo)本的三維CT重建及制作 方法同上，但掃描時需要用透明膠固定顱骨標(biāo)本于CT床上，以防移位。在標(biāo)本的TSSJ內(nèi)側(cè)緣模擬鉆孔即獲得一“骨孔”，同時測量標(biāo)本“星點”到“關(guān)鍵孔”圓心的距離，亦即以“星點”為原點建立顱表坐標(biāo)及標(biāo)示“骨孔”圓心坐標(biāo)值(圖3A)。

1.4.3 標(biāo)本骨瓣“開顱”方法 將標(biāo)本測定骨孔圓心坐標(biāo)值與相對應(yīng)顱表坐標(biāo)值比對，并以圓心點為中心鉆孔，即得到“關(guān)鍵孔”，測量其到“星點”距離與術(shù)前吻合，“關(guān)鍵孔”恰好可以看到TSSJ的內(nèi)側(cè)緣(圖3B)。從“關(guān)鍵孔”開始銑開骨瓣，可沿橫竇溝、乙狀竇溝內(nèi)側(cè)緣一步到位進(jìn)行骨瓣“開顱”。

圖3A 標(biāo)本上以“星點”為原點建立顱表坐標(biāo)及數(shù)值

圖3B “術(shù)中”標(biāo)本坐標(biāo)數(shù)值及TSSJ

2 結(jié) 果

23例患者的乙狀竇后入路均使用銑刀骨瓣開顱，所有的“關(guān)鍵孔”位置均位于“星點”前下方、TSSJ內(nèi)側(cè)緣，“星點”距“關(guān)鍵孔”中心為7.1～14.8(13.0±3.5)mm。手術(shù)過程順利，無一例損傷乙狀竇和橫竇，獲得了滿意的術(shù)野顯露。骨瓣切除平均用時52 min；術(shù)中骨瓣復(fù)位良好，顱骨缺損明顯減少(圖4)；術(shù)后常規(guī)用彈力繃帶包扎切口，無一例發(fā)生皮下積液、切口腦脊液漏或顱內(nèi)感染等；局部外觀正常，患者除了早期枕部皮膚麻木外(與術(shù)中牽拉枕大神經(jīng)有關(guān))，自我感覺均好。干顱骨標(biāo)本 的“關(guān)鍵孔”位置均位于“星點”前下方；“星點”距“關(guān)鍵孔”中心為6.9～13.9 (12.1±3.6)mm，術(shù)中骨瓣復(fù)位良好，顱骨缺損更少。

圖4 骨瓣復(fù)位良好，顱骨缺損明顯減少

3 討 論

乙狀竇后入路，在開顱處理橋小腦角區(qū)病變中，對TSSJ的精準(zhǔn)定位是關(guān)鍵步驟之一。在此夾角處所鉆取的骨孔即為“關(guān)鍵孔”。有眾多學(xué)者[6-8]介紹在乙狀竇后入路骨瓣開顱中獲得“關(guān)鍵孔”的方法，但因個體化因素，“關(guān)鍵孔”位置仍存在較大的變異，故尋找一種快速、精準(zhǔn)定位“關(guān)鍵孔”的方法勢在必行。為此本研究利用CT工作站強(qiáng)大的三維重建功能定位“關(guān)鍵孔”(TSSJ內(nèi)側(cè)緣)，在23例患者中，“星點”離“關(guān)鍵孔”圓心距離(前下方)為7.1～14.8(13.0±3.5)mm；12例(24側(cè))干顱骨標(biāo)本的“關(guān)鍵孔”位置亦均位于“星點”前下方；“星點”距“關(guān)鍵孔”中心為6.9～13.9(12.1±3.6)mm。通過解剖學(xué)的進(jìn)一步驗證，“關(guān)鍵孔”位置的確因個體差異而解剖變異較大，與李愛民等報道相符[9]。如果使用文獻(xiàn)介紹的方法于“星點”處或“星點”附近鉆“關(guān)鍵孔”及多點鉆孔骨瓣成形的方法，將延長手術(shù)時間、增加靜脈竇損傷出血風(fēng)險及過多的顱骨缺損等。因此，依每個患者解剖特點選擇個體化開顱方式是必要的。

本研究在周全等[6]介紹的乙狀竇后入路骨瓣開顱方法的基礎(chǔ)上，采用三維CT技術(shù)在顱表對TSSJ進(jìn)行精準(zhǔn)定位，直觀、準(zhǔn)確、易于操作。并且，采用該方法可以精準(zhǔn)定位患者TSSJ內(nèi)側(cè)緣，過程順利，無一例損傷乙狀竇和橫竇，獲得了滿意的術(shù)野顯露。骨瓣切除用的時間少于常規(guī)開顱，術(shù)中骨瓣復(fù)位良好，顱骨缺損明顯減少，無切口腦脊液漏和顱內(nèi)感染等發(fā)生。

關(guān)于單孔骨瓣開顱的可行性問題，在以往的相關(guān)報道中一般采用多點鉆孔骨瓣成形的方式[6，10]。除“關(guān)鍵孔”外，還在上項線和骨窗最下端各鉆1孔，但由于靜脈竇和骨竇溝的粘連一般不緊，經(jīng)“關(guān)鍵孔”剝離后(用明膠海綿等保護(hù))損傷機(jī)會不大，除非腫瘤很大而且向天幕方向生長，一般不必刻意暴露過多橫竇下緣，故在上項線打孔實無必要；枕骨大孔附近硬膜與骨板之間十分疏松，可利用銑刀能轉(zhuǎn)彎切割的特性，亦不需另外打孔[11]。我們在23例患者中均采用單孔骨瓣開顱，過程順利，無一例損傷乙狀竇和橫竇，獲得了滿意的術(shù)野顯露。通過對12例(24側(cè))干顱骨標(biāo)本“骨瓣”開顱，進(jìn)行解剖學(xué)的進(jìn)一步驗證，單孔骨瓣開顱后骨瓣復(fù)位的顱骨缺損更少。本研究結(jié)果表明，運用三維CT定位枕下乙狀竇后入路單孔骨瓣開顱是安全、可行的，與傳統(tǒng)方法比較，更為快捷、微創(chuàng)，顱骨缺損更少。

值得注意的是，除了強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確定位外，由于枕下乙狀竇后入路開顱容易損傷靜脈竇，其風(fēng)險高于幕上的翼點入路等其他顱底手術(shù)。因此要求開顱醫(yī)生必須經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，能夠熟練使用磨鉆及銑刀，一般為高年資醫(yī)師進(jìn)行主刀開顱，這樣可以盡可能避免損傷橫竇、乙狀竇等，以防引起不良后果，這與美國醫(yī)學(xué)教育的核心理念“明確分級并逐步進(jìn)階”是相符合的[12]。