張浩亮 于鋒 林穎

氣體由咽鼓管進入中鼓室后，再經(jīng)上鼓室、鼓竇入口進入乳突，中鼓室與上鼓室之間的氣道由前方的咽鼓管上隱窩(以下簡稱管上隱窩)和后方的上鼓室膈組成[1，2]，上鼓室隔包括錘骨頸外側(cè)的蒲氏間隙及內(nèi)側(cè)的鼓前峽和鼓后峽。中耳膽脂瘤的形成與上鼓室通氣不足密切相關(guān)[3，4]，本研究主要針對上鼓室通氣不良而不是咽鼓管通氣不良的病例，通過手術(shù)擴大管上隱窩[5]，削薄上鼓室前骨板及Korner’s 隔，使來自咽鼓管的氣體通過錘骨前方的通道進入上鼓室，防止術(shù)后上鼓室膽脂瘤復(fù)發(fā)，獲得了良好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 2013年6月～2016年12月住院手術(shù)的中耳膽脂瘤及中耳炎患者65例67耳，入選標(biāo)準(zhǔn)：耳內(nèi)悶脹感伴聽力下降，可以無流膿史，鼓膜松弛部穿孔、內(nèi)陷袋或肉芽增生，純音測聽多為傳導(dǎo)性聾，乳突CT提示Prussak間隙增寬，上鼓室前骨板肥大或向后方明顯突出， Korner隔明顯存在甚至向下突出，上鼓室盾板破壞。其中，男31例，女34例，年齡5～78歲，平均38.5±16.1歲。根據(jù)術(shù)式不同分為3組：①完璧式乳突切開組16耳(以下簡稱完璧組)，顳骨CT示軟組織影局限于上鼓室、后鼓室及乳突，鼓竇平面軟組織影占鼓室乳突面積的百分比為62.2%±25.4%，術(shù)前語頻氣導(dǎo)聽閾46.6±17.5 dB HL，氣骨導(dǎo)差24.8±7.8 dB ，術(shù)中證實聽骨鏈完整，鐙骨周圍無鈣化灶；②上鼓室切開組11耳，顳骨CT示軟組織影局限于上鼓室及鼓竇入口，鼓竇平面軟組織影占鼓室乳突面積的百分比為45.2%±15.1%，術(shù)前語頻氣導(dǎo)聽閾39.1±10.5 dB HL，氣骨導(dǎo)差19.0±7.2 dB；③乳突開放縮窄組40耳，顳骨CT示軟組織影遍布于全鼓室及乳突，鼓竇平面軟組織影占鼓室乳突面積的百分比為75.3%±19.9%，術(shù)前語頻氣導(dǎo)聽閾49.1±18.8 dB HL，氣骨導(dǎo)差26.0±9.2 dB，術(shù)中證實聽骨鏈多不完整，完整者鐙骨周圍存在鈣化灶或較多肉芽。三組患者年齡、性別、術(shù)前聽閾及住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1開放管上隱窩的經(jīng)典完璧式乳突切開術(shù)(完璧組，16耳) 取耳后切口，以篩區(qū)為標(biāo)志估算鼓竇的體表投影，暴露鼓竇后，保留并削薄外耳道后壁，開放全部乳突氣房并清除病變，從鼓竇向前擴大鼓竇入口，進入上鼓室，暴露砧骨短腳及其前方的錘骨頭，清理錘砧骨上方的病變，進入上鼓室前隱窩，觀察Korner隔及上鼓室前骨板的解剖情況，處理方法同上鼓室切開術(shù)式，唯一不同之處是上鼓室外側(cè)壁骨橋仍然存在，必須從乳突視野及外耳道視野分別操作，乳突視野操作從后向前打通管上隱窩通道，外耳道視野可從缺損的上鼓室盾板的前方磨去Korner隔及上鼓室前骨板(圖1a)，打通上鼓室前方氣流通道。外耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁破損處以相應(yīng)大小軟骨嵌頓于其中進行修補，表面覆蓋筋膜。另一氣流通道專為軟組織影同時侵犯上鼓室及后鼓室者而設(shè)，采用后鼓室進路(圖1b)，目的是使后鼓室氣體直接可從面隱窩進入乳突，繞過了上鼓室，操作是從面神經(jīng)鼓索三角進入面隱窩，相繼暴露錐隆起、鐙骨肌腱及鐙骨，清除其周圍的軟組織及硬化灶，檢查砧鐙關(guān)節(jié)，最后探查鐙骨的活動度。此術(shù)式目的為開放管上隱窩與上鼓室前隱窩之間的通道，同時由后鼓室進路開放面隱窩，分別建立以上2個氣流通道，滿足上鼓室及乳突的氣體需求。典型病例手術(shù)前后內(nèi)鏡圖見圖1c、d；術(shù)后6個月顳骨CT乳突氣化良好見圖2a～c。

1.2.2開放管上隱窩的上鼓室切開術(shù)(上鼓室切開組，11耳) 采用耳后弧形切口，自篩區(qū)入路，切除骨皮質(zhì)，沿外耳道上壁頂部垂直向上鼓室的砧骨短腳投影處切除骨質(zhì)，以較大鉆頭磨出從外到內(nèi)的通道，此時可見松弛部穿孔或袋狀內(nèi)陷，尋找砧骨短腳，以此為解剖標(biāo)志向前暴露錘骨頭，觀察錘骨頭前方的氣化情況，如果Korner隔存在或上鼓室前骨板肥大，必須將其切除，擴大后形成人工的上鼓室前隱窩，以鉤針向深面分離，挑開并切除鼓膜張肌皺襞，打通管上隱窩的通道(圖3a、b)，通向咽鼓管，如骨橋病變到達鼓竇入口，則不保留骨橋，未到達鼓室入口則保留骨橋。上鼓室外側(cè)盾板原來穿孔或骨質(zhì)缺損處以相應(yīng)大小軟骨填補，外側(cè)覆蓋筋膜。此手術(shù)目的為切除錘骨前狹窄的骨結(jié)構(gòu)，使管上隱窩與上鼓室前隱窩相通，來自咽鼓管的氣流可通過管上隱窩進入上鼓室，滿足上鼓室對氣體的需求。典型病例手術(shù)前后內(nèi)鏡圖見圖3c、d。

1.2.3乳突根治后縮窄術(shù)(開放縮窄組，40耳) 乳突根治術(shù)后以骨粉填塞部分乳突腔，表面覆蓋壓薄的游離耳后肌骨膜瓣以減少滲出，主要目的為重建聽力及縮短干耳時間，因此術(shù)中全部植入PORP或TORP人工聽骨，同時達到縮窄乳突開放空間的效果[6]。

1.3術(shù)后隨訪 患者術(shù)后6個月及1年各復(fù)查一次，記錄干耳時間、移植鼓膜成活情況、重建的上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁有無竇道和塌陷、外耳道有無狹窄等。術(shù)后6個月至1年復(fù)查純音聽閾、聲導(dǎo)抗及顳骨CT，對比術(shù)前術(shù)后聽力情況，觀察上鼓室切開術(shù)式的上鼓室含氣情況，完璧式乳突切開術(shù)式的上鼓室和乳突的含氣情況。

圖1a 完璧式乳突切開術(shù)中暴露并擴大管上隱窩(左耳); 圖1b 完璧式乳突切開術(shù)中開放面隱窩探查砧蹬關(guān)節(jié); 圖1c 左側(cè)鼓膜內(nèi)鏡圖像 松弛部穿孔及膽脂瘤形成; 圖1d 左側(cè)完璧式乳突切開術(shù)后18個月耳內(nèi)鏡圖像

圖2 完璧組術(shù)后6個月CT影像 a完璧式乳突切開術(shù)后6月上鼓室及鼓竇氣化良好; b完璧式乳突切開術(shù)后6個月乳突前部氣化; c完璧式乳突切開術(shù)后6月中鼓室氣化良好

圖3a 錘骨頭前下方粗大的COG導(dǎo)致管上隱窩阻塞(左耳); 圖3b 切除COG后暴露和擴大管上隱窩; 圖3c 左側(cè)上鼓室膽脂瘤術(shù)前內(nèi)鏡像; 圖3d 左側(cè)上鼓室切開術(shù)后19個月內(nèi)鏡像

2 結(jié)果

完璧組16耳術(shù)后12耳病理結(jié)果為膽脂瘤，4耳為炎性組織，隨訪6～12個月，16耳均干耳，14耳(87.5%)術(shù)后聽力有不同程度提高，15耳修復(fù)鼓膜完整，鼓室導(dǎo)抗圖為A型，1耳為B型，結(jié)合耳內(nèi)鏡檢查及外耳道容積，提示鼓膜穿孔漏氣，穿孔位于緊張部6點鐘處，形成外耳道后壁竇道，被痂皮封堵，乳突腔不氣化。術(shù)后6～12個月復(fù)查顳骨CT，其中15耳上鼓室含氣空腔形成，上鼓室范圍較前擴大。16耳術(shù)后1年干耳率為100%(16/16)，無復(fù)發(fā), 聽力提高率為87.5%(14/16)，氣導(dǎo)平均聽閾為30.5±10.1 dB HL，ABG為10.9±5.2 dB。

上鼓室切開組11耳病理結(jié)果均為膽脂瘤，11耳術(shù)后1年干耳率為100%(11/11)，無復(fù)發(fā), 聽力提高率為100%(11/11),氣導(dǎo)平均聽閾為23.3±7.5 dB HL，ABG為8.1±4.3 dB。

開放縮窄組40耳術(shù)后1年干耳率為97.5%(39/40)，復(fù)發(fā)率為5%(2/40)，聽力提高率為72.5%(29/40)，氣導(dǎo)平均聽閾為35.3±9.8 dB HL，ABG為12.5±5.7 dB。

三組術(shù)后平均聽力及氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前明顯改善(均為P<0.01)。

3 討論

上鼓室是咽鼓管-中耳-乳突氣流系統(tǒng)中比較容易阻塞的部位[7]，其原因在于錘骨及砧骨的主體基本位于上鼓室，這2個聽小骨通過前、上、后、外側(cè)的韌帶與鼓室各壁相連，輕巧地懸掛在空氣中，使鼓膜振動傳來的聲能量加杠桿后盡量以不損耗的方式傳向鐙骨，2個聽小骨的上部及眾多韌帶擠占了上鼓室大量空間，加之過長過寬的鼓膜張肌皺襞，使從咽鼓管進入的空氣難以進入上鼓室，通氣不足為中耳膽脂瘤的形成埋下了隱患。正常人可以通過乳突氣房的氣體進行代償，如果上鼓室本身解剖上氣化不良，加之感冒、鼻竇炎等因素，導(dǎo)致中耳膽脂瘤因而形成。開放上鼓室前通道的術(shù)式以上鼓室氣道理念進行手術(shù)，從咽鼓管進入的氣流能夠通過上鼓室即可防止上鼓室膽脂瘤的形成，因為后天原發(fā)性膽脂瘤絕大部分源于上鼓室，而起源于乳突的后天性膽脂瘤相對很少，所以上鼓室含氣對防止膽脂瘤復(fù)發(fā)具有重要意義。

本文探討的術(shù)式與常規(guī)的完璧式乳突切開或上鼓室切開有所不同，其增加的操作是額外開放上鼓室前端向下的管上隱窩，目的是增加上鼓室的通氣功能。在上鼓室切開或完璧式乳突切開的同時進行咽鼓管上隱窩通道的開放，其術(shù)中探查要點如下：①探查咽鼓管鼓口，解除梗阻因素，確定是咽鼓管不通氣還是上鼓室不通氣；②上鼓室切開術(shù)式者，上鼓室外側(cè)壁已經(jīng)完全切除，視野暴露較好，可在錘骨頭暴露后，向前擴大上鼓室前隱窩，向前磨去Korner隔及上鼓室前骨板，使錘骨頭前方形成一個冠狀位的通氣平面，氣體可以通過管上隱窩[5]繼而進入錘砧骨內(nèi)側(cè)的鼓峽及外側(cè)的蒲氏間隙，再流入鼓竇入口，進入乳突；從咽鼓管供應(yīng)的氣體經(jīng)過復(fù)雜的上鼓室通道隨時對乳突氣體進行補充，乳突眾多氣房具有氣體儲備的作用[8]；③完璧式乳突切開術(shù)式，由于上鼓室外側(cè)壁存在骨橋，乳突視野最前只能觀察到上鼓室前隱窩，必須從乳突視野和外耳道視野同時觀察才能清除病灶。中耳膽脂瘤的一個共同點是上鼓室最前端氣化不良，存在Korner隔及上鼓室前骨板等骨性結(jié)構(gòu)，去除病灶并切除上鼓室前骨板等骨性結(jié)構(gòu)后，錘骨頭前方才有一定的通氣空間，向下通向管上隱窩，術(shù)中要點是以磨鉆在上鼓室前骨板處從淺面向深面貫通。對于外耳道視野下操作，沿著松弛部穿孔處分離取出病灶，暴露破損的上鼓室外側(cè)壁盾板，磨除盾板，暴露錘骨頭及砧骨短腳，清除其周圍病變，如果錘骨前方鼓室氣化不良，在錘骨頭前方密閉的骨質(zhì)磨開一個從外到內(nèi)的通道，從而通向管上隱窩。上述②、③兩種術(shù)式均需要相應(yīng)大小的耳甲腔軟骨或外耳道后壁骨片修復(fù)缺損的上鼓室外側(cè)壁[9]，表面覆蓋筋膜，這一步是術(shù)后上鼓室含氣的必要條件。除了打開上鼓室與管上隱窩的通道外，另一要點為：從乳突視野的面神經(jīng)鼓索神經(jīng)三角進入，開放面隱窩，清理砧鐙關(guān)節(jié)周圍的病變，暴露鐙骨肌腱、鐙骨后足弓及面神經(jīng)水平段骨管等結(jié)構(gòu)，以探針觸碰錘骨測試整個聽骨鏈的活動度，從而保證術(shù)后聽力的提高。經(jīng)典完璧式乳突切開術(shù)后，以中耳氣體流動理論解釋，咽鼓管進入中耳的氣體可以從2個通道進入乳突，一個是從管上隱窩進入上鼓室，再通過鼓竇進入乳突；另一個是從開放的面隱窩進入乳突。

通過對文中三種術(shù)式的結(jié)果進行比較發(fā)現(xiàn)，同期開放管上隱窩的完璧組及上鼓室切開組術(shù)后1年，27例患者上鼓室修復(fù)部位平整，均無復(fù)發(fā)，而同期不處理管上隱窩的開放縮窄組，2例發(fā)現(xiàn)上鼓室修復(fù)部位內(nèi)陷袋，有復(fù)發(fā)跡象，因此中耳膽脂瘤手術(shù)中開放管上隱窩氣道為中耳膽脂瘤患者術(shù)后上鼓室通氣的有效補充，比單純依靠中鼓室通過錘骨頸外側(cè)的蒲氏間隙及內(nèi)側(cè)的鼓峽對上鼓室進行通氣更可靠，可降低復(fù)發(fā)率。

總結(jié)以上手術(shù)要點，中耳乳突氣流的供應(yīng)鏈，鼻腔鼻咽是起點，乳突是終點，手術(shù)目的是在保全聽骨鏈功能的條件下清除病變，改善通氣引流。另外，本術(shù)式只解決了咽鼓管鼓口至乳突腔部分的病灶清除及通氣引流問題，而咽鼓管行程及咽鼓管咽口的阻塞并未涉及，因此，為了提高總體療效，在排除鼻腔、鼻咽部疾病的前提下，對于咽鼓管行程通氣功能不佳者，本術(shù)式同期聯(lián)合進行咽鼓管球囊擴張可能是一個較好的選擇。