小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療腦出血120例的臨床研究

劉光晃 吳分浪 陳盛勇 關(guān)則儉 邵強(qiáng)

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血， 占全部腦卒中的20%～30%。導(dǎo)致腦出血的因素很多［1］， 患者多出于情緒波動(dòng)過(guò)大或極度疲勞時(shí)突然發(fā)病， 即使幸存， 患者也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙［2］。而及時(shí)手術(shù)能夠有效救治患者，并緩解腦出血造成的神經(jīng)損傷［3］。本研究對(duì)比小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)， 研究其對(duì)腦出血患者臨床治療效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2017年3月本院接受治療的腦出血患者240例， 所有患者出血時(shí)間≤72 h， 出血部位均位于丘腦、小腦、腦頁(yè)或基底節(jié)， 均為自發(fā)性腦出血。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組與治療組， 每組120例。對(duì)照組患者中男58例 ， 女62例；年齡31～62歲， 平均年齡(55.21±8.32)歲。治療組患者中男64例， 女56例；年齡30～65歲，平均年齡(55.35±8.68)歲。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)， 具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有患者及家屬均已簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療, 術(shù)前行CT探尋患者血腫在體表投影位置, 并做好標(biāo)記。全麻并做好氣管插管后, 在標(biāo)記部位做一蹄形皮膚切口, 大小為10～15 cm。在顱骨上打孔后, 將硬膜皮質(zhì)成瓣形切開(kāi), 穿刺血腫腔, 對(duì)血腫進(jìn)行緩慢抽吸。血腫清除后, 用明膠海綿止血并放置引流管, 盡力縫合硬膜瓣并懸吊, 密切觀察顱內(nèi)壓變化情況, 使骨瓣復(fù)位后, 縫合切口。治療組患者采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療, 同樣在術(shù)前使用CT定位患者血腫體表投影范圍, 做好標(biāo)記。全麻并做好氣管插管后, 選擇離血腫較近位置, 同時(shí)注意回避腦部大血管和主要功能區(qū), 在頭皮做一長(zhǎng)約4 cm弧形切口, 顱骨鉆孔, 用咬骨鉗擴(kuò)大至2 cm×3 cm 小骨窗, 充分暴露外側(cè)裂尾段后, 顯微鏡下在硬腦膜上行“十”字切口, 并懸吊硬腦膜。銳性分離側(cè)裂和側(cè)裂蛛網(wǎng)膜,放入穿刺針吸引血腫, 注意保持吸引器暢通并避免吸到腦組織, 明膠海綿止血, 腦內(nèi)留置引流管, 縫合硬膜瓣和骨瓣, 最后閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)CT評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后的血腫面積， 血腫清除率=(術(shù)前血腫面積-術(shù)后血腫面積)/術(shù)前血腫面積×100%， 通過(guò)血腫清除率評(píng)估兩組患者血腫清除效果。同時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評(píng)分評(píng)估兩組患者臨床療效， 其中經(jīng)治療后， NIHSS評(píng)分降低≥91%， 病殘程度0級(jí)， 則判斷為治愈；若經(jīng)治療后， NIHSS降低46%～90%，病殘程度1～3級(jí)， 則判斷為顯效；若經(jīng)治療后， NIHSS降低18%～45%， 則判斷為有效；若患者死亡或經(jīng)治療后NIHSS降低＜18%， 則判斷為無(wú)效?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫消除率比較 對(duì)照組患者的血腫消除率為(75.32±4.47)%， 治療組患者的血腫消除率為(91.03±6.22)%， 治療組患者的血腫消除率顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=22.468，P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療效果比較 治療組治療總有效率為85.00%(102/120)， 顯著高于對(duì)照組的 60.00%(72/120)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較［n(%)］

3 討論

腦出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病， 臨床通常采用藥物或手術(shù)的方式進(jìn)行治療， 藥物治療主要是通過(guò)藥物降低患者顱內(nèi)壓， 防止血栓形成并延緩血栓擴(kuò)大， 從而使血腫自行消除， 但患者恢復(fù)緩慢， 且由于所用藥物通常具有一定程度的神經(jīng)毒性， 對(duì)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)不利。故采用手術(shù)清除血腫成為腦出血患者治療的重要手段， 目前腦出血手術(shù)治療方式主要有小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)及微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)。大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式， 雖然手術(shù)視野良好， 能夠根據(jù)病情決定是否直接進(jìn)一步進(jìn)行去除骨瓣舒緩顱內(nèi)壓， 但因手術(shù)過(guò)程中容易因牽拉或電凝損傷組織， 所以術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重［4］；而微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)無(wú)法在直視下止血， 血腫消除率不佳， 術(shù)后再次出血幾率較高［5］。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)因其安全性較高且微創(chuàng)， 目前已被越來(lái)越多人接受和認(rèn)可， 成為臨床治療腦出血患者的首選手術(shù)方案［6-9］。如果腦出血范圍過(guò)大， 位置過(guò)深， 底部操作， 小骨窗手術(shù)則無(wú)法保證徹底清除血腫。本研究均未出現(xiàn)特殊情況。

本次研究結(jié)果顯示， 對(duì)照組患者的血腫消除率為(75.32±4.47)%， 治療組患者的血腫消除率為(91.03±6.22)%，治療組患者的血腫消除率顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.468，P＜0.05)。說(shuō)明， 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)較大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)能夠更加有效的清除腦出血患者血腫， 降低顱內(nèi)壓。這是由于小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)是通過(guò)微創(chuàng)手段結(jié)合CT結(jié)果進(jìn)行定位， 通過(guò)大腦皮質(zhì)上的非功能區(qū)直接清除血腫 ， 且窗面小 ， 損傷小 ， 腦組織保護(hù)好 ， 尤其對(duì)是功能區(qū)的手術(shù)保護(hù)好， 對(duì)腦組織牽拉小， 二次損傷小， 能更好的保護(hù)腦組織不會(huì)進(jìn)一步受損， 且手術(shù)時(shí)間短， 能快速開(kāi)顱清除部分血腫， 使顱內(nèi)壓快速下降。而傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大， 腦組織損傷大 ， 牽扯大 ， 對(duì)腦功能的損傷也大 ， 且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) ， 出血多 ， 多需要輸血 ， 風(fēng)險(xiǎn)大［10-12］。本次研究結(jié)果中 ， 治療組治療總有效率為85.00%(102/120)， 顯著高于對(duì)照組的60.00%(72/120)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 提高臨床效果［7］。

綜上所述， 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)不僅能夠更加高效的清除腦出血患者的血腫， 提高治療效果， 還能夠降低腦出血患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 降低死亡率， 避免因神經(jīng)損傷造成的并發(fā)癥，減少患者痛苦， 值得進(jìn)一步研究與推廣。