樊建朝 趙香田

南陽(yáng)醫(yī)專第二附屬醫(yī)院放射科 (河南 南陽(yáng)， 473000)

肝細(xì)胞癌(HCC)是臨床常見惡性腫瘤，我國(guó)HCC發(fā)病率高，其高危因素包括化學(xué)致癌物質(zhì)、黃曲霉毒素、病毒性肝炎、肝硬化等，我國(guó)以乙型肝炎引發(fā)的HCC占多數(shù)[1]。HCC臨床常用治療手段包括放射治療、化療、手術(shù)治療，其中手術(shù)治療效果最佳，但對(duì)時(shí)機(jī)、年齡、腫瘤位置等均有明確要求。非手術(shù)治療方法中放射介入治療(放射性粒子植入、經(jīng)肝動(dòng)脈灌注栓塞術(shù))應(yīng)用最多，尤其是經(jīng)肝動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)取得的臨床效果相對(duì)較好，已經(jīng)成為近年來(lái)無(wú)法手術(shù)的HCC患者常用治療方式，但介入治療為姑息性治療，難以徹底清除病灶，通常需要多次重復(fù)治療，并且多次評(píng)估療效。目前用于介入治療療效評(píng)估的手段包括灰階超聲、血管造影、磁共振成像(MRI)、增強(qiáng)CT掃描、超聲造影(CEUS)等[2]。近年來(lái)CEUS因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單、無(wú)輻射、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)在肝癌介入治療效果評(píng)價(jià)中受到重視。但目前關(guān)于其與MRI、增強(qiáng)CT的對(duì)比研究較少，筆者回顧性分析2016年2月-2018年2月期間96例HCC患者作為研究對(duì)象，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析MRI、增強(qiáng)CT、CEUS在HCC介入治療1個(gè)月的療效評(píng)估中的應(yīng)用意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年2月-2018年2月南陽(yáng)醫(yī)專第二附屬醫(yī)院接受介入栓塞治療的HCC患者96例納入研究。入選患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[3,4]。96例患者中，男52例，女44例；年齡39～70歲，平均(55.62±9.12)歲；肝癌A級(jí)54例，B級(jí)42例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CEUS方法 ①造影劑：注射用六氟化硫微泡(意大利Bracco公司提供SonoVue)，將25 mg SonoVue凍干粉加入到5ml生理鹽水中，振搖形成微泡混懸液；每毫升微泡懸浮液中含有8 ul六氟化硫。將2.4 ml微泡混懸液注入肘前淺靜脈，再用5 ml生理鹽水沖注。②儀器：型號(hào)SSD-500為的彩色多普勒超聲儀(日本ALOKA公司)，探頭型號(hào)UST9126，頻率2.0～5.0 MHZ，使用純諧波造影成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)(MI)<0.09。③造影：行肝臟常規(guī)超聲掃查，記錄病灶信息(大小、位置、形態(tài)、數(shù)目、血流、回聲)，完成初步診斷。選擇觀察目標(biāo)并置于顯示屏正中，打開諧波造影監(jiān)控功能，MI<0.09，信號(hào)增益調(diào)到無(wú)噪聲，屏幕上僅見大血管結(jié)構(gòu)及某些解剖標(biāo)識(shí)。單一聚焦焦點(diǎn)調(diào)至病灶深部以下，盡可能弱化超聲波對(duì)微氣泡的破壞。注射六氟化硫微泡，啟動(dòng)內(nèi)置計(jì)時(shí)裝置，觀察灌注、回聲情況；小幅度移動(dòng)探頭完成病灶扇形掃查，完整記錄各個(gè)時(shí)相記信息，最后快速掃查整個(gè)肝臟觀察有無(wú)新病灶。在動(dòng)脈期(0～30 s)、門脈期(31～120 s)和延遲期(120～360 s)掃描，在延遲期行全肝掃描。

1.2.2 增強(qiáng)CT掃描 儀器為256層飛利浦Brilliance iCT，使用碘海醇做造影劑，層厚1～2 mm，重建5 mm，增強(qiáng)掃描0.27 s/r，平掃后經(jīng)肘靜脈注射90～120 ml造影劑(30 ml/s)，在動(dòng)脈期(40 s)、門脈期(70 s)、平衡期(120 s)時(shí)掃描。

1.2.3 MRI檢查 Signa EXCITEⅢ1.5T HD磁共振成像系統(tǒng)(美國(guó)GE公司)及配套造影劑(莫迪司)，八通道體部線圈；掃描方式包括常規(guī)掃描、彌散掃描、肝臟快速溶劑成像和增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描時(shí)以2 ml/s速度完成0.2 ml/kg肘靜脈造影劑注射，在動(dòng)脈期(30 s)、門脈期(70 s)和延遲期(6 min)、1 h時(shí)掃描。

1.2.4 介入治療效果評(píng)價(jià) CEUS評(píng)價(jià)[5]：①治療后無(wú)論是彩色多普勒超聲還是CEUS均未出現(xiàn)明顯變化，可判定為完全失活；或常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤完全回聲，彩色多普勒下未見血流信號(hào)，且CEUS下治療區(qū)完全無(wú)灌注，可判定為完全失活。②常規(guī)超聲提示腫瘤呈完全或部分回聲增強(qiáng)，彩色多普勒可見星點(diǎn)樣血流信號(hào)，且無(wú)完整的樹枝樣血流信號(hào)，CEUS下治療區(qū)有灌注，可判斷為部分失活。增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)[6]：①治療后增強(qiáng)CT下無(wú)變化，無(wú)強(qiáng)化，為完全滅活。②增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)原病灶部分造影劑快進(jìn)快出，部分異常，判定為部分失活。MRI評(píng)價(jià)[7]：①治療前后無(wú)變化，病區(qū)無(wú)強(qiáng)化，為完全失活。②治療后原病灶周圍組織部分強(qiáng)化，為部分失活。②治療后病灶無(wú)任何強(qiáng)化為完全失活。以上完全滅活為陰性，即無(wú)殘留病灶；部分滅活為陽(yáng)性，即有殘留病灶。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前CEUS檢查結(jié)果，包括病灶個(gè)數(shù)、造影劑進(jìn)出特點(diǎn)、病灶增強(qiáng)情況等；隨訪至治療后1個(gè)月，均行CEUS、MRI、增強(qiáng)CT檢查，對(duì)比3種檢查結(jié)果(陽(yáng)性病灶、陰性病灶、未定性病灶的個(gè)數(shù)及表現(xiàn))；以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算3種檢查方法檢測(cè)HCC介入治療后參與病灶靈敏度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；用Kappa檢驗(yàn)兩種檢查方法的一致性，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前CEUS檢查結(jié)果 共檢出病灶124個(gè)，造影劑快進(jìn)快出，門脈期造影劑快速廓清，動(dòng)脈有球狀包裹，主要表現(xiàn)為輕度的彌漫性增強(qiáng)；其中98個(gè)病灶呈動(dòng)脈期均勻增強(qiáng)，其余病灶動(dòng)脈期不均勻增強(qiáng)。

2.2 治療1個(gè)月后3種檢查方法在參與病灶上的判斷結(jié)果對(duì)比 CEUS檢查：124個(gè)病灶中77個(gè)病灶為陽(yáng)性(殘余病灶)，42個(gè)為陰性(完全滅活)，其余5例未定性(未確定陰性或陽(yáng)性)。在陽(yáng)性病灶中表現(xiàn)為等增強(qiáng)或高增強(qiáng)強(qiáng)化，包括結(jié)節(jié)型增強(qiáng)和周圍環(huán)形增強(qiáng)，45個(gè)病灶出現(xiàn)延遲相和門脈相回聲地增強(qiáng)信號(hào)，動(dòng)脈相高增強(qiáng)信號(hào)；22個(gè)病灶表現(xiàn)為延遲相、門脈相回聲低增強(qiáng)信號(hào)，動(dòng)脈相等增強(qiáng)信號(hào)；10個(gè)病灶表現(xiàn)為延遲相、門脈相等增強(qiáng)信號(hào)，動(dòng)脈相高增強(qiáng)信號(hào)。在陰性病灶無(wú)造影劑填充。未定性病灶圖像模糊難以判斷有無(wú)殘留腫瘤組織。增強(qiáng)CT檢查：增強(qiáng)CT掃描下124個(gè)病灶中63個(gè)為陽(yáng)性，46個(gè)為陰性，其余15個(gè)難以定性。所有陽(yáng)性均表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，所有陰性均為動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，未定性者病灶影像模糊無(wú)法判斷。MRI檢查：124個(gè)病灶發(fā)現(xiàn)67例為陽(yáng)性，47例為陰性，其余10例未定性。陽(yáng)性病灶有動(dòng)脈明顯強(qiáng)化，有殘留腫瘤細(xì)胞，陰性病灶無(wú)動(dòng)脈期強(qiáng)化，未定性者圖像模糊無(wú)法辨認(rèn)。DSA檢查確定陽(yáng)性病灶(殘余灶)共79個(gè)。CEUS與CT結(jié)果比較見表1，CEUS與MRI結(jié)果比較見表2，CEUS與DSA結(jié)果比較見表3。

表1 介入治療1個(gè)月后CEUS與增強(qiáng)CT結(jié)果比較 (n)

表2 介入治療1個(gè)月后CEUS與MRI結(jié)果比較 (n)

表3 介入治療1個(gè)月后CEUS與金標(biāo)準(zhǔn)DSA結(jié)果比較 (n)

2.3 以DSA為標(biāo)準(zhǔn)3種檢查方法的靈敏性及一致性分析 MRI、CEUS、增強(qiáng)CT檢測(cè)HCC介入治療后殘余病灶靈敏度對(duì)比，CEUS、增強(qiáng)CT、MRI靈敏度分別為97.47%、79.75%、84.81%，x2=131.78(P=0.0000)。3種檢查方法與DSA一致性評(píng)估結(jié)果為：CEUS與DSA一致性好，Kappa≥0.75；增強(qiáng)CT與DSA一致性檢驗(yàn)，Kappa<0.40；MRI與DSA一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Kappa<0.42。

3 討論

HCC尚無(wú)特效治療方法，早期首選手術(shù)治療，但一些即便診斷較早的病例也不宜行手術(shù)治療，例如多發(fā)灶、肝功能衰竭、年齡過(guò)大的患者等。此外肝內(nèi)病灶小但有轉(zhuǎn)移發(fā)生的肝癌患者會(huì)因?yàn)樵≡钌形幢挥行Э刂疲室膊荒芙o予手術(shù)治療。因此微創(chuàng)介入治療成為延長(zhǎng)HCC患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量的重要手段。近年來(lái)超聲、CT引導(dǎo)的多種介入治療已經(jīng)成為HCC治療重要手段。經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化栓塞術(shù)介入治療是目前我國(guó)中晚期肝癌臨床治療首選方式，但長(zhǎng)時(shí)間臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)治療后難以一次性完全滅活腫瘤細(xì)胞，容易有殘留，往往需要多次治療，因此在治療中準(zhǔn)確評(píng)估是否還存在殘余病灶十分重要[8,9]。目前在該領(lǐng)域應(yīng)用最多的檢查方法包括CEUS、MRI、增強(qiáng)CT等影像學(xué)技術(shù)。但哪種影像學(xué)技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)還無(wú)定論，而早期研究證實(shí)DSA是肝臟病變組織診斷和療效評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，故本研究以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析了MRI、增強(qiáng)CT和CEUS在HCC介入治療殘余病灶評(píng)估中的價(jià)值。

HCC為供血豐富的腫瘤，主要由肝動(dòng)脈供血，健康肝臟75%的供血由門靜脈完成，因此HCC患者在CEUS中表現(xiàn)為動(dòng)脈期高回聲、門靜脈期低回聲或等回聲、延遲期為低回聲。治療后腫瘤細(xì)胞完全滅活的病灶為黑洞征，未見造影劑填充，與周圍組織有明顯區(qū)別；在治療不徹底的病灶中表現(xiàn)為動(dòng)脈期或整體顯著強(qiáng)化，因?yàn)楦蝿?dòng)脈供血雖然已經(jīng)被阻斷，但門靜脈供血還在，繼續(xù)為病灶提供氧和營(yíng)養(yǎng)，這類病灶往往表現(xiàn)呈動(dòng)脈期等回聲、門脈期及延遲期相對(duì)低回聲[10]。根據(jù)以上特點(diǎn)，使用CEUS評(píng)估HCC介入治療后是否完全滅活病灶癌細(xì)胞是可行、有效的。本次研究發(fā)現(xiàn)CEUS與DSA一致性好，Kappa≥0.75；增強(qiáng)CT與DSA一致性檢驗(yàn)，Kappa<0.40；MRI與DSA一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Kappa<0.42。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，MRI、CEUS、增強(qiáng)CT檢測(cè)HCC介入治療后殘余病灶靈敏度對(duì)比CEUS、增強(qiáng)CT、MRI靈敏度分別為97.47%、79.75%、84.81%(P=0.0000)。提示3種檢查方法中以CEUS表現(xiàn)最好。3種方法相比：病灶中沉積碘油對(duì)增強(qiáng)CT掃描有影響，故需要短期反復(fù)掃描，多次掃描則對(duì)患者造成較大輻射傷害，且增強(qiáng)CT掃描價(jià)格貴[11]。MRI檢查容易受呼吸移動(dòng)、掃描層厚影響，產(chǎn)生較多偽影，導(dǎo)致病灶判斷困難。CEUS技術(shù)能直接反應(yīng)腫瘤血流動(dòng)力學(xué)變化、人體器官病變血流動(dòng)力學(xué)變化[12]；研究報(bào)道在肝癌治療效果評(píng)估中應(yīng)用判斷優(yōu)劣主要取決于準(zhǔn)確判斷腫瘤組織血供阻斷程度，CEUS技術(shù)通過(guò)靶器官中對(duì)比劑實(shí)時(shí)了解血流動(dòng)力學(xué)變化，甚至能反應(yīng)器官功能[13]；CEUS使用的對(duì)比劑為惰性氣體，無(wú)輻射、無(wú)毒、不經(jīng)肝腎排除，因此安全性更高，更適合多次反復(fù)檢查，用于介入治療效果評(píng)估中具有較大優(yōu)勢(shì)[14,15]。此外，目前關(guān)于CEUS評(píng)估HCC介入治療的研究均未報(bào)道假陽(yáng)性，本研究也未出現(xiàn)假陽(yáng)性，提示CEUS用于HCC介入治療殘余病灶判斷上特異性高；因?yàn)槌暣┩噶奥曀p等因素影響，CEUS對(duì)病灶深度、位置要求高，故目前關(guān)于CEUS評(píng)估HCC介入治療效果的研究對(duì)其敏感性報(bào)道不一致[16]。本研究對(duì)病灶深度選擇為≤7 cm，因此檢測(cè)出的敏感性較高。

綜上所述，3種方法相比，CEUS在HCC介入治療后殘余病灶評(píng)估上最具優(yōu)勢(shì)，可最為HCC介入治療期間反復(fù)評(píng)估療效的方法。