劉振華 廖海燕 劉京 徐小蘭 符春榮 王微

海南省儋州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（海南儋州571799）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的類型，近年來其發(fā)病率有上升且年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類的生命健康［1］。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響PTC患者預(yù)后的主要因素，其是否轉(zhuǎn)移被臨床作為選擇治療方法及預(yù)后評(píng)估的重要參考依據(jù)。目前常規(guī)超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要依靠檢查者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前誤診、漏診率高。近期的研［2］究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）能夠了解所檢測(cè)組織的硬度以判別其性質(zhì)，為鑒別診斷PTC良惡性提供了新的途徑。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）夠?qū)崟r(shí)顯示組織內(nèi)微血管灌注狀態(tài)，通過其對(duì)淋巴結(jié)的微循環(huán)灌注的類型及特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)，更有助于淋巴結(jié)病變的分類和鑒別診斷［3］。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于UE及CEUS聯(lián)合預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值正處于探索階段。為此，本研究通過回顧性分析284例PTC患者UE及CEUS特征，探討UE及CEUS對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為PTC的預(yù)后評(píng)估及選擇治療方法提供影像學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2015年1月至2018年6月儋州市人民醫(yī)院收治的PTC患者284例，男98例，女186例，年齡20～71歲，平均（43.58±9.73）歲，共336個(gè)結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)組織病理檢查證實(shí)者；（2）結(jié)節(jié)直徑＞1 cm；（3）行甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，并有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理提示良性結(jié)節(jié)；（2）已接受放療、化療治療，嚴(yán)重肝腎功能疾病及其他惡性腫瘤者。根據(jù)PTC結(jié)節(jié)是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組94例（117個(gè)結(jié)節(jié)）和未轉(zhuǎn)移組190例（219個(gè)結(jié)節(jié)）。本研究經(jīng)醫(yī)院理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與所有患者簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1主要儀器采用西門子Acuson S2000型超聲診斷儀，使用線陣探頭9 L4，造影探頭頻率4.0～9.0 MHz，造影機(jī)械指數(shù)（MI）0.08，配備EU技術(shù)及造影軟件。

1.2.2檢查方法患者取平臥位，頭后仰，充分暴露頸前區(qū)。首先行常規(guī)彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行連續(xù)多切面掃查。常規(guī)超聲檢查后，啟用EU程序，以結(jié)節(jié)為中心選擇感興趣區(qū)（結(jié)節(jié)及其充足的周圍組織），探頭與皮膚垂直，給探頭平穩(wěn)施壓，施壓程度以顯示屏上的“彈簧”圖標(biāo)呈現(xiàn)為綠色為標(biāo)準(zhǔn)，并穩(wěn)定持續(xù)至少3 s為準(zhǔn)，獲取較穩(wěn)定的EU圖像，計(jì)算病灶與周圍正常甲狀腺組織的彈性應(yīng)變率（strain ratio，SR）。進(jìn)行CEUS時(shí)，選好觀察切面（完整甲狀腺結(jié)節(jié)及周邊正常組織），經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注萊科公司的造影劑聲諾維（SonoVue）2.4 mL，隨后注入生理鹽水5 mL沖管，注射造影劑后囑患者平靜呼吸并避免吞咽動(dòng)作，連續(xù)觀察造影劑灌注過程2 min以上，將CEUS動(dòng)態(tài)全過程采集存儲(chǔ)于機(jī)器硬盤供后處理分析。

1.2.3圖像分析由兩位副主任醫(yī)師獨(dú)立分析所有結(jié)節(jié)的UE圖像及CEUS圖像，如兩位醫(yī)師診斷結(jié)果不一致，則重新分析討論，最后得出統(tǒng)一結(jié)論。彈性評(píng)分：整個(gè)結(jié)節(jié)以囊性成分為主為0分，結(jié)節(jié)和周圍組織呈綠色1分；結(jié)節(jié)以綠色為主2分，結(jié)節(jié)藍(lán)綠相間以藍(lán)色為主（50%～90%）3分，結(jié)節(jié)大部分以藍(lán)色為主（＞90%）4分。獲取CEUS增強(qiáng)特征及時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC）定量參數(shù)，包括上升時(shí)間（RT）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、峰值降半時(shí)間（TPH）、上升斜率（WIS）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT），各指標(biāo)均測(cè)量3次取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)庫分析使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)EU及CEUS對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析彈性應(yīng)變率及CEUS定量參數(shù)對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1PTC患者臨床病理特征284例PTC患者共336個(gè)結(jié)節(jié)，其中轉(zhuǎn)移組94例117個(gè)結(jié)節(jié)，未轉(zhuǎn)移組190例219個(gè)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移發(fā)生率為33.10%（94/284）。94例轉(zhuǎn)移組中，單純病灶同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例，同側(cè)及對(duì)側(cè)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移15例，同側(cè)無轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移9例，同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移5例，同側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移7例，同側(cè)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移4例，同側(cè)無轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移2例。兩組均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2兩組PTC結(jié)節(jié)彈性評(píng)分及彈性應(yīng)變率比較轉(zhuǎn)移組平均彈性應(yīng)變率明顯高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組彈性評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3兩組PTC結(jié)節(jié)CEUS增強(qiáng)特征比較轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)CEUS多表現(xiàn)為向心性、不均勻高增強(qiáng)，而未轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)CEUS多表現(xiàn)為向心性、不均勻低增強(qiáng)。轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組在增強(qiáng)程度中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組在增強(qiáng)模式、增強(qiáng)方式、灌注缺損中比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組PTC結(jié)節(jié)彈性評(píng)分及彈性應(yīng)變率比較Tab.1 Comparison of elastic score and elastic strain rate of two groups of PTC nodules 個(gè)

2.4 兩組PTC結(jié)節(jié)CEUS定量參數(shù)比較轉(zhuǎn)移組CEUS定量參數(shù)PI明顯高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組RT、TTP、TPH、WIS、MTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組PTC結(jié)節(jié)CEUS增強(qiáng)特征比較Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound features of two groups of PTC nodules 個(gè)

表3 兩組PTC結(jié)節(jié)CEUS定量參數(shù)比較Tab.3 Comparison of quantitative parameters of contrast-enhanced ultrasound in two groups of PTC nodules ±s

表3 兩組PTC結(jié)節(jié)CEUS定量參數(shù)比較Tab.3 Comparison of quantitative parameters of contrast-enhanced ultrasound in two groups of PTC nodules ±s

組別未轉(zhuǎn)移組轉(zhuǎn)移組t值P值結(jié)節(jié)數(shù)219 117 RT（s）3.60±1.48 3.82±1.75 1.142 0.256 PI（dB）5.13±1.74 6.34±2.18 3.406 0.013 TTP（s）14.18±5.30 13.41±4.26 1.615 0.108 TPH（s）12.68±7.72 12.35±7.42 0.974 0.293 WIS（dB/s）2.45±1.37 2.80±1.43 1.206 0.227 MTT（s）10.16±5.20 10.24±5.38 0.852 0.329

2.5 UE、CEUS及兩者聯(lián)合診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能UE聯(lián)合CEUS診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均優(yōu)于單項(xiàng)UE或CEUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。UE與CEUS診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 UE、CEUS及兩者聯(lián)合診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能Tab.4 UE，CEUS and their combined diagnosis for cervical lymph node metastasis in PTC

2.6 SR及PI對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值SR預(yù)測(cè)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積（area under curve，AUC）為 0.862（95%CI：0.805～0.924），優(yōu)于 PI為0.728（95%CI：0.674～0.786），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.346，P＜0.05）。SR最佳截值取2.14時(shí)，其預(yù)測(cè)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度和特異度較好，分別為87.4%和83.5%。見表5。

表5 SR及PI對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值Tab.5 Predictive value of SR and PI for cervical lymph node metastasis in PTC

3 討論

PTC是一種預(yù)后較好、生存率較高的甲狀腺惡性腫瘤，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后、治療方案選擇、腫瘤局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。常規(guī)超聲是臨床上檢查良惡性腫瘤的首選方法，但對(duì)檢查頸部是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在較大的局限性，有較高的漏診率及誤診率。UE是近年來興起的一項(xiàng)超聲新技術(shù)，在甲狀腺、乳腺、肝臟等疾病的診斷中發(fā)揮了越來越重要的作用，其中SR以其更為客觀的診斷手段廣泛應(yīng)用于臨床［4］。CEUS是一種安全、有效的成像技術(shù)，能夠動(dòng)態(tài)觀察病灶血流灌注信息及血管形態(tài)學(xué)變化，可以敏感地評(píng)估血管生成情況，在甲狀腺癌的診斷及評(píng)估預(yù)后等方面均有重要價(jià)值［5］。

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組SR明顯高于未轉(zhuǎn)移組，而轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組彈性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SR與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。SAADI等［6］研究也表明，SR與組織彈性比率有很高的一致性，可用于甲狀腺病灶良惡性的評(píng)估和預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)CEUS多表現(xiàn)為向心性、不均勻高增強(qiáng)，而未轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)CEUS多表現(xiàn)為向心性、不均勻低增強(qiáng)，提示增強(qiáng)程度與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。詹嘉等［7］研究顯示，高增強(qiáng)組PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比低增強(qiáng)組高，CEUS增強(qiáng)模式與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在相關(guān)聯(lián)系。亦有研究認(rèn)為，高增強(qiáng)或等增強(qiáng)在PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中出現(xiàn)率明顯高于未轉(zhuǎn)移組［8］。因此，當(dāng)PTC造影表現(xiàn)為高增強(qiáng)時(shí)，需警惕頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，從而對(duì)手術(shù)方式的選擇具有一定的指導(dǎo)作用。本研究中轉(zhuǎn)移組CEUS定量參數(shù)PI明顯高于未轉(zhuǎn)移組，分析原因可能是轉(zhuǎn)移組新生血管數(shù)量多于未轉(zhuǎn)移組，而惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移與新生血管有關(guān)，轉(zhuǎn)移組病灶內(nèi)部滋養(yǎng)血管網(wǎng)豐富，可使腫瘤更容易侵入微血管發(fā)生轉(zhuǎn)移。種靜等［9］研究也發(fā)現(xiàn)，CEUS表現(xiàn)為等增強(qiáng)及高增強(qiáng)的PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于低增強(qiáng)患者，且轉(zhuǎn)移組PI高于未轉(zhuǎn)移組。由此推測(cè)，PTC血供與其生物學(xué)行為有關(guān)，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC結(jié)節(jié)較無轉(zhuǎn)移者的血流分級(jí)及阻力指數(shù)更高。本研究中UE聯(lián)合CEUS診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均優(yōu)于單項(xiàng)UE或CEUS，提示UE及CEUS兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)預(yù)測(cè)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更好的價(jià)值。既往研究表明，UE及CEUS對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提供更全面的診斷信息［10-11］。

SR是分析不同的彩色分布比較兩個(gè)區(qū)域的彈性應(yīng)變率比值，它通過自動(dòng)聯(lián)系的方法高度準(zhǔn)確地測(cè)量組織的張力，以客觀的比值反映組織的彈性比率，并進(jìn)行診斷分析［12］。近年來研究［13］證實(shí)，SR在甲狀腺和乳腺疾病的鑒別診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，SR診斷結(jié)節(jié)良惡性的能力較單純的彈性評(píng)分更具有優(yōu)勢(shì)。本研究ROC曲線顯示，SR預(yù)測(cè)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.862（95%CI：0.805～0.924），優(yōu)于PI為0.728（95%CI：0.674～0.786），當(dāng)SR最佳截值取2.14時(shí)，其預(yù)測(cè)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度和特異度較好。提示SR大于2.14時(shí)，PTC頸部發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大，應(yīng)考慮進(jìn)行預(yù)防性的淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。江珊等［14］通過對(duì)82例患者82個(gè)結(jié)節(jié)的SR及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況應(yīng)用ROC曲線分析，結(jié)果也顯示SR對(duì)預(yù)測(cè)PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定意義，其AUC為0.847，敏感度和特異度為83.3%和81.4%。

綜上所述，SR、PI及增強(qiáng)程度與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，SR是評(píng)估PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效指標(biāo)，UE聯(lián)合CEUS應(yīng)用能提供更多有用的信息，對(duì)預(yù)測(cè)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值更高，有助于為術(shù)前評(píng)估病情及選擇手術(shù)方案提供參考依據(jù)。但是鑒于本研究為單中心的回顧性病例研究，僅納入手術(shù)病理資料相對(duì)較全的部分病例，后期仍需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行更多前瞻性的研究以充分驗(yàn)證該結(jié)論。