金燕玲，趙 媛

（內蒙古烏海市人民醫(yī)院病案科，內蒙古 烏海 016000）

住院病案是住院患者的醫(yī)療檔案，具有醫(yī)療、教學、科研、法律、保險、社會保障等方面的重要價值。所以，住院病案的管理工作至關重要，而病案及時回收歸檔作為病案管理中最基礎的環(huán)節(jié)，不僅是評價臨床醫(yī)生業(yè)務水平和素質的重要指標之一，其效率直接反應了醫(yī)院的基礎醫(yī)療質量和管理水平[1]。因此，設法提高病案完整、規(guī)范、科學有序的保存歸檔，就必須對病案回收工作流程中的每一個環(huán)節(jié)，實施規(guī)范化管理[2]。PDCA循環(huán)是一種科學有序的管理形式，由美國質量管理專家戴明博士提出的，又稱戴明循環(huán)，此方法作為全面質量管理的科學程序。

1 資料來源與方法

1.1 一般資料

根據內蒙古自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）中，對于病案歸檔的時間有著明確要求，C條款和B條款分別為7個工作日和3個工作日內歸檔率應達到90%以上，A條款則為在7個工作日的歸檔率為100%的基礎上。統(tǒng)計某院2017年全年出院患者的病案歸檔記錄。

1.2 PDCA循環(huán)管理方法

1.2.1 計劃階段（plan）

（1）發(fā)現問題：PDCA強調的是對現狀的把握和發(fā)現問題的意識、能力，發(fā)現問題是解決問題的第一步，是分析問題的條件。（2）成立病案管理質量持續(xù)改進小組（CQI小組）：病案科主任為組長，兩名回收審核病歷科員、一名統(tǒng)計為小組成員，明確崗位職責，對歸檔病歷進行檢查。（3）延遲歸檔原因分析：通過病案歸檔率調研和頭腦風暴，發(fā)現醫(yī)生對病案重視不足，醫(yī)生重臨床，輕病案書寫，未在規(guī)定時間內完成各項病歷記錄的書寫工作；病理報告單、某些外送化驗單未歸入病歷；科主任對病案的重視不足，科主任行政及業(yè)務工作較多，不能及時審簽病案；平均住院日的縮短，床位周轉快，手術多，醫(yī)生少，造成病歷不能按時完成。（4）采取整改措施：組織科室相關人員學習病案管理的重要性，細化回收管理流程，嚴格執(zhí)行病案回收制度，借助電子病歷系統(tǒng)，切實抓好病案及時回收的管理工作，提高病案回收率。

1.2.2 執(zhí)行階段

由病案質量委員會主任負責對病案回收質量監(jiān)控，具體開展以下工作：（1） 加強對醫(yī)護人員有關病歷法律法規(guī)的培訓，使醫(yī)護人員充分認識到病案的法律性、真實性、時效性、完整性、責任性和主體性。（2）制定病案回收管理制度、延遲歸檔考核扣罰標準。（3）針對病案回收中存在的問題，并對影響病案回收率的因素進行歸納、匯總和分析，及時制定改進方法，不斷落實、反饋。

1.2.3 檢查階段

首先，科室內質控員負責每日出院病歷的提交情況，對延期歸檔病歷及時與病案科回收院做好溝通，其次，病案科每天打印將要回收病歷的清單，督促科室質控員及時交病歷，對未按時歸檔的病案，反饋給科室，執(zhí)行扣罰機制。

1.2.4 處理階段

每月召開病案質量分析會，以PPT形式將上月病案歸檔和回收質量進行排名，對發(fā)現的問題及需要改進的方面在分析會上通報并以OA的形式發(fā)到科主任郵箱[3]。對歸檔率低的科室進行重點約談，落實考核制度，與當月績效掛鉤。同時，分析會后，質控科將病案歸檔和回收質量存在的共性問題再以簡報的形式下發(fā)科室，使院領導、科主任和科室質控員及時了解每月終末病案的回收情況，進行整改，病案科持續(xù)追蹤。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進行數據分析。計量資料采用均數正負標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

自2016年1月開始計劃采用PDCA管理方法應用于病案歸檔。由表1看出，實施PDCA方法后，2017年7日、3日病案歸檔率均比2016年有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，已歸檔病案的重大缺陷及漏簽字情況明顯有所減少，歸檔病案的質量也有很大提高。見表1。

表1 2016年～2017年3日、7日 病案回收率的差異性分析（±s）

表1 2016年～2017年3日、7日 病案回收率的差異性分析（±s）

指標 2016年（n=12） 2017年（n=12） t P三天歸檔率 85.18±6.06 94.89±1.66 5.35 P＜0.05七天歸檔率 99.62±0.29 100.0±0.00 4.49 P＜0.05

3 討 論

3.1 應用PDCA步驟

健全病案回收管理制度，優(yōu)化回收流程，各項制度經醫(yī)院病案質量委員會研究決定后，形成院級文件下發(fā)到各臨床科室，認真執(zhí)行，明確其工作職責及責任。

3.2 加強法律法規(guī)培訓

強化法律意識，尤其是新的法規(guī)，如2018年10月1日國務院頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》中有關病歷條款的關鍵點，提高醫(yī)務人員的法律意識及對病案重要性的認識。

3.3 增強質控意識，注重時限質控

病歷時限性是指完成病歷書寫內容所規(guī)定的時間范圍。通過加強書寫過程中的時限控制，從而督促醫(yī)護人員養(yǎng)成及時書寫、及時完成、及時提交的工作作風[4]。

3.4 制定病案回收反饋體系

加強考核力度，病案科對內外科病案回收有專人負責，落實“普通病案3日歸檔，死亡病案7日歸檔”制度。病案科回收人員每天通過病案歸檔系統(tǒng)打印需到日歸檔的病案清單，到臨床科室核收歸檔病案并做好簽字蓋章。同時，將電子病歷系統(tǒng)中的患者出院時間統(tǒng)計，根據每日各臨床科室病案的回收情況，制成表格（含7日、3日）對未按時歸檔的病案，涉及的科室和個人利用OA系統(tǒng)公示、微信群提醒反饋到科室及個人，將病案回收率列入每月的平衡計分卡考核內容，加強對病案回收的重視。

3.5 效果評價與持續(xù)改進

應用PDCA管理方法結合醫(yī)院OA系統(tǒng)平臺及微信群提醒，不僅能使部門領導對每天病案歸檔情況一目了然，而且也提高了各臨床科室的工作效率和醫(yī)院的精細化管理水平，體現了病案回收工作的持續(xù)改進。雖然醫(yī)院總體歸檔率達標，但仍有個別科室的三日歸檔滯后，針對這些科室病案遲歸的原因再進行分析、歸納、總結，對新出現的問題，將進入下一輪PDCA循環(huán)持續(xù)改進。

綜上所述，歸檔不僅是醫(yī)院復評審的要求，更為重要的是其提醒著醫(yī)護人員完成病案書寫的態(tài)度和效率。歸檔的及時性、完整性是病案科工作的重點和難點。PDCA循環(huán)法結合醫(yī)院OA系統(tǒng)平臺及微信群在病案回收管理中的應用成功，證明此次質量持續(xù)改進可明顯提高住院病案回收率，促進病案回收質量的提高。