英國全科醫(yī)生制度對我國基層醫(yī)療建設的啟示

馬俊

摘要：為積極構建分工合理的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推進分級診療制度的形成和發(fā)展，基層醫(yī)療建設成為醫(yī)療改革領域的熱點話題。以全科醫(yī)生為主干的英國社區(qū)基礎醫(yī)療體系是世界上最好的醫(yī)療體系之一。文章通過分析英國全科醫(yī)生制度的現狀及其成功的管理經驗、具體實踐，為我國基層醫(yī)療服務建設提供啟示和借鑒。

關鍵詞：英國;全科醫(yī)生;基層醫(yī)療建設

一、英國全科醫(yī)生制度的基本情況

英國國民健康服務系統(tǒng)（NHS）是世界上最大的公立資金所支持的醫(yī)療服務系統(tǒng)，政府基于預算對所屬醫(yī)療機構實行高度計劃性的管理。作為衛(wèi)生部直屬的獨立機構，NHS每年負責10%左右的財政預算資金的分配，并為6700多萬公民提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務。英國95%的基礎醫(yī)療服務由全科醫(yī)生提供，80%左右的英國國民在社區(qū)的全科醫(yī)生診所即可得到診治，而?？漆t(yī)師和醫(yī)院只接受經全科醫(yī)生轉診的病人，這種嚴格的雙向轉診制度每年耗費的醫(yī)療經費不超過8%。2018年6月，英國全科醫(yī)生人數達4萬余人，其中全職的全科醫(yī)生人數在3萬以上，占所有醫(yī)生比例40%左右。他們是自由執(zhí)業(yè)者，自辦或合伙開辦診所，自主經營，自負盈虧，各全科診所之間遵循優(yōu)勝劣汰的市場競爭規(guī)則。居民與全科醫(yī)生之間有著良好的信任基礎，醫(yī)生對簽約居民的健康狀況基本上都能做到了如指掌，居民也不會對社區(qū)診所的醫(yī)療服務質量有所顧慮。

（一）英國全科醫(yī)生群體的崛起

全科醫(yī)生是由近代英國藥劑師發(fā)展而來。當時英國醫(yī)生被分為三個等級，藥劑師是當時地位最低微，人數最多的一個等級。他們只負責制藥配藥，并不允許參與醫(yī)療診治，可以看成是藥品零售商。內科醫(yī)生地位最高，但人數稀少，且主要為貴族富人服務，因此難以滿足醫(yī)療服務市場需求，尤其是窮苦人民的醫(yī)療需求。于是藥劑師申請建立藥劑師協(xié)會，建立診療室并專注于醫(yī)療服務。他們不挑剔病人身份，為有需要的患者開處方，成為大多數普通民眾唯一可以依靠的醫(yī)生。隨著英國一場瘟疫的爆發(fā)，藥劑師行醫(yī)現象日益普遍。因其有效地整合了醫(yī)療診治與配藥售藥，藥劑師開始被稱作外科醫(yī)生-藥劑師群體或全科醫(yī)生。

到19世紀初，全科醫(yī)生已經承擔起廣大平民的基礎性醫(yī)療保健工作，成為英國醫(yī)療服務市場的主導力量。而地位最高的內科醫(yī)生逐漸轉型為醫(yī)療機構中的顧問醫(yī)生，以較高的專業(yè)醫(yī)療技術水平承擔那些罕見、高難度以及危險疾病的會診工作。為了打破等級秩序，重塑醫(yī)療秩序，全科醫(yī)生群體先后組織了多次改革，從此，英國開始承認全科醫(yī)生的社會地位并逐漸進入以全科醫(yī)生為主導的醫(yī)療服務模式中。出身社會底層的全科醫(yī)生，他們沒有專為社會上層人士服務的優(yōu)勢心理，反而立足基層，重視家庭診療和貧民救治，這種具備平民化特征的行醫(yī)理念得到了很好的繼承，全科醫(yī)生制度至今成為英國醫(yī)療服務中的一大特色。

（二）全科醫(yī)生自身能力建設

1952年，英國成立了一個獨立的學術團體——英國皇家全科醫(yī)師學會，專門負責開展全科醫(yī)生規(guī)范化管理，全科醫(yī)生培養(yǎng)課程體系與考核標準均由英國皇家全科醫(yī)師學會制定。英國全科醫(yī)生培訓包括5年的本科教育（英國普通專業(yè)大學本科一般只有3年時間），2年的基礎培訓和3年的全科專業(yè)培訓。英國每所醫(yī)學院每年招收100人左右，且按需求訂單培養(yǎng)。畢業(yè)后進入基礎培訓階段，學生不分專業(yè)，于2年內輪轉于不同科室之間（約60個科室可供選擇，其中包括全科醫(yī)學專業(yè)），為后續(xù)的專業(yè)選擇做好準備。大約只有50%左右的醫(yī)學生能進入全科醫(yī)學專科培訓。專業(yè)培訓期間，每個環(huán)節(jié)都有明確的要求和嚴格的考核辦法，考核包括應用知識考試、臨床技能測試、工作實地評估三項，最終考核通過率在75%左右（2014年），沒有通過的學生將從頭學起，且每項測試價格高昂?？己撕细窈?，經英國皇家全科醫(yī)師會員注冊，便可獲得執(zhí)業(yè)資格。全科醫(yī)生培訓期間，NHS有專門的預算用于對培訓單位和培訓人員的補助，保障在陪醫(yī)生的合理收入，正式開始執(zhí)業(yè)后，全科醫(yī)師將獲得更為可觀的收入。

（三）良好的醫(yī)患關系

醫(yī)生由于擁有信息優(yōu)勢容易發(fā)生道德風險現象，但是在英國，全科醫(yī)生與患者之間是一種長期的重復博弈關系，這反而促成了更有效的契約關系。站在醫(yī)生的角度，他們要簽約更多的居民，預防患病、減少轉診次數，建立自己的聲譽基礎，從而賺取更多的報酬。從居民角度來看，個人電子健康檔案由全科診所管理，檔案的建立、保管和更新都由全科醫(yī)生全權負責。因此全科醫(yī)生熟知每個患者的社會背景、生活習慣、既往病史和價值偏好，能為他們提供最便利、最精準的醫(yī)療服務。此外，英國提倡預防醫(yī)學，除了治療疾病，全科醫(yī)生還負責引導患者培養(yǎng)健康的生活方式，例如就合理膳食、運動和吸煙等問題提供合理建議。因此，絕大多數英國居民信任、滿意他們的全科醫(yī)生，據調查，54%的病人非常滿意，只有4%的患者不太滿意。

二、英國全科醫(yī)生管理

在英國全民免費的醫(yī)療衛(wèi)生制度中，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的調控完全基于政府計劃，導致許多問題的產生，于是從20世紀90年代開始，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理機制歷經了一系列變革。

（一）引入內部市場

20世紀80年代以前，英國公立醫(yī)院由NHS統(tǒng)一、垂直管理。公立醫(yī)院普遍效率低下，醫(yī)務人員積極性也不高。面對NHS預算的快速增長，1987年，撒切爾政府開始進行NHS改革：設立內部市場。公立醫(yī)院成為獨立法人，地方衛(wèi)生部門和定點家庭醫(yī)生診所從NHS中央委員會獲得預算資金，委托其代表民眾向醫(yī)院購買醫(yī)療服務。如此便形成了醫(yī)院作為供方、地方衛(wèi)生部門和全科診所作為支付方的醫(yī)療服務交易市場，市場機制有效提高了資金使用效率，也大大改善了醫(yī)療服務質量。

（二）實行有效的激勵約束機制

英國初級醫(yī)療服務的提供是典型的以私利為主導。政府賦予全科醫(yī)師足夠的自主權，最大程度遵循多勞多得的薪酬激勵原則。為了監(jiān)督全科醫(yī)生“該轉不轉”的利益傾向，政府規(guī)定居民每隔一年就可以重新選擇自己的家庭醫(yī)生，對于不滿意的全科醫(yī)生可將其“淘汰出局”。全科醫(yī)生為了創(chuàng)造更多的預算結余，反而大大節(jié)省了醫(yī)療成本，同時患者也可保證醫(yī)療服務保持在一個合理的質量水平之上。2017年，英國全科醫(yī)生年平均收入為11.6萬英鎊，與專科醫(yī)生收入水平相當甚至超過?？漆t(yī)生，這也成為全科醫(yī)生職業(yè)的一大優(yōu)勢，為英國全科醫(yī)生隊伍提供了相當充足的人才儲備。

（三）賦予醫(yī)療控費的權利

英國的醫(yī)療制度整體向基層衛(wèi)生傾斜。20世紀初政府頒布《保險法案》，規(guī)定全科醫(yī)生有從國家得到基本收入的基本權利。由此，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生逐漸達成職業(yè)共識，不再互相爭搶病人，嚴格遵從“雙向轉診”機制。在后來的醫(yī)療改革中，政府賦予全科醫(yī)生更大的權力——醫(yī)療保健經費控制權，全科醫(yī)生有權決定患者是否需要轉診服務，有權否定?？漆t(yī)生的治療方案，若沒有全科醫(yī)生開出的轉診信，病人和醫(yī)院都無法享受國家醫(yī)療保險?；谌漆t(yī)生自身利益導向和不輕易轉診的特點，英國每年社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)僅消耗8%的醫(yī)療經費就能滿足英國居民90%的就醫(yī)需求。據了解，英國以占GDP8%的衛(wèi)生總費用的效力與占美國GDP17.5%的衛(wèi)生費用相當。

三、對我國當前基層醫(yī)療建設的啟示

黨的十九大做出中國特色社會主義進入新時代的重大判斷，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革既面臨新機遇，也面臨新挑戰(zhàn)。分級診療制度作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的切入點，能夠有效實現疾病防治關口前移、就醫(yī)流程科學有序。通過分析英國分級診療和全科醫(yī)生制度的基本經驗，筆者深刻感到，基層醫(yī)療建設是緩解“看病難、看病貴”根本途徑，其緊密聯(lián)系民生，責任十分重大。

（一）全科醫(yī)生是經濟社會發(fā)展的客觀需求

世界衛(wèi)生組織曾斷言：“任何國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)若不是以接受過良好訓練的全科醫(yī)生為基礎，注定要付出高昂的代價?！庇漆t(yī)生擁有強大的群眾基礎，受到社會與患者家庭的廣泛認可和尊重，為家庭醫(yī)生的實施提供了充分的人員保障。我國基層醫(yī)療人才缺失，服務質量水平低下，而3%的大型綜合醫(yī)院承擔著將近40%的診療服務。在醫(yī)療服務體系的第一道關口，患者需要合適的守門人來為自己指點迷津，才不至于在醫(yī)療信息極度不對稱的情況下浪費高昂的試錯成本。另外，為了有效解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本公共服務的公平性和可及性，它的提供主體只能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

近幾年，我國各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正在不遺余力地推行家庭醫(yī)生簽約服務，引導居民基層就醫(yī)?！昂灦患s”、“約而不履”現象反映了居民對家庭醫(yī)生制度還存在一定的顧慮，政策實施也缺乏一定的現實基礎。為了鼓勵居民和家庭醫(yī)生之間建立基本的信任，我國全科醫(yī)生臨床技能、溝通能力及連續(xù)性服務水平等綜合服務水平還有待提高。因此，應當加強全科醫(yī)學人才引進以及現有全科醫(yī)生專業(yè)技能培訓，同時社區(qū)在家庭醫(yī)生制度方面應加大宣傳力度，不斷提高簽約居民的獲得感和滿意度，保證簽約服務的數量和質量。

（二）政府對基層醫(yī)療服務的定位要精準

英國全科醫(yī)生首診制從確立以來就從未改變，且全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之間分工明確，各司其職，居民嚴格遵循“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的有序醫(yī)療。我國醫(yī)療資源整體呈現“倒三角”的結構，基層醫(yī)療機構人財物嚴重缺乏，大型醫(yī)院也面臨“看病難、看病貴”的問題。只有改變全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的競爭關系，明確基層醫(yī)療的主導地位，醫(yī)院才能找到患者分流的出口。

在我國醫(yī)聯(lián)體建設中，試圖通過專家下沉、補充常用藥品、開放檢查及檢驗便捷通道、開放急危重病人轉院綠色通道等方式提升基層醫(yī)療單位服務水平，引導群眾在基層就醫(yī)。就實施效果來看，醫(yī)聯(lián)體并未從根本上解決群眾無序就醫(yī)造成的“看病難”的問題，醫(yī)聯(lián)體的建立初衷也逐漸偏離原軌道：幾乎所有醫(yī)聯(lián)體都由三級醫(yī)療機構在主導，反而讓優(yōu)質資源往上走，基層還是一如既往的薄弱。因此，政府仍需加強監(jiān)督和管理工作，有效避免“聯(lián)而不通”現象，確保以初級衛(wèi)生保健為核心的功能定位和歸位。

（三）信息技術促進基層醫(yī)療服務能力

英國政府將醫(yī)療衛(wèi)生信息化作為醫(yī)療體制改革中的重要發(fā)展對象，并致力于為每位公民建立從出生到死亡的電子健康檔案（EHR）并實現全國統(tǒng)一?；颊叩尼t(yī)療記錄可在全科診所、醫(yī)院或社區(qū)進行區(qū)域共享，全科診所將患者健康信息上傳至Spine，國家中心數據庫便可處于實時更新狀態(tài)，從而實現信息的全國共享。我國 “十三五”重點規(guī)劃中，也將信息化手段和互聯(lián)網技術作為提高基層醫(yī)療服務機構服務效率和服務水平的重要抓手，并通過區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生管理的信息化途徑，實現優(yōu)質醫(yī)療資源的縱向流動。

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設試點工作目前是依托云技術和平臺技術實現市縣鄉(xiāng)三級區(qū)域會診系統(tǒng)的互聯(lián)互通。全國市、縣級居民電子健康檔案數據庫的建設率已達到60%，但僅有119個市和365個縣實現居民電子健康檔案在區(qū)域內的共享交換，大量已建立的電子健康檔案由于種種原因無法實現動態(tài)更新，成為“死檔”。因此，各級衛(wèi)生行政部門要肩負起宏觀調控、統(tǒng)籌主導的重任，鼓勵軟件供應商積極參與技術開發(fā)和提供支持，提高健康信息數據的標準化和可互用性。另外，基層醫(yī)療服務工作者要做好對居民的宣傳教育工作，引導居民積極參與電子健康檔案的建設當中。爭取早日實現初級醫(yī)療、健康信息交互完全無紙化、數字化和互操作。

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（作者單位：上海工程技術大學）