石烽 王志維 吳紅兵 任偉 吳智勇

武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科（武漢430060）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種極其兇險的大血管疾病，起病急驟，病死率高，未經(jīng)治療的急性AD患者發(fā)病24 h內(nèi)每小時病死率為1%～2%，死亡原因多為AD破裂引起的大出血猝死［1］。急性Stanford A型主動脈夾層破口從升主動脈延伸至降主動脈，需進(jìn)行深低溫停循環(huán)弓部置換手術(shù)，但此方式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長。2010年，BAVARIA等［2］提出的主動脈弓部血管重建聯(lián)合胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，即雜交手術(shù)，其可以在同一單元、同一時間將血管介入治療、外科手術(shù)治療和及時的影像學(xué)診斷一氣呵成，打破學(xué)科壁壘，體現(xiàn)了學(xué)科交叉的優(yōu)勢，創(chuàng)新了醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供了完整、系統(tǒng)的科學(xué)治療，是AD領(lǐng)域發(fā)展的最新趨勢［3］。且雜交手術(shù)術(shù)中無需替換病變的主動脈弓，避免了深低溫停循環(huán)過程，相較于傳統(tǒng)的全弓替換手術(shù)，雜交手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已在臨床中得到應(yīng)用。有報道顯示［4］，最近幾年我國AD支架植入率達(dá)99%，雜交手術(shù)逐漸演變成現(xiàn)代血管外科治療的主要趨勢，它能有效處理夾層破口錨定區(qū)不足的問題。有研究發(fā)現(xiàn)［5］，傳統(tǒng)全弓替換手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷大，病死率居高不下，約為25%，而雜交手術(shù)完美的規(guī)避了深低溫停循環(huán)造成的影響，顯著提升了AD患者的存活率。自2016年1月至2018年11月，我中心進(jìn)行了21例雜交手術(shù)，現(xiàn)對此21例雜交手術(shù)方式總結(jié)并與分析其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組21例急性Stanford A型AD患者。男16例，女5例，平均年齡（57±12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞45歲；（2）合并重大疾病及器官功能障礙，如冠心病、重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、腎功能不全、妊娠等；（3）有心血管病二次手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜45歲；（2）無重大疾病及器官功能障礙，如冠心病、重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、腎功能不全、妊娠等；（3）無心血管病二次手術(shù)史。所有患者術(shù)前均經(jīng)全主動脈CT血管成像（CTA）明確診斷為急性Stanford A型主動脈夾層，心臟彩色多普勒超聲檢查排除主動脈瓣疾病，所有患者均在發(fā)病急性期（＜48 h）完成雜交手術(shù)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式入院后予以積極降壓、控制心率、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，積極完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩色多普勒超聲、全主動脈CTA檢查等術(shù)前檢查及檢驗(yàn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉方式：采用快速誘導(dǎo)、氣管插管靜脈復(fù)合吸入麻醉。

1.3手術(shù)方式雜交手術(shù)分為兩步，第一步完成主動脈弓部血管重建術(shù)，第二步行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。按照MITCHELL等［6］提出的主動脈弓破口分區(qū)方法（圖1），分為Z0區(qū)（原發(fā)破口位于主動脈根部至頭臂干開口后緣），Z1（原發(fā)破口位于頭臂干后緣與左頸總動脈后緣之間），Z2（原發(fā)破口位于左頸總動脈后緣與左鎖骨下動脈后緣之間），Z3（原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈后緣至主動脈弓彎曲結(jié)束處），Z4（降主動脈起始處至遠(yuǎn)端降主動脈）。夾層原發(fā)破口位置不同，主動脈弓部血管重建的方法也不同。

圖1 主動脈弓分區(qū)Fig.1 Aortic arch partion

1.4主動脈弓部血管重建術(shù)

1.4.1Z0區(qū)主動脈受累取肩部墊高、頸部后仰臥位，暴露股動脈備用，行全胸骨正中切口，切開心包，游離暴露頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈并分別套上橡膠帶備用，經(jīng)股動脈插供血管，上下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)。降壓后阻斷升主動脈，切開主動脈根部，根據(jù)探查結(jié)果決定是否行主動脈瓣置換及冠脈開口移植。若主動脈瓣探查未見異常，取四分支人工血管近端端端吻合于主動脈竇管交界上方，人工血管主干遠(yuǎn)端吻合于頭臂干開口近心端，完成升主動脈置換，夾閉人工血管各分支，開放阻斷鉗，經(jīng)人工血管恢復(fù)體循環(huán)。四分叉人工血管的分支依次與左頸總動脈、頭臂干及左鎖骨下動脈下端行端端吻合（圖2），吻合一支開放一支，于人工血管最上方開口處作銀夾標(biāo)識。

圖2 四分支人工血管行弓部去分支化Fig.2 Four branch vessel use in debranching of arch

1.4.2Z0區(qū)主動脈完好取胸骨正中切口，游離暴露弓部三分支血管并分別套帶。于近心端雙重結(jié)扎頭臂干及左頸總動脈，在結(jié)扎線近心端和遠(yuǎn)心端分別用阻斷鉗夾閉并離斷近心端頭臂干和左頸總動脈，縫閉離斷血管殘端，再將“Y型”人工血管遠(yuǎn)端雙分支分別與離斷的遠(yuǎn)心端頭臂干、左頸總動脈端端吻合，再通過人工血管行左頸總動脈-左鎖骨下動脈血管旁路搭橋術(shù)，鉗夾人工血管雙分支，應(yīng)用側(cè)壁鉗近升主動脈根部鉗夾升主動脈，以“Y型”人工血管主干端側(cè)吻合于主動脈竇管交接上方的升主動脈側(cè)壁，完成弓部血管去分支化+左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù)（圖3）。也可剪取“Y型”人工血管分支一段，端側(cè)吻合于“Y型”人工血管主干分叉處，形成“三分支”血管。將人工血管三分支依次與左頸總動脈、左鎖骨下動脈、頭臂干吻合，人工血管主干近端處理同前，完成升主動脈-頭臂干-左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù)（圖4）。開放人工血管，在頭臂干開口近端處做銀夾標(biāo)識。

圖3 Y型人工血管行弓部去分支化Fig.3 Y model vessel use in debranching of arch

1.4.3Z1區(qū)手術(shù)方式若頭臂干直徑較細(xì)，則同Z0方法開胸重建左頸總動脈和左鎖骨下動脈；若頭臂干粗大，經(jīng)胸骨上窩沿皮紋作弧形5～7 cm長切口，分離胸鎖乳突肌，顯露弓部三分支并套帶，以人工血管行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù)，于左頸總動脈開口近端做銀夾標(biāo)識。

1.4.4Z2區(qū)手術(shù)方式取左鎖骨上窩弧形切口，方法同上，游離左頸總動脈-左鎖骨下動脈，以8 mm人工血管行左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù)，左鎖骨下動脈根部處理同上，于左鎖骨下動脈開口近端處做銀夾標(biāo)識。完成弓部血管重建后，升溫排氣脫離體外循環(huán)，徹底止血后逐層關(guān)胸。

1.4.5Z3、Z4區(qū)手術(shù)方式由于Z3、Z4區(qū)夾層病變屬于Stanford B型AD，與本文主題Stanford A型主動脈夾層不符，故暫不討論。

1.5胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)待主動脈弓部血管重建完成后，徹底止血。取腹股溝區(qū)切口顯露股動脈，或穿刺橈動脈，經(jīng)股動脈或橈動脈造影評估升主動脈三分支血管顯影是否通暢。同時，造影確定內(nèi)膜撕裂口位置及錨定區(qū)動脈直徑、撕裂口上緣距主動脈弓頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口距離。選取超過錨定區(qū)10%～15%直徑的胸主動脈覆膜支架，控制性降壓后經(jīng)股動脈緩慢釋放支架，保證支架頭端覆蓋主動脈弓部銀夾標(biāo)識處，再次造影確定主動脈真腔膨脹，假腔閉合良好，無內(nèi)漏，支架無移位及扭曲，必要時可行腦部血管造影評估腦供血情況。

1.6術(shù)后隨訪雜交術(shù)后3、6、9個月以及每年隨訪，包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩色多普勒超聲、全主動脈CTA檢查。全主動脈CTA掃描范圍自頸部血管至股動脈，觀察人工血管是否通暢，支架形態(tài)是否扭曲、變性，支架周圍有無內(nèi)漏，主動脈夾層假腔血栓機(jī)化情況和支架血管遠(yuǎn)端通暢性（圖5），了解患者術(shù)后及出院后是否死亡、有無腦血管、肢體、脊髓缺血合并癥。

圖5 不同雜交術(shù)式術(shù)后CTAFig.5 Different debranching methods of postoperative CTA

2 結(jié)果

2.1臨床資料21例患者術(shù)后均治愈出院，未出現(xiàn)院內(nèi)死亡。術(shù)中相關(guān)指標(biāo)方面，體外循環(huán)時間（115±10.9）min，主動脈阻斷時間（52±4.6）min。術(shù)后治療方面，呼吸機(jī)輔助呼吸（15±3.2）h，監(jiān)護(hù)室治療（33±0.8）h。術(shù)后住院（14±1.9）d。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況21例手術(shù)患者，1例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后昏迷、譫妄、煩躁，未出現(xiàn)偏癱、瞳孔變化等腦梗癥狀。1例患者術(shù)后肺部感染，1例術(shù)后并發(fā)急性腎衰，此患者術(shù)前全主動脈CTA顯示夾層未累及腎動脈，術(shù)前腎功能未見異常，術(shù)后行血液透析治療后腎功能明顯改善，康復(fù)后出院。

2.3術(shù)后隨訪21例患者出院前1周及術(shù)后3、6、9個月、每年復(fù)查全主動脈CTA，平均隨訪（11±8.5）個月，失訪2例，隨訪率為90.5%（19/21）。1例行弓部血管去分支化+降主動脈支架植入術(shù)患者在術(shù)后3個月復(fù)查全主動脈CTA時發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，術(shù)后6個月隨訪時復(fù)查主動脈CTA提示內(nèi)漏消失。1例行頸動脈-鎖骨下動脈搭橋+降主動脈支架植入術(shù)患者術(shù)后6個月隨訪全主動脈CTA提示弓部夾層逆撕，入院行升主動脈+全主動脈弓置換，術(shù)后隨訪良好。其余患者隨訪全主動脈CTA與術(shù)前全主動脈CTA對比，主動脈真腔擴(kuò)大，假腔消失，人工血管分支通暢，支架未移位、形態(tài)良好，支架周圍無內(nèi)漏，夾層破口封閉良好，假腔血栓完全機(jī)化，未出現(xiàn)夾層逆撕，復(fù)診患者均未出現(xiàn)腦血管意外、偏癱、肢體活動功能障礙等癥狀。

3 討論

AD是血液從主動脈內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜，并沿縱軸方向擴(kuò)大致主動脈各層被剝離，進(jìn)而形成局部血腫乃至血管破裂的狀態(tài)，是一種具有災(zāi)難性后果的臨床急癥，由于其保守治療有極高的病死率，故多需外科手術(shù)治療。主動脈弓部有三個重要分支：頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，若夾層累及此處，因其解剖位置的特殊性，臨床上處理較為困難，故長期以來對A型AD弓部的處理一直是主動脈外科研究的重要問題［7］。以前認(rèn)為，升主動脈及全主動脈弓替換加支架“象鼻”術(shù)的最佳適應(yīng)癥是原發(fā)破口位于主動脈弓并撕裂至降主動脈的急性A型AD［8］。此方式治療A型AD弓部病變已有20多年歷史，但此方式手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多，對術(shù)者要求高，同時導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、肺部感染、急性腎衰等并發(fā)癥［9］。外科手術(shù)素來堅(jiān)持“簡單實(shí)用”原則，對于破口近弓部分支的A型主動脈夾層，如何簡化手術(shù)步驟、減小創(chuàng)傷、改善預(yù)后，一直在探索中［10］。近年來主動脈弓部血管重建聯(lián)合胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的“雜交”手術(shù)因其相關(guān)并發(fā)癥低，遠(yuǎn)期通暢率逐漸提高，應(yīng)用也越來越廣泛［11］。有關(guān)雜交手術(shù)治療Stanford A型AD：

第一、雜交手術(shù)縮短手術(shù)時長。雜交手術(shù)通過開放手術(shù)進(jìn)行弓部血管重建，從而為主動脈腔內(nèi)隔絕修復(fù)術(shù)創(chuàng)建更合適的支架錨定區(qū)，避免了深低溫停循環(huán)過程，縮短了體外循環(huán)降溫復(fù)溫的過程，縮短了手術(shù)時間，進(jìn)而降低了手術(shù)出血風(fēng)險和手術(shù)病死率［12］。本研究21例患者術(shù)后均未出現(xiàn)院內(nèi)死亡，體外循環(huán)時間（115±10.9）min，主動脈阻斷時間（52±4.6）min，呼吸機(jī)輔助呼吸（15±3.2）h，監(jiān)護(hù)室治療（33± 0.8）h，相較于本中心急性Stanford A型AD同期行深低溫停循環(huán)下全弓替換手術(shù)體外循環(huán)時間（208±17.3）min，主動脈阻斷時間（120±9.4）min，呼吸機(jī)輔助呼吸（21.3±6.3）h，監(jiān)護(hù)室治療時間（58±2.0）h，均顯著縮短。

第二、雜交手術(shù)創(chuàng)新人工血管種類選擇。若夾層累及升主動脈，需選擇“四分支”人工血管在體外循環(huán)下完成升主動脈置換及弓部血管重建。若升主動脈完好，夾層僅累及頭臂干至降主動脈，可選擇“Y型”人工血管。使用“Y型”人工血管重建主動脈弓血管分支時，由于“Y型”血管遠(yuǎn)端兩分支僅能與主動脈弓的頭臂干、左頸總動脈吻合，主動脈弓的第三個分支血管——左鎖骨下動脈，僅能行左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù)，此時左鎖骨下動脈的供血完全來源于左頸總動脈，血流量較之前直接來源于主動脈弓的血流量較小，影響左側(cè)上肢功能活動。故本中心創(chuàng)新人工血管種類，將“Y型”人工血管處理成“三分支”人工血管，行升主動脈-頭臂干-左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù)，將人工血管的三分支與主動脈弓三分支血管行端端吻合，保障三分支血管的血流均來自主動脈弓，保障足夠的血流量供應(yīng)。

第三、術(shù)中腦保護(hù)。長時間體外循環(huán)是術(shù)后死亡的危險因素［13］，并且深低溫停循環(huán)增加炎性因子的激活，加重缺血再灌注損傷［14］，對大腦及其他臟器損傷較大，故術(shù)中良好的腦保護(hù)尤為關(guān)鍵。本中心行主動脈弓部分支重建手術(shù)，有正中開口和和頸部橫行切口兩種。正中開胸手術(shù)方式，盡管切口較頸部切口大，但升主動脈-頸部血管重建的手術(shù)方式，使左頸總動脈血流直接來源于血流豐富的升主動脈，能減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。主動脈弓部血管阻斷后引起的熱缺血是引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要原因。本中心行弓部血管重建術(shù)中，通過灌注針頭連通頭臂干及左頸總動脈，保證弓部分支阻斷期間血供不中斷，避免了熱缺血。本中心任偉等［15］已通過此方式行弓部血管重建術(shù)，術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥人數(shù)較全弓置換明顯減少。本研究21例患者中，僅有1例出現(xiàn)術(shù)后譫妄癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，與本中心術(shù)中腦保護(hù)有效相關(guān)。

第四、術(shù)后并發(fā)癥。內(nèi)漏和夾層逆撕是雜交手術(shù)不同于傳統(tǒng)全弓置換手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥［16］。內(nèi)漏是指支架植入術(shù)后仍然有血液通過各種途徑返流入假腔［17］。既往文獻(xiàn)報道雜交全弓術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率在0～15%之間［18］，本研究僅1例術(shù)后3個月發(fā)生內(nèi)漏，6個月后內(nèi)漏消失。本中心對內(nèi)漏的預(yù)防及處理經(jīng)驗(yàn)：（1）術(shù)中依據(jù)造影結(jié)果積極應(yīng)對，包括球囊擴(kuò)張及短支架植入；（2）本中心自制的三分支人工血管與主動脈弓三分支吻合，避免了Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生；（3）行胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)時，保證支架近端錨定區(qū)預(yù)留2 cm以上，選取較錨定區(qū)直徑大10%～15%直徑的支架，防止Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。夾層逆撕是雜交手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，由于雜交手術(shù)保留了受夾層累及的主動脈弓，術(shù)中損傷主動脈內(nèi)膜、術(shù)后主動脈假腔閉合不佳、覆膜支架管徑過大等原因引起主動脈弓部夾層逆撕［19-20］。本研究中出現(xiàn)1例行頸動脈-鎖骨下動脈搭橋+降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后6個月全主動脈CTA提示弓部夾層逆撕，入院行升主動脈+全主動脈弓置換，術(shù)后隨訪良好。術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中操作精準(zhǔn)避免損傷主動脈內(nèi)膜，仔細(xì)測量主動脈錨定區(qū)直徑以選取合適尺寸支架是避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。

盡管雜交弓部血管重建手術(shù)避免了深低溫停循環(huán)過程，在一定程度上縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)風(fēng)險率，但其應(yīng)用于臨床實(shí)踐尚不久，開展此手術(shù)的中心較少，應(yīng)注意其相關(guān)局限性：（1）腔內(nèi)隔絕支架穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期效果有待大樣本及長時間的考究；（2）術(shù)者需長期暴露于輻射范圍中；（3）支架所導(dǎo)致的總住院費(fèi)用上漲；這些問題也為以后的臨床工作指明了方向。

綜上，雜交手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層，避免了高風(fēng)險的深低溫停循環(huán)，甚至無需體外循環(huán)輔助，手術(shù)時間縮短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后早期臨床效果滿意，是主動脈夾層傳統(tǒng)手術(shù)的很好補(bǔ)充，但遠(yuǎn)期效果仍需大樣本和長期隨訪來進(jìn)一步考證。