許紅

古代醫(yī)書(shū)《古今醫(yī)統(tǒng)》中有這么一句話：“望聞問(wèn)切四字，誠(chéng)為醫(yī)之綱領(lǐng)”。四診正是指的望、聞、問(wèn)、切，即醫(yī)生在感官所及的范圍內(nèi)，直接地獲取患者信息，然后進(jìn)行分析綜合，及時(shí)對(duì)病情作出判斷。很多人以為，只有中醫(yī)，也只有內(nèi)科大夫看病，才會(huì)望聞問(wèn)切。但事實(shí)上，在面對(duì)心理疾病患者時(shí)，無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)的心理科醫(yī)生，都會(huì)采用“望—聞—問(wèn)—切”四診法來(lái)了解患者的病情以便作出診斷。只不過(guò)，心理科醫(yī)生所用的“望—聞—問(wèn)—切”，和傳統(tǒng)中醫(yī)的四診還有所區(qū)別。

望：表情及動(dòng)作

傳統(tǒng)的望診就是醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)對(duì)患者全身和局部的一切可見(jiàn)征象（如精神狀態(tài)、面色、皮膚、指甲、舌象等）、排出物（如痰液、 大小便等）及分泌物（如膿液等）進(jìn)行有目的的觀察，以了解患者的狀態(tài)。而在心理科看病時(shí)，醫(yī)生也會(huì)用到望診，不過(guò)并非關(guān)注面舌、皮膚、指甲、二便等，而是專(zhuān)注于兩點(diǎn)：患者的表情和行為動(dòng)作。

這是因?yàn)?，心理疾病患者常常?huì)將情緒外顯于表情。比如社交障礙患者，通常會(huì)拒絕直視他人，眼神也總是躲躲閃閃的，不敢和醫(yī)生對(duì)視；焦慮癥患者來(lái)就診時(shí)，常常能看到他們眉頭緊皺，嚴(yán)重者甚至眉間會(huì)呈現(xiàn)典型的Ω形；再比如抑郁患者，他們常雙眼無(wú)神、缺乏眼神交流、不茍言笑，而且，還能從他們臉上看到絕望、無(wú)助和悲觀，正如中醫(yī)大夫?qū)λ麄兊拿枋觥氨瘧n善哭”。

除了表情，不同心理疾病患者的行為亦不盡相同。比如坐立不安常見(jiàn)于焦慮患者；眼光易被外界事物吸引常見(jiàn)于躁狂患者；動(dòng)作少而遲緩常見(jiàn)于抑郁患者；動(dòng)作怪異常見(jiàn)于精神分裂癥患者。

聞：語(yǔ)速及語(yǔ)量

傳統(tǒng)意義上的聞診是醫(yī)生通過(guò)聽(tīng)覺(jué)和嗅覺(jué)，以了解病患發(fā)出的各種異常聲音和氣味，診察病情。而心理科醫(yī)生常用的聞診主要是聽(tīng)患者的聲音。臨床上，不同心理疾病患者也的確會(huì)在言語(yǔ)表達(dá)上有明顯的差異。所以，聽(tīng)聞和關(guān)注患者的言語(yǔ)方式，亦是心理科協(xié)助診斷的重要方法。

比如，焦慮癥患者因?yàn)閾?dān)心之事甚多，常常會(huì)多次反復(fù)表達(dá)心中憂慮之事或軀體不適之處，且事無(wú)巨細(xì)，語(yǔ)量多、語(yǔ)速快；抑郁癥患者因?yàn)樗季S貧乏，常常表現(xiàn)為語(yǔ)量少，語(yǔ)速慢，發(fā)嘆息聲，回答問(wèn)題前常有停頓，更重要的是，他們?cè)跀⑹霾∏榈倪^(guò)程中常會(huì)流露出悲觀絕望的語(yǔ)氣和言語(yǔ)，“我不想活了”“醫(yī)生，我的病是不是沒(méi)救了，是不是一輩子治不好了，我是不是快死了”“這病讓人生不如死，要不你們就放棄我吧”；躁狂癥患者因思維奔逸，隨時(shí)會(huì)有大量想法涌入大腦，所以通常在言語(yǔ)上會(huì)表現(xiàn)為說(shuō)個(gè)不停、語(yǔ)速飛快甚至超過(guò)焦慮癥患者；精神分裂癥患者可表現(xiàn)為語(yǔ)句的不連貫、無(wú)邏輯等。

問(wèn)：強(qiáng)調(diào)“舊病”及“舊時(shí)”

傳統(tǒng)的問(wèn)診是通過(guò)詢問(wèn)患者或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。心理科醫(yī)生常用的問(wèn)診也是如此，但主要關(guān)注10個(gè)方面，總結(jié)起來(lái)也就是“一問(wèn)情感二問(wèn)眠，三問(wèn)疼痛四問(wèn)思，五問(wèn)不適六問(wèn)智，七感八知俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因”。

問(wèn)診可以說(shuō)是四診中最重要的一環(huán)，心理科醫(yī)生與患者交流時(shí)不僅需要了解患者發(fā)病過(guò)程，同時(shí)要進(jìn)行精神系統(tǒng)檢查，包括一般情況、感知覺(jué)、思維、情感、意志和行為、智力、自知力（編者注——指患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)知能力，即能否察覺(jué)或識(shí)辨自己有病和精神狀態(tài)是否正常，能否分析判斷并指出自己既往和現(xiàn)在的哪些狀態(tài)和表現(xiàn)屬于正常，哪些屬于病態(tài)的能力）等。其中，情感為輕重癥心理疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。

值得一提的是，心理科問(wèn)診還特別強(qiáng)調(diào)問(wèn)“舊病”及“舊時(shí)”。舊病是指患者是否合并軀體疾病，臨床上考慮用藥、藥物相互作用是其依據(jù)之一。比如，一些抗抑郁的藥物與其他藥物之間的相互作用，可能導(dǎo)致血藥濃度發(fā)生改變；有些藥物可引起血凝度升高，服用抗凝藥者不可服用。舊時(shí)是指患者過(guò)去的生活及情感經(jīng)歷，比如童年是否有受虐的經(jīng)歷，家庭是否存在極端教育方式，生活工作中受挫……這些都是可能引起精神心理問(wèn)題的重要誘發(fā)因素。所以，只有充分了解患者發(fā)病的根源，才有助于決定進(jìn)一步的治療方案。

切：評(píng)估量表看病情輕重

傳統(tǒng)的切診包括脈診和按診兩部分內(nèi)容。脈診是按脈搏，按診是觸摸、按壓患者身體上的某些部位，以了解疾病的內(nèi)在變化或體表反應(yīng)。而心理科醫(yī)生常用的切診，則主要是指借助心理評(píng)估量表來(lái)判斷病情輕重。

由于非器質(zhì)性病因的心理疾病常常無(wú)法通過(guò)血液、影像學(xué)等檢查發(fā)現(xiàn)“端倪”，故須通過(guò)心理評(píng)估量表來(lái)充分了解其情緒特點(diǎn)、性格特征、過(guò)往經(jīng)歷等，最終評(píng)估病情的輕重。比如，《癥狀自評(píng)量表SCL90》是世界上最常用的心理健康測(cè)試量表之一，也是當(dāng)前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門(mén)診篩查量表。在精神科和臨床心理咨詢門(mén)診（中醫(yī)神志病科）中，也常常被臨床醫(yī)師用來(lái)作為了解就診者心理衛(wèi)生問(wèn)題的一種評(píng)定工具。這個(gè)量表是為了評(píng)定個(gè)體在感覺(jué)、情緒、思維、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等方面的心理健康癥狀而設(shè)計(jì)的，從而幫助診斷疾病和評(píng)價(jià)用藥后的具體療效及癥狀改善情況。此外還有很多量表，比如HAMA（漢密爾頓焦慮量表），是用來(lái)幫助確診患者是否存在焦慮狀態(tài)或是焦慮癥的專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)工作；PSQI睡眠質(zhì)量指數(shù)、SPIEGEL睡眠量表、中醫(yī)睡眠證候量表是用來(lái)評(píng)估睡眠情況的；HAMD抑郁量表是用來(lái)評(píng)估抑郁情況的；YALE-BROWN強(qiáng)迫量表是用來(lái)評(píng)估患者的強(qiáng)迫癥情況的；明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)試量表則用來(lái)評(píng)估患者的人格特質(zhì)……

值得一提的是，網(wǎng)絡(luò)上常有各式各樣的“心理測(cè)驗(yàn)”，其大部分沒(méi)有科學(xué)依據(jù)。即使是大家找到了和醫(yī)院應(yīng)用的相同量表，也很難正確評(píng)估自己的病情，這是因?yàn)椋芏嘈睦頊y(cè)量量表并非可以由被試者（患者）單獨(dú)完成的，很大程度上依賴于主試者（心理咨詢師/臨床醫(yī)師）的專(zhuān)業(yè)水平以及主觀判斷。心理測(cè)量對(duì)環(huán)境的要求也很高，為了避免環(huán)境對(duì)測(cè)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，專(zhuān)業(yè)測(cè)試環(huán)境的各種物理?xiàng)l件是經(jīng)過(guò)統(tǒng)一布置的，測(cè)試的時(shí)間也是統(tǒng)一的，有時(shí)候同一套測(cè)驗(yàn)，上午和下午的測(cè)試結(jié)果都不一樣。所以說(shuō)，我們?nèi)粘Ｉ钪心芙佑|到的真正科學(xué)的心理測(cè)驗(yàn)其實(shí)是很少的。在專(zhuān)業(yè)心理治療過(guò)程中，主試者（心理咨詢師/臨床醫(yī)師）還會(huì)根據(jù)需要做他評(píng)的測(cè)試，才能讓結(jié)果更客觀準(zhǔn)確，以更好地配合心理治療。

總的來(lái)說(shuō)，心理科就診看似是醫(yī)生與患者的一次簡(jiǎn)單交流，然而專(zhuān)業(yè)的心理科醫(yī)師會(huì)通過(guò)“望—聞—問(wèn)—切”來(lái)全面了解患者的病情。因此，如果我們懷疑自己有了心理問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)就診，得到專(zhuān)業(yè)的診斷，盡早治療，大部分心理問(wèn)題可得到緩解。