孫 浩,薄惠龍,李 艷*
(蘇州市相城人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 蘇州 215131)
防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)是高齡患者股骨粗隆間骨折的理想治療方案[1-2]。在我國(guó),其麻醉方案多選用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,但在老年患者中單獨(dú)運(yùn)用均有局限性。研究發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)和改善術(shù)后疼痛,日益受臨床醫(yī)師青瞇[3-4]。本研究通過(guò)觀察下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果,以期為老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)的麻醉方法提供更多選擇。
選取2017年11月~2018年09月我院行PFNA內(nèi)固定術(shù)的老年患者60例作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組(復(fù)合麻醉)與B組(單純喉罩全麻),各30例?;颊呷虢M前均已評(píng)估全身情況和各重要臟器功能,積極治療延期手術(shù)的內(nèi)科疾病。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 患者一般資料比較(n=60)
患者入室后平臥位,鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min),開(kāi)辟外周靜脈通路,監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、HR、血壓(BP)、SpO2。
A組(神經(jīng)阻滯+喉罩全麻):先采取喉罩全麻:前期麻醉藥物誘導(dǎo)成功后,置入i-gel喉罩建立氣道,行機(jī)械通氣,吸氣-呼氣時(shí)間比率(TI:TE)=1:2,ETCO2維持于35~45 mmHg之間,CSI在40~60之間。術(shù)中均采用靜脈麻醉(瑞芬太尼+丙泊酚)維持,術(shù)中根據(jù)肌松情況間斷靜脈推注苯璜順阿曲庫(kù)銨0.05~0.1 mg/kg。后復(fù)合外周神經(jīng)阻滯:予芬太尼0.03~0.05 mg,咪唑安定0.5~1 mg靜脈推注,在超聲引導(dǎo)定位下,0.375%羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯(15 mL)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯(10 mL)、閉孔神經(jīng)總支阻滯(5 mL)。B組(單純喉罩全麻):喉罩全麻藥物選擇及麻醉操作同A組部分。
觀察并記錄術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(SBP、MAP、HR),比較兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T0)、牽引復(fù)位時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、縫合皮膚時(shí)(T3)、取出喉罩(T4)各參數(shù)間差異;記錄全麻藥總用量;記錄麻醉蘇醒期患者譫妄躁動(dòng)發(fā)生例數(shù),術(shù)后隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況;利用VAS對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。記錄術(shù)后6 h(T5)、24 h(T6)、48 h(T7)安靜時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分分值;術(shù)后向患者及家屬做麻醉滿(mǎn)意度調(diào)查并記錄。
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料以“±s”表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)、百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)
表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)
注:與T0比較,aP<0.05;與B組比較,bP<0.05。
指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 SBP(mmHg) A組 130.3±15.5 134.7±19.5b 133.4±26.6 138.8±22.1 146.7±16.4a B組 128.9±16.3 155.7±33.1a 129.5±22.7 127.6±27.3 154.4±26.9a MAP(mmHg) A組 91.6±7.6 89.4±7.2b 86.5±13.3 91.4±17.6 96.2±15.4a B組 92.2±7.6 110.9±14.9a 88.3±12.1 93.8±16.2 109.7±14.8a HR(次/min) A組 83.3±13.6 87.6±11.8 78.8±11.6 81.1±9.8 95.1±13.8a B組 82.3±12.7 85.6±13.7 80.5±11.0 77.2±11.2 96.9±18.1a
A組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚維持用量與B組比較,見(jiàn)表3、圖2。
B組患者惡心嘔吐、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分>3分的發(fā)生率高于A組,見(jiàn)表4。
兩組安靜時(shí)VA S評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);活動(dòng)時(shí)與B組比較,A組VAS分值明顯降低;與T5比較,A組活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5、圖3。
經(jīng)術(shù)后麻醉滿(mǎn)意度調(diào)查,與B組相比,A組總體滿(mǎn)意度為90.0%高于B組的70.0%,見(jiàn)表6。
表3 全麻藥用量比較(±s)
表3 全麻藥用量比較(±s)
注:與B組比較,*P<0.05。
組別 n 瑞芬太尼(ug) 丙泊酚(mg)A 30 251.26±38.44* 127.69±20.25*B 30 428.29±30.94 180.78±24.51 t t=-19.64 t=-9.14 0.000 P 0.000
表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]
表5 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較
表6 術(shù)后麻醉滿(mǎn)意度調(diào)查(例)
老年骨折患者的治療模式已轉(zhuǎn)移到以“高齡”為中心[5],以“骨科”為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到多學(xué)科結(jié)合路徑(MCP)的綜合治療[6],減少患者圍手術(shù)期各類(lèi)應(yīng)激反應(yīng)是臨床工作重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示,神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻較單純喉罩全麻,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn),全麻藥用量更少,術(shù)中疼痛應(yīng)激、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分可得到更好控制,總體麻醉滿(mǎn)意度高。筆者認(rèn)為,超聲定位引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯較“盲探法”,在“可視化”條件下,定位更準(zhǔn)確,成功率及安全性更高[7-8]。可減輕患者術(shù)前因體位改變引發(fā)的疼痛應(yīng)激,術(shù)中只需維持“淺”麻醉狀態(tài),規(guī)避了大量使用全麻藥所帶來(lái)的鎮(zhèn)靜過(guò)度甚至呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。而聯(lián)合喉罩全麻則有效避免氣管插管引起聲帶及氣管的機(jī)械損傷,降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。在單純喉罩全麻患者中,在T1、T4時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大,可能因缺乏有效的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果導(dǎo)致的機(jī)體短暫應(yīng)激反應(yīng),且麻醉深度難以掌握,必要時(shí)需依靠全麻藥、血管活性藥以及容量的調(diào)控,故全身麻醉藥的用量相對(duì)較多,麻醉管理相對(duì)復(fù)雜并具有挑戰(zhàn)性[10]。通過(guò)術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較可知,術(shù)前完善的超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯不僅取得良好鎮(zhèn)痛效果,還基本滿(mǎn)足了老年患者術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛需求,尤其是對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的干預(yù)。
綜上,神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中臨床應(yīng)用效果滿(mǎn)意。此外,由于本研究的樣本量較少,未執(zhí)行嚴(yán)格盲法,結(jié)果存在一定的偏倚,后期仍需開(kāi)展進(jìn)一步研究以確保結(jié)果的可靠性。