劉瑩　歐陽八四

摘要：目的 觀察采用揚刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 根據(jù)隨機數(shù)表法，選用70例診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的病人，分成治療組與對照組各35例。對照組采取毫針針刺的方式進行治療，治療組采取揚刺針法，分不同時間節(jié)點測評治療前后2組病患的目視模擬標尺法（VisualanalogueSeale，VAS）疼痛評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表總積分及其治療后綜合療效。結(jié)果 兩份量表積分俱顯示：與治療前相比較，2組患者相關(guān)臨床癥狀均有改善（均P<0.01）;2組間治療前后各時間節(jié)點的VAS評分、WOMAC量表總積分觀察比較：治療后的三個不同時間節(jié)點，揚刺組VAS評分均比毫針組低（均P<0.05），且治療4周后與隨訪1個月后，揚刺組WOMAC量表總積分亦均低于毫針組（均P<0.05）;綜合療效方面比較：2個組治療2周后，揚刺組總有效率為82.9%，明顯高于毫針組的54.3%;治療4周后及隨訪1個月時，揚刺組愈顯率均高于毫針組（60%vs40%，P<0.05;77.1%vs42.9，P<0.01）。結(jié)論 揚刺針法在KOA的治療中起效迅速，愈顯率高，顯著改善患者的臨床癥狀，優(yōu)于毫針針刺法。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎;揚刺針法;毫針針刺法

中圖分類號R684.3 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2019）05-0065-04

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）主要病發(fā)于四五十歲以上的人群，在中年、老年群體中發(fā)病率較高，又被大家稱之為退行性膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎等，發(fā)作時膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、僵硬、無法站立行走等相關(guān)癥狀，對中老年人群的工作機能和生活狀態(tài)產(chǎn)生了非常嚴重的影響。相關(guān)研究報告統(tǒng)計，隨著我國人口老齡化這個社會問題的逐年嚴峻，本病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出正相關(guān)趨勢，在臨床上也越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視[1]，該病嚴重影響患者的行為活動和生存質(zhì)量，其所導(dǎo)致的社會經(jīng)濟負擔也逐漸成為一個重要的世界性衛(wèi)生問題[2]，在此背景下針對KOA的防治已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員迫切需要解決的任務(wù)。針刺療法作為一種非藥物性綠色療法在KOA的治療中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[3]并得到廣泛的認同。筆者跟隨導(dǎo)師在臨床上以《靈樞·官針》揚刺法治療 KOA患者35例，與毫針針刺療法35例患者進行相對比，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年11月—2018年5月的蘇州市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診，嚴格按照納入標準進行篩選，共選取70例病人，所入選的病例均按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組，每組各為35例。2組患者的各項一般資料相比較，差異均不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照2012年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》里“骨痹”的診斷標準[4]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照中華人民共和國2003年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會所發(fā)布的《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》中所推薦的美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）1995年所頒布的KOA診斷標準[5]：①近1個月內(nèi)大部分時間里有膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生;②有骨摩擦音;③膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min;④年齡≥40歲;⑤膝關(guān)節(jié)周圍有腫脹;⑥X線片中出現(xiàn)骨贅增生于膝關(guān)節(jié)骨端邊緣。具備①⑥或①～⑤者符合KOA診斷。

1.3 納入標準 ①符合上述文中所提到的有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)診斷標準及其中醫(yī)診斷標準;②性別不限，年齡40至75歲之間;③近1個月內(nèi)未接受藥物或者其他相關(guān)治療（或可能影響本研究療效指標觀測的治療）者;④視覺模擬實驗量表（VAS）評分≥3分者⑤病人的依從性良好，同意接受針灸治療，并能在療程內(nèi)堅持治療者;⑥簽署患者知情同意書，并且能接受本次研究試驗的方法進行治療，自愿成為本實驗受試對象。

1.4 排除標準 ①不符合本實驗的納入標準，年齡不到40周歲又或超過75歲者;②并發(fā)其他的骨性相關(guān)疾病比如風(fēng)濕系列、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等與骨性關(guān)節(jié)炎不相關(guān)的患者;③合并扭傷、挫傷或其它外傷患者;④足部疼痛、畸形改變以及其他影響日常生活中正常步行的病變者;⑤施術(shù)部位深部有膿腫、腫脹或者局部皮膚伴有感染者;⑥合并有較為嚴重的心血管疾病、肝腎功能損害者、糖尿病、血液病或精神障礙、免疫缺陷者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧治療期間接受除治療方案以外的其他療法的治療，[HJ2.2mm]可能出現(xiàn)干擾療效觀察者⑨資料不全，不能配合醫(yī)生的治療的患者。

1.5 治療方法 2組患者的主穴均選用其患側(cè)阿是穴、鶴頂、血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、膝關(guān)、陽陵泉、陰陵泉、足三里;采用由蘇州醫(yī)療用品廠加工制造的0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針。治療組患者取仰臥位或屈膝坐位進行針灸治療，暴露雙下肢腧穴部位皮膚，醫(yī)者以拇指在患側(cè)膝關(guān)節(jié)附件按壓尋找疼痛明顯之處，即阿是穴，尋到后予以標記。用75%的醫(yī)用酒精棉球在定位的腧穴周圍皮膚予以消毒，消毒完畢后采用華佗牌一次性無菌針灸針直刺所選阿是穴，進針得氣后，于直刺周圍的上、下、左、右處再各刺1針，距離直刺處約1-1.5寸，針尖指向中心點最痛處，行針得氣后留針30 min出針，出針后即刻于施術(shù)部位予以拔火罐治療，留罐3～5 min后起罐，除阿是穴外的其余穴位每次選用2個進行揚刺，以血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼等腧穴為主，治療方法同前。注意：內(nèi)外膝眼不進行揚刺。治療過程中，如所選腧穴位于肌肉較豐厚之處則選用長度為40 mm的針具進行治療，直刺深度約為20～30 mm，若腧穴位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)或者髕骨邊緣等肌肉淺薄處，則選用長度為25 mm的針具，直刺深度約為10～20 mm。每周行3次治療（間日治療1次），2周為1個療程（6次），共行2個治療療程。對照組患者姿勢、取穴均同治療組，屈膝坐位或者仰臥位，穴位消毒后予行常規(guī)針刺治療，行針以平補平瀉法為原則，留針30 min。起針后拔罐，除選取阿是穴外，其余穴位每次選相同的2個，拔罐法及注意事項同揚刺組。每周行3次治療（間日治療1次），2周為1個療程（6次），共行2個治療療程。

1.6 觀察指標 ①主癥（膝痛）目視模擬標尺法（VisualanalogueSeale，VAS）疼痛評分（0～10分）[6];②西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表[7]：從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)生理功能、社交功能、情緒5個維度對患者的病情程度進行評估，對其各項觀察指標進行記錄和分析，總積分顯示越高，病情提示越嚴重。

1.7 療效標準 根據(jù)患者治療前后WOMAC量表的總積分進行計算，算式采取尼莫地平法[8]來統(tǒng)計：療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%，癥狀消失，活動正常;顯效：70%≤療效指數(shù)<95%，無相關(guān)臨床不適癥狀，關(guān)節(jié)活動不受限;有效：30%≤療效指數(shù)<70%，臨床相關(guān)癥狀基本都消失，關(guān)節(jié)活動輕度受到限制;無效：療效指數(shù)<30%，癥狀與關(guān)節(jié)活動沒有明顯的改善。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)均采用CHISS軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料予以采用均數(shù)±標準差來表達，等級資料均采用秩和檢驗。P<0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后各時點的VAS評分比較 治療前比較接受治療的2組患者VAS評分，差異提示無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。2組患者治療后各時點的VAS評分與治療前相比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），揚刺組與毫針針刺組患者治療后的VAS評分較治療前均顯著降低，說明了這2組針刺方法在止痛方面對KOA患者都發(fā)揮較好的效果。治療后各時間節(jié)點，2組患者VAS評分相比較，揚刺組都明顯低于毫針針刺組，差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P<0.05），說明2組患者治療后的各時間節(jié)點，揚刺組對患者的止痛效果比毫針針刺組更占有優(yōu)勢。見表2。

2.2 2組患者治療前后的WOMAC量表總積分對比 治療前比較2組患者的WOMAC量表總積分，結(jié)果提示差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示這2組患者具有可比性。分別比較2組患者治療后各時間點與治療前的 WOMAC量表總分，差異結(jié)果顯示均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），揚刺組和毫針針刺組這2組的 WOMAC量表總積分在治療后各時間點相比于治療前均有明顯的降低，說明本實驗所選用的這2組療法均能有效的緩解KOA患者臨床相關(guān)不適癥狀，并促進患者自身總體功能的恢復(fù)。治療后各時間點，揚刺組相比于毫針針刺組的WOMAC量表總積分明顯降低（P<0.05），數(shù)據(jù)說明治療后的各時點，在對KOA患者臨床總體療效的改善方面，揚刺組優(yōu)于毫針針刺組。見表3。

2.3 2組患者治療后各時間節(jié)點的臨床總體療效對比 對本實驗組中的患者進行兩種不同的針法來治療，治療2周后使用揚刺針法的小組總有效率高達82.9%，明顯高于毫針針刺治療小組（P<0.01）;治療4周后使用揚刺針法的小組愈顯率為60%，高于毫針針刺治療小組（P<0.05）;隨訪1個月使用揚刺針法的小組愈顯率為77.1%，顯著高于毫針針刺治療小組（P<0.01），見表4。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于骨性關(guān)節(jié)炎的一種，是骨關(guān)節(jié)炎中最常見的疾病之一，常多發(fā)于四十歲以上的中老年人群，尤其以女性患者為多見，對這類人群的健康、工作、日常生活等各個方面都產(chǎn)生了比較嚴重的影響。它的發(fā)病因素多見于日積月累的關(guān)節(jié)勞損，與年齡、體重、活動度和活動量成正相關(guān)。隨著年齡的增長，人體的各個組成關(guān)節(jié)也會隨之老化、退變，且膝關(guān)節(jié)作為人體組成主要大關(guān)節(jié)之一，承擔著大部分人體自身重量的同時，也負責(zé)支配人體的日?；顒?，如站立、行走、跑步、跳躍等都由膝關(guān)節(jié)來配合完成。隨著膝關(guān)節(jié)在日常生活中負重多、活動量大，在站立、下蹲、屈伸等關(guān)節(jié)負荷超多時，關(guān)節(jié)軟骨容易發(fā)生軟化甚至糜爛等退行性改變，嚴重者滑膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉等周圍組織受到進一步損害。同時，長期的負重、活動過程中，關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)滑膜不斷滑動摩擦，多發(fā)超負荷活動加上長時間相互作用的影響，易使關(guān)節(jié)腔內(nèi)誘發(fā)很多不良刺激，如關(guān)節(jié)充血、水腫、增生等等，未予以重視或耽誤治療等情況下，關(guān)節(jié)持續(xù)受損，從而發(fā)展成繼發(fā)性滑膜炎;關(guān)節(jié)周圍韌帶肌肉在長時間超負荷工作的過程中發(fā)生退行性病變，日復(fù)一日，關(guān)節(jié)呈不可逆受損，逐漸形成慢性積累性勞損，本病的病理變化則由最開始的關(guān)節(jié)內(nèi)部軟骨變化，進一步損害，導(dǎo)致軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織受侵害，由此引起此病的相關(guān)臨床癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、僵直甚至畸形等功能障礙。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，KOA的關(guān)節(jié)軟骨破壞是不可逆的，無論是藥物治療還是手術(shù)等相關(guān)治療措施，目前尚不能改變這種關(guān)節(jié)軟骨破壞的病理改變趨勢。從影像學(xué)上來看，針灸雖不能消除軟骨破壞、關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)增生等圖像本質(zhì)，但能有效緩解疼痛、僵硬、屈伸不利等不適癥狀。

傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)里，KOA被分類歸納于“痹癥”范疇里，古代文獻中又有為之命名曰“寒痹”、“骨痹”、“膝痹”、“筋痹”等?！端貑枴け哉摗分杏涊d曰：“在于骨則重……在于筋則屈伸不利”;《素問·長刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，腎髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。古代學(xué)家認為痹癥好發(fā)于筋，好發(fā)于骨，表現(xiàn)在于筋骨中出現(xiàn)疼痛、僵硬、屈伸不利、沉緩等癥狀，甚至最終能夠影響和限制患者的活動和范圍，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中KOA的臨床表現(xiàn)極其類似。

揚刺為《靈樞》十二刺之一，在古文獻中亦早有追溯。《靈樞·官針》中有記載：“揚刺者，正內(nèi)一，旁內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也”。亦如晚清時期的名醫(yī)周樹冬，于其著作《金針梅花詩鈔》中描述此針法曰：“一針直入在中央，淺入而浮守四旁，揚刺專醫(yī)寒博大，頑麻痹痛足堪當?！睆淖置嫔蟻砜?，“揚”有分散的意思，即揚而散之，先在腧穴正中處刺一針，然后在刺的正中針的四旁分別各淺刺一針，刺的部位相對來說是比較分散的，因此稱之為揚刺，在傳統(tǒng)應(yīng)用中主要適用于痹癥的治療。通過對古代文獻研究，可知，針對病發(fā)于淺層肌表且病變面積較大的疾病，通過揚刺法可以得到令人滿意的療效，但作為對KOA的常規(guī)治療里，揚刺法并非其首選針刺手段，亦如《靈樞·官針》中有關(guān)于痹癥的治療方法中，“恢刺”、“齊刺”、“短刺”、“傍針刺”均有記載，而揚刺法治痹并未有詳細研究記載。據(jù)筆者觀察，近些年來，很多學(xué)家都在致力于研究揚刺針法治療痹癥的臨床療效，有研究者[9-10]選用揚刺法來治療KOA功效尤佳。另一方面，在現(xiàn)代臨床實際操作中，揚刺針法已不再局限于以往的淺刺之，往往根據(jù)病情的需要進行深刺的同時配合手法[11-12]給予患處適當強度的刺激。此外，近20年來關(guān)于揚刺針法的文獻報道中，大約半數(shù)以上都是對本系統(tǒng)疾病的研究，這充分體現(xiàn)了當代醫(yī)家深入研究并肯定了揚刺針法的治痹療效。從臨床上來分析，揚刺針法較為滿意的治痹功效多歸功于五針同刺的協(xié)同作用，五針同刺不僅擴大了患處的刺激面積，而且在針刺強度上也起加強作用，從而充分地激發(fā)經(jīng)氣、振奮陽氣，以達氣至病所的治療目的。此外，針刺相應(yīng)穴位可促進體內(nèi)鎮(zhèn)痛因子釋放，通過自身免疫調(diào)節(jié)機制有效的緩解疼痛，加速血液循環(huán)，促進炎癥因子吸收，從而修復(fù)受損的關(guān)節(jié)，達到消炎止痛、通經(jīng)活血、化瘀活絡(luò)的功效。

從以往的研究與臨床實驗的結(jié)果來看，針灸干預(yù)的確是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效措施[13-14]。本次實驗也佐證了針刺在KOA的臨床治療過程中，不僅在疼痛改善方面療效顯著，對患者總體功能的恢復(fù)也具有一定意義。首先，從治療后的不同時間節(jié)點上來分析，揚刺組的VAS評分明顯低于毫針組，對患者疼痛改善也比毫針組優(yōu)越。此外，在治療2周時，揚刺組的總有效率高于毫針組，且治療4周、隨訪1個月時的愈顯率也顯著高于毫針組，表明，揚刺在KOA的治療過程中，起效快，有效改善患者臨床癥狀，且從遠期治療效果來看，揚刺組效佳且穩(wěn)定。

綜上所述，本實驗利用現(xiàn)代揚刺法在繼承傳統(tǒng)針法操作的同時有所發(fā)展，不再僅僅行淺刺治療，會依據(jù)病情變化進行深刺至骨膜或者病變基底處[15]，擴大了治療范圍、加強了刺激強度，不僅對淺表寒痹癥奏效，對深處病變也有功效，大大提高了臨床療效。在目前臨床對本法治療KOA尚無廣泛的研究，筆者汲取傳統(tǒng)針灸之精華，采用揚刺法對照毫針針刺法治療KOA，為本法治療KOA的優(yōu)勢提供了一點理論及實驗依據(jù)。然而，在該實驗研究中，仍然難以避免某些缺陷，例如未能深入探討其相關(guān)機理問題以及如何使用揚刺或結(jié)合其他療法來提高臨床療效，有待進一步研究，以冀更為完善對KOA的治療，為廣大患者服務(wù)。

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（收稿日期：2019-03-04）