查傳芹

近年來(lái)， 隨著細(xì)菌耐藥形勢(shì)日益嚴(yán)峻， 以及人們健康意識(shí)的提升， 抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范性已成為社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)。而目前抗菌藥物的不合理應(yīng)用狀況， 仍然在很多醫(yī)院十分普遍。針對(duì)國(guó)家對(duì)抗菌藥物監(jiān)管力度逐漸加強(qiáng)， 尤其對(duì)Ⅰ類切口有嚴(yán)格明確的規(guī)定， 本院臨床藥師從2017年5月開(kāi)始對(duì)婦科Ⅰ類切口預(yù)防用藥進(jìn)行干預(yù)監(jiān)督?，F(xiàn)選取婦科相關(guān)患者作為研究對(duì)象， 對(duì)其預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的用藥情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2017年2～5月57例婦科Ⅰ類切口手術(shù)出院患者作為對(duì)照組， 另隨機(jī)抽取本院2018年2～5月64例婦科Ⅰ類切口手術(shù)出院患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高等感染情況；術(shù)后均無(wú)切口感染情況。對(duì)照組平均年齡(51.3±3.1)歲， 干預(yù)組平均年齡(52.1±3.5)歲。兩組患者年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)， 具有可比性。

1.2 方法 本院臨床藥師從2017年5月開(kāi)始對(duì)臨床各科室用藥加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)， 具體措施如下。①宣傳抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則， 通過(guò)在查房時(shí)干預(yù)臨床用藥；②每個(gè)月進(jìn)行Ⅰ類切口手術(shù)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)，將此計(jì)入科室績(jī)效考核， 對(duì)不合理用藥的科室電話通知并全院通報(bào)；③每個(gè)季度在藥事管理與藥物治療學(xué)會(huì)議中通報(bào)并研究抗菌藥物使用情況；④定期在全院進(jìn)行抗菌藥物合理用藥講座， 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率；分析兩組患者抗菌藥物應(yīng)用情況并比較兩組患者選藥合理率；分析兩組患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況并比較兩組患者聯(lián)合用藥合理率；比較兩組患者給藥時(shí)機(jī)合理率；分析兩組患者用藥療程并比較兩組患者用藥療程合理率。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)［1］對(duì)所選患者Ⅰ類切口藥物選擇合理性進(jìn)行分析。將預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)合理范圍定為術(shù)前30 min～1 h；將預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程合理時(shí)間范圍定為＜24 h(本研究中無(wú)心臟手術(shù))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率比較 對(duì)照組抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率為100.00%， 干預(yù)組抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率為29.69%， 干預(yù)組抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率比較(n, %)

2.2 兩組患者抗菌藥物應(yīng)用情況分析及選藥合理率比較 對(duì)照組57例應(yīng)用抗菌藥物的患者其應(yīng)用抗菌藥物主要為5大類9個(gè)品種， 其中甲硝唑、頭孢唑林鈉占比較大， 分別為50.88%、49.12%；干預(yù)組19例應(yīng)用抗菌藥物的患者其應(yīng)用抗菌藥物主要為4大類5個(gè)品種， 其中克林霉素占比最大，為47.37%。見(jiàn)表2。對(duì)照組抗菌藥物選藥合理率為80.70%(46/57)， 干預(yù)組抗菌藥物選藥合理率為 78.95%(15/19)， 兩組抗菌藥物選藥合理率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者抗菌藥物應(yīng)用情況分析［n(%)］

2.3 兩組患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況分析及聯(lián)合用藥合理率比較 對(duì)照組抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用患者為27例， 有7種聯(lián)合用藥組合， 占比最高的為頭孢唑林鈉+甲硝唑， 占62.96%；干預(yù)組抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用患者為7例， 有3種聯(lián)合用藥組合，占比最高的為克林霉素+甲硝唑， 占42.86%。見(jiàn)表3。對(duì)照組抗菌藥物聯(lián)合用藥合理率為81.48%(22/27)， 干預(yù)組抗菌藥物聯(lián)合用藥合理率為71.43%(5/7)， 兩組抗菌藥物聯(lián)合用藥合理率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況分析［n(%)］

2.4 兩組患者給藥時(shí)機(jī)合理率比較 對(duì)照組57例應(yīng)用抗菌藥物患者給藥時(shí)機(jī)合理率為17.54%， 干預(yù)組19例應(yīng)用抗菌藥物患者給藥時(shí)機(jī)合理率為42.11%， 干預(yù)組患者給藥時(shí)機(jī)合理率明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者給藥時(shí)機(jī)合理率比較［n(%)］

2.5 兩組患者抗菌藥物用藥療程分析及用藥療程合理率比較 對(duì)照組抗菌藥物療程＜24 h、24～48 h、＞48 h患者分別為4、17、36例 ， 干預(yù)組抗菌藥物療程 ＜24 h、24～48 h、＞48 h患者分別為5、1、13例。見(jiàn)表5。對(duì)照組患者抗菌藥物用藥療程合理率為7.02%(4/57)， 干預(yù)組患者抗菌藥物用藥療程合理率為26.32%(5/19)， 干預(yù)組患者抗菌藥物用藥療程合理率明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組患者抗菌藥物用藥療程分析［n(%)］

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率下降明顯 對(duì)照組抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率為100.00%， 干預(yù)組抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率為29.69%， 干預(yù)組抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。藥學(xué)干預(yù)成果相當(dāng)顯著， 達(dá)到了相關(guān)部門(mén)對(duì)Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防性使用率＜30%的要求。其中子宮肌瘤切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等抗菌藥物預(yù)防性使用率較干預(yù)前下降明顯。

3.2 抗菌藥物品種選擇情況 婦科手術(shù)主要的污染菌為革蘭陰性菌、腸球菌屬、B組鏈球菌及厭氧菌等?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)［1］中， 推薦抗菌藥物為第一、二代頭孢+甲硝唑或頭霉素類。本院婦科常用的抗菌藥物前3名為甲硝唑、頭孢唑林、克林霉素， 品種選擇合理率較高。本研究中， 對(duì)照組抗菌藥物選藥合理率為80.70%(46/57)， 干預(yù)組抗菌藥物選藥合理率為78.95%(15/19)， 兩組抗菌藥物選藥合理率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。建議臨床克林霉素不應(yīng)為首選， 而是在對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏的情況下再選用；同時(shí)建議， 奧硝唑應(yīng)在甲硝唑不耐受的情況下再使用。本研究中， 兩組阿奇霉素均應(yīng)用了3例， 阿奇霉素主要用于肺炎支原體、肺炎衣原體及人型支原體等引起的感染，對(duì)于婦科Ⅰ類切口的常見(jiàn)污染菌不能覆蓋［2］， 該藥物預(yù)防用藥選用不合理。聯(lián)合用藥方面， 聯(lián)合用藥最常用的為頭孢唑林鈉+甲硝唑、克林霉素+甲硝唑。本研究中對(duì)照組有2例為頭孢西丁鈉+甲硝唑， 頭孢西丁鈉具有第二代頭孢菌素+厭氧菌的抗菌譜特點(diǎn)， 與而甲硝唑亦有抗厭氧菌特點(diǎn)， 兩者聯(lián)合用藥存在一定重復(fù)性， 該聯(lián)合用藥不合理。

3.3 給藥時(shí)機(jī)及用藥療程情況 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)［1］中指出， 抗菌藥物的預(yù)防給藥時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前30 min～1 h， 輸注完畢后再行手術(shù)， 根據(jù)抗菌藥物代謝特點(diǎn)， 能保證手術(shù)部位血藥濃度能達(dá)到殺滅污染菌的濃度， 起到預(yù)防用藥的目的［3］。指導(dǎo)原則中指出， 預(yù)防應(yīng)該抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間為整個(gè)手術(shù)過(guò)程， Ⅰ類切口的預(yù)防用藥療程應(yīng)＜24 h， 心臟手術(shù)可延遲至48 h。而本研究中兩組預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及療程均存在較多不合理現(xiàn)象。對(duì)照組術(shù)前30 min～1 h給藥率僅為17.54%， 干預(yù)組的42.11%雖然明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)， 但仍存在較多不合理情況。具體原因可能由于術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣、醫(yī)師及護(hù)士對(duì)規(guī)范的給藥時(shí)機(jī)不了解等， 導(dǎo)致大多數(shù)在術(shù)前幾個(gè)小時(shí)或者術(shù)后才給藥的現(xiàn)象。針對(duì)此， 臨床藥師會(huì)繼續(xù)與相關(guān)醫(yī)師及護(hù)士溝通， 規(guī)范給藥時(shí)機(jī)。此外，本院婦科Ⅰ類切口普遍存在給藥療程過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。對(duì)照組抗菌藥物療程＜24 h僅占7.02%， 療程＞48 h的比率達(dá)63.16%；干預(yù)組抗菌藥物療程＜24 h占26.32%， 雖然明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)， 但療程 ＞48 h 的比率仍有 68.42%。研究表明 ， 術(shù)后給藥一般為殺滅手術(shù)部位殘留細(xì)菌， 防止其發(fā)生術(shù)后感染。而大部分細(xì)菌很少能存活＞48 h， 因此， 認(rèn)為＞48 h若切口未感染 ， 沒(méi)有繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物的必要［4，5］。此外 ， Ⅰ類切口給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不僅不能降低感染發(fā)生， 還可能因耐藥菌的產(chǎn)生使感染難以控制［6-10］。因此， 婦科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)， 存在較大抗菌藥物浪費(fèi)情況， 也增加了耐藥菌產(chǎn)生幾率。

綜上所述， 實(shí)施藥學(xué)干預(yù)有利于提高本院婦科Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范性， 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率已達(dá)標(biāo)， 但用藥品選擇及聯(lián)合用藥仍有個(gè)別不合理之處， 給藥時(shí)機(jī)不合理情況仍較多， 給藥療程仍普遍較長(zhǎng)。臨床藥師應(yīng)繼續(xù)深入臨床， 宣傳抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)， 規(guī)范本院Ⅰ類切口的抗菌藥物應(yīng)用情況， 提高本院抗菌藥物應(yīng)用合理性。