李繼華 江華基 陳煜輝 李淑華 鄧佩瑛

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院1關(guān)節(jié)外科，2脊柱外科，3創(chuàng)傷骨科，4重癥醫(yī)學(xué)科（廣州 510630）

非特異性下腰痛是一種全球范圍內(nèi)普遍存在的公眾健康問(wèn)題。臨床上，非特異性下腰痛是指無(wú)任何誘因而出現(xiàn)的后腰部疼痛或不適［1］。過(guò)往的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道，其發(fā)病率在部分國(guó)家和地區(qū)高達(dá) 45%［2］，致殘率可高達(dá)5%［3］。然而，由于病因未明，目前的研究對(duì)于非特異性下腰痛的防治尚無(wú)有效的突破［4］。目前有研究報(bào)道大約13%～36%患有非特異性下腰痛的青少年在出現(xiàn)了反復(fù)發(fā)作和致殘性癥狀后，才進(jìn)行醫(yī)療求助［3］。同時(shí)，據(jù)報(bào)道，青少年非特異性下腰痛的癥狀最早可在9歲發(fā)病，并能持續(xù)發(fā)展到成年［5-6］。然而，當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚無(wú)研究探討非特異性下腰痛對(duì)青少年的生理功能影響以及其醫(yī)療求助行為。因此，本研究旨在探討由于非特異性下腰痛對(duì)青少年生理功能限制及其醫(yī)療求助行為之間的關(guān)系，為提高公眾對(duì)非特異性下腰痛認(rèn)知及建立有針對(duì)性的干預(yù)模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象自2015年9月至2016年1月，本研究組隨機(jī)抽取來(lái)自廣州市區(qū)11所公立中學(xué)的578名中學(xué)生（年齡范圍是13～18歲），平均年齡為（15.34±1.63）歲。其中，男314人平均年齡為（15.31±1.79）歲，女264人平均年齡為（15.44±1.48）歲。為了防止拒絕參與調(diào)查或曠課所致的樣本缺失，最后的抽樣數(shù)量調(diào)整為750名學(xué)生。接受調(diào)查的對(duì)象若父母親中有骨科或神經(jīng)、脊髓疾病病史以及曾有過(guò)腰背部外傷史的中學(xué)生均被排除出研究。同時(shí)，任何具有明顯或是隱蔽的生理缺陷，如下肢長(zhǎng)度不一致、脊柱畸形的中學(xué)生也被排除在外。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具本項(xiàng)研究調(diào)查問(wèn)卷中的各項(xiàng)問(wèn)題均來(lái)源過(guò)往報(bào)道的文獻(xiàn)，調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容的有效性經(jīng)過(guò)五位在脊柱外科領(lǐng)域有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家認(rèn)定。除此之外，英文版本調(diào)查問(wèn)卷的重測(cè)信度已在其他研究中得到證實(shí)，主要結(jié)果評(píng)估的Kappa系數(shù)值在0.48至0.72之間［7-8］。而非特異性下腰痛的定義主要采用了STANTON等［9］所描述的定義。同時(shí)，使用了自擬的醫(yī)療求助行為調(diào)查問(wèn)卷對(duì)中學(xué)生進(jìn)行醫(yī)療求助行為的調(diào)查。另外，非特異性下腰痛對(duì)青少年生理功能的影響采用漢諾威下腰痛調(diào)查問(wèn)卷來(lái)評(píng)估［10］，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）來(lái)評(píng)估青少年的身體疼痛程度，VAS評(píng)分＜5定義為輕度疼痛，VAS評(píng)分≥5被認(rèn)為是劇烈疼痛［11］。使用Epi Info 7.1.1.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行了量化與計(jì)算。

1.2.2調(diào)查方法本項(xiàng)研究采用隨機(jī)抽樣的方式在廣州市區(qū)11所公立中學(xué)在校學(xué)生，所選擇的每間學(xué)校均需以表單的形式提供所有班級(jí)的列表，之后從每間學(xué)校中隨機(jī)選取3個(gè)班級(jí)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷在上課時(shí)間由在場(chǎng)的研究者及任課老師監(jiān)督下完成。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的在校學(xué)生均由其父母簽署知情同意書(shū)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究使用STATISTICA version 11進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于連續(xù)變量采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行分析，分類變量采用頻數(shù)進(jìn)行描述。在各年齡段和不同性別中分別計(jì)算非特異性下腰痛的患病率。年齡分布采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。年齡和性別分別對(duì)患病率的影響使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)RR值用以評(píng)估相關(guān)程度。在性別分類中，使用單因素方差分析來(lái)評(píng)估VAS評(píng)分。使用卡方檢驗(yàn)來(lái)估測(cè)醫(yī)療求助行為和性別、年齡的關(guān)系，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)RR值用以評(píng)估相關(guān)程度。使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)評(píng)估VAS評(píng)分與醫(yī)療求助行為的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)rs值用以評(píng)估相關(guān)程度。所有統(tǒng)計(jì)選取95%可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR值＜0.8被認(rèn)為存在負(fù)相關(guān)，＞1.2被認(rèn)為存在正相關(guān)，rs值＜-0.3被認(rèn)為存在負(fù)相關(guān)，＞0.7被認(rèn)為存在正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1非特異性下腰痛的發(fā)病率及特點(diǎn)本研究中，學(xué)生父母所填寫(xiě)的知情同意書(shū)回復(fù)率為89.33%，學(xué)生的醫(yī)療求助行為調(diào)查問(wèn)卷回復(fù)率為77.06%，結(jié)果顯示，84%非特異性下腰痛患者的父母并不知道孩子存在下腰部疼痛癥狀。最終，完整完成本次調(diào)查的在校學(xué)生的樣本量是578，平均年齡是（15.34±1.63）歲（年齡范圍是13～18歲）。男性年齡（15.31±1.79）與女性平均年齡（15.44±1.48）是基本一致的（P＞0.05）。非特異性下腰痛的平均發(fā)病年齡是（15.25±1.91）歲。女性平均發(fā)病年齡（15.33±1.42）與男性平均發(fā)病年齡（15.18±1.78），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

本研究中，非特異性下腰痛的患病率是17.13%。男性總體發(fā)病率（17.20%）與女性總體發(fā)病率（17.05%），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.002，P=0.961）。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示年齡與非特異性下腰痛發(fā)病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P＞0.05，RR=1.09）。

2.2VAS評(píng)分根據(jù)VAS評(píng)分計(jì)算所得學(xué)生的平均疼痛強(qiáng)度是（4.63±1.88）；與男性（3.56±1.92）相比，女性疼痛（5.34±2.12）發(fā)作的程度更嚴(yán)重（P ＜0.001，圖1）。

2.3生理功能限制的評(píng)估本研究使用漢諾威下腰痛調(diào)查量表來(lái)評(píng)估生理功能［8］，本問(wèn)卷將生理功能限制評(píng)分分為4個(gè)功能限制組：0（沒(méi)有限制），1～2（輕度功能限制），3～4（中度功能限制）和5～9（重度功能限制）。結(jié)果顯示，只有14.14%的非特異性下腰痛青少年患者出現(xiàn)了嚴(yán)重功能障礙（表3），生理功能限制程度在性別中的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，rs=0.879 0，表2）。

表1 年齡與患病的比較Tab.1 The correlation of morbidity and age

圖1 男女性別患者VAS評(píng)分平均值Fig.1 The difference of VAS score performed on gender

2.4 醫(yī)療求助行為的特點(diǎn)在99例患有非特異性下腰痛的學(xué)生中，只有27.27%的患者（n=27）存在醫(yī)療求助行為，僅占整個(gè)研究隊(duì)列的4.6%。說(shuō)明青少年對(duì)非特異性下腰痛關(guān)注度偏低。結(jié)果顯示醫(yī)療求助行為與性別（P＞0.05，RR=1.042 0，表4）以及生理功能限制（P＞0.05，rs=0.738 4，表4）無(wú)明顯相關(guān)，與VAS評(píng)分的水平（P＜0.05，RR=0.451 7，表3），年齡（P＜ 0.05，rs=0.893 0，表3）密切相關(guān)。

表2 生理功能限制的性別分布Tab.2 The gender distribution of physical disorder 例（%）

表3 醫(yī)療求助行為的潛在相關(guān)因素Tab.3 The potential correlate factors of care-seeking behaviors

3 討論

3.1 非特異性下腰痛在青少年中的流行病學(xué)特點(diǎn)近幾十年來(lái)，涉及青少年群體中非特異性下腰痛的研究數(shù)量不多，在最近國(guó)外大樣本橫斷面研究中，青少年非特異性下腰痛的患病率在13%～36%間［12］，而本研究中，廣州市青少年的患病率約為17.13%，存在于此區(qū)間內(nèi)。此外，本研究結(jié)果顯示，在廣州青少年群體中，非特異性下腰痛的發(fā)病可在較小年齡段出現(xiàn)，這對(duì)于公共健康體質(zhì)、父母以及在校學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，非特異性下腰痛在兩性中的發(fā)病率是基本一致的，因此基本可以排除性別相關(guān)因素對(duì)發(fā)病的潛在影響，這與既往國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果是接近的［12-13］。然而，盡管非特異性下腰痛在兩性中的發(fā)病率并無(wú)明顯差異，但研究結(jié)果顯示女性的VAS評(píng)分顯著高于男性，這種情況可能源于青少年男女在青春期本身生理情況的不同以及對(duì)疼痛的耐受不同，據(jù)既往調(diào)查顯示，在西方國(guó)家，女性對(duì)疼痛的耐受能力本身高于男性［13］，而在青春期少年群體中，女性對(duì)疼痛的耐受能力出現(xiàn)了更顯著的差別［9］。

3.2 青少年非特異性下腰痛患者醫(yī)療求助行為的特點(diǎn)在本研究中，患有非特異性下腰痛的人群的醫(yī)療求助行為的發(fā)生率較低，只有27.27%的在校學(xué)生中存在醫(yī)療求助行為，僅僅占總樣本量的4.67%，此研究結(jié)果提示青少年及其父母對(duì)腰背痛癥狀的關(guān)注并不高，也說(shuō)明了青少年的健康教育存在一定局限性。而在國(guó)外的同類型報(bào)道中，醫(yī)療求助行為的比率與本研究結(jié)果也基本一致，WATSON等［12］對(duì)1 446名在校學(xué)生進(jìn)行的橫斷面研究顯示僅有24%的青年患者會(huì)選擇去醫(yī)院就診，此外，BEJIA等［6］對(duì)622名突尼斯青少年的研究中表明長(zhǎng)期下腰痛和間歇性下腰痛患者尋求醫(yī)療求助的比例分別為23%和20.5%。由此可見(jiàn)青少年健康教育問(wèn)題在世界范圍內(nèi)是普遍存在的。

在過(guò)往的報(bào)道中，針對(duì)醫(yī)療求助行為發(fā)生率低的原因均有不同的猜想，多數(shù)研究推斷是由于癥狀的嚴(yán)重程度不同造成的［13］，然而，本研究結(jié)果顯示，非特異性下腰痛尋求醫(yī)療求助行為取決于青少年的疼痛程度與年齡。這種情況可能源自于青少年過(guò)度重視日常學(xué)習(xí)，而忽略自身的生理疼痛。同時(shí)，既往研究證明，非特異性下腰痛與久坐、不良生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)缺乏直接相關(guān)［14］，這也與現(xiàn)在中國(guó)青少年教育模式相吻合，國(guó)內(nèi)青少年往往課程緊湊，功課壓力大，課余時(shí)間基本也與書(shū)本為伍，由此可見(jiàn)，加強(qiáng)青少年的健康教育是絕對(duì)必要的。更不能忽視的是，過(guò)往的研究表明，焦慮情緒、緊張、抑郁等心理因素與非特異性下腰痛的發(fā)病密切相關(guān)［14-15］，在中國(guó)的國(guó)情內(nèi)，青春期少年往往都存在潛在的心理健康問(wèn)題，這也提示我們?cè)谥匾暽斫】到逃耐瑫r(shí)亦不能忽視心理健康教育。

在本研究中，青少年的醫(yī)療求助行為與年齡與疼痛程度正相關(guān)，與性別并無(wú)相關(guān)性。這個(gè)結(jié)果可能是因?yàn)楸狙芯康难芯繉?duì)象是均為13～18歲的中學(xué)生，而在這個(gè)年齡段，伴隨年齡的增長(zhǎng)，青少年的認(rèn)知程度也在不斷提高，因此其醫(yī)療求助行為與年齡呈正相關(guān)。

3.3 青少年非特異性下腰痛患者生理功能的特點(diǎn)本研究中，非特異性下腰痛患者的生理功能是通過(guò)9項(xiàng)漢諾威腰痛問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)分總結(jié)和歸類為0（無(wú)限制），低（1～2限制），中度（3～4限制）和高（5～9限制），功能障礙評(píng)分進(jìn)一步可分為輕度功能限制（＜5分）和重度功能限制（≥5分）［11］。本研究表明非特異性下腰痛青少年患者的功能障礙限制程度不會(huì)影響其醫(yī)療求助行為，這與WATSON等［12］的研究結(jié)果并不一致，這種情況可能還是源自于中國(guó)青少年因過(guò)度重視日常學(xué)習(xí)，對(duì)本身生理功能障礙認(rèn)知存在不足，另外，在本研究中，84%非特異性下腰痛患者的父母并不知道他們孩子存在下腰部疼痛癥狀，父母沒(méi)有發(fā)現(xiàn)他們孩子存在異常表現(xiàn)也是潛在原因之一。

4 結(jié)論

本項(xiàng)研究抽取了的來(lái)自廣州市區(qū)13～18歲的578名中學(xué)生，本研究的高回復(fù)率大大降低了由于樣本丟失引起的偏移。然而，由于本研究采取橫斷面式數(shù)據(jù)收集，并不存在長(zhǎng)期的跟蹤與隨訪，因此研究中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素仍需要通過(guò)進(jìn)一步的跟蹤調(diào)查進(jìn)行深入的探討，這也是課題組未來(lái)研究的重要方向之一。

盡管本研究采取了大樣本的數(shù)據(jù)采集，但由于非特異性下腰痛尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)化診斷參數(shù)，因此本研究中非特異性下腰痛的相關(guān)性分析可能存在一定的偏倚。此外，鑒于國(guó)內(nèi)外的國(guó)情差異，國(guó)外現(xiàn)有的多項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于中國(guó)青少年，故課題組希望通過(guò)本次研究提高大眾對(duì)青少年非特異性下腰痛的認(rèn)識(shí)，并能在未來(lái)基于基本國(guó)情制定出適合中國(guó)青少年的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

另一方面，非特異性下腰痛的病因尚未完全清楚，對(duì)于成人群體中，多采取止痛、功能重建等對(duì)癥保守康復(fù)治療［16］，但對(duì)于正在發(fā)育階段的青少年來(lái)說(shuō)，其對(duì)疾病認(rèn)知的局限極易造成病情的加劇甚至產(chǎn)生功能障礙。同時(shí)，目前針對(duì)非特異性下腰痛的對(duì)癥治療需要患者的長(zhǎng)期配合和主動(dòng)的功能鍛煉［17］，因而即使青少年有了醫(yī)療求助行為，但也可能因家庭或?qū)W業(yè)因素而未獲得長(zhǎng)期、有效的診治，因此，對(duì)于青少年性的非特異性下腰痛，健康教育應(yīng)面向青少年、家長(zhǎng)、甚至學(xué)校工作人員的多方面實(shí)施。

近年的研究顯示，社區(qū)護(hù)理與手機(jī)短信形式的健康教育模式可以提高患者健康教育知識(shí)的知曉率和遵醫(yī)率，減少疾病復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量，優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育模式［18-19］。結(jié)合本研究結(jié)果，在青少年醫(yī)療求助行為普遍偏低的現(xiàn)狀下，單純依靠臨床門(mén)診或康復(fù)門(mén)診并不能有效的提高非特異性下腰痛的普遍認(rèn)知度，達(dá)到減少疾病復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量的目的，特別是在青少年群體中。因此，有意義的社區(qū)護(hù)理干預(yù)與健康教育可能會(huì)是更加有效的方法。

總的來(lái)說(shuō)，結(jié)合本研究的結(jié)果，一種更適合評(píng)價(jià)青少年非特異性下腰痛的評(píng)估系統(tǒng)以及青少年非特異性下腰痛的健康教育以及社區(qū)護(hù)理干預(yù)應(yīng)得到進(jìn)一步的開(kāi)展。