一次PCI功能性血運重建對不穩(wěn)定型心絞痛多支血管病變病人預后的影響

楊巧妮 魚淼 梁田

隨著冠心病的發(fā)病率逐年上升，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）的病人也逐年增加。PCI技術(shù)的進步、介入器械的更新和新型抗血小板藥物的臨床應用，使多支血管病變（multivessel disease，MVD）病人完全血運重建成為可能［1］。既往認為MVD病人完全血運重建可提高生活質(zhì)量，減少心源性死亡的發(fā)生風險，在減少主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率上有顯著優(yōu)勢［2-3］。但也有研究表明，完全血運重建較合理的不完全血運重建并不能獲益［4］。近年來血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）被多個指南推薦為冠脈病變功能性評價和指導PCI的重要方法［5］，在MVD血運重建策略的選擇上具有重要的指導價值，功能性血運重建逐漸取代解剖學完全血運重建成為介入醫(yī)師追求的目標。本研究旨在比較FFR指導下一次PCI功能性血運重建與分期PCI功能性血運重建對不穩(wěn)定型心絞痛MVD病人短期預后的影響，為病人選擇合理的血運重建策略提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院心內(nèi)科2016年1月至2017年1月住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛病人100例為研究對象，其中男 69例，女 31例，年齡 49～76歲，平均（64.1±8.4）歲。病人隨機分為一次PCI功能性血運重建組（一次PCI組）和分期PCI功能性血運重建組（分期PCI組），每組各50例。2組病人的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、術(shù)前左室射血分數(shù)（LVEF）、血肌酐等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）經(jīng)冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）確診為MVD不穩(wěn)定型心絞痛擬行功能性血運重建治療的病人，其中MVD定義為：冠狀動脈造影顯示前降支、回旋支、右冠狀動脈及其粗大的分支等直徑≥2.5 mm的冠狀動脈中，有2支或2支以上的冠狀動脈直徑狹窄程度≥70%；（2）病人同意行 PCI和 FFR檢查；（3）病人均簽署知情同意書，同意入組和接受指定的隨訪評價。排除標準：（1）嚴重肝、腎功能不全者；（2）冠狀動脈左主干病變、慢性完全閉塞性病變、嚴重鈣化的病人；（3）合并心源性休克或其他嚴重心臟病伴LVEF＜35%的病人；（4）預計PCI手術(shù)時間較長，病人不能耐受一次PCI完全血運重建治療的病人；（5）冠脈病變首選冠脈搭橋（CABG）的病人；（6）既往有心血管外科手術(shù)史的病人；（7）有明顯的PCI禁忌證及造影劑或三磷酸腺苷二鈉過敏病人；（8）合并腫瘤等疾病的病人。

表1 2組基線資料比較（ˉx±s，n=50）

1.3 方法 本研究CAG和PCI均遵循PCI治療指南［5］，病人冠狀動脈病變的位置、病變狹窄程度、FFR檢查以及支架的選擇和植入均由經(jīng)驗豐富的心血管內(nèi)科介入醫(yī)師和導管室技師共同完成。病人CAG結(jié)束后，直徑狹窄＞90%的病變均直接行PCI，對狹窄70%～90%的病變均進一步行FFR檢查，根據(jù)FFR數(shù)值選擇合理的血運重建治療策略（FFR≤0.80為行PCI干預的指征，F(xiàn)FR＞0.80的病變暫不行PCI干預），病人術(shù)前均給予急性冠脈綜合征內(nèi)科常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、降脂藥物、β受體阻滯劑改善心室重構(gòu)。

一次PCI組病人功能性完全血運重建一次PCI完成，即同時干預狹窄＞90%的病變和FFR≤0.80狹窄70%～90%的病變，一次PCI實現(xiàn)功能性完全血運重建；分期PCI組病人分次PCI實現(xiàn)功能性完全血運重建，即由經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)生根據(jù)病人臨床癥狀和心臟彩超、心電圖、心肌核素灌注掃描等無創(chuàng)性輔助檢查，結(jié)合病人冠脈病變解剖學特征和術(shù)者自身經(jīng)驗對與缺血部位相一致的病變血管行首次PCI干預，擇期對剩余病變血管進行PCI，即分2次或2次以上PCI實現(xiàn)功能性完全血運重建。

1.4 觀察指標 收集2組病人的一般臨床資料和PCI資料，比較2組PCI時間、人均支架植入數(shù)量、住院時間、住院費用和住院期間不良事件發(fā)生率，住院期間不良事件包括PCI相關(guān)并發(fā)癥（冠脈夾層、穿孔、PCI相關(guān)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成等常見并發(fā)癥）、出血事件（顱內(nèi)、消化道等臟器的出血）和造影劑腎病。

1.5 隨訪 術(shù)后通過電話、心內(nèi)科門診等方式對病人隨訪12個月，比較2組病人MACE發(fā)生率，MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和再次血運重建。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，2組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用百分表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組PCI資料比較 2組病人病變血管數(shù)量和人均支架植入數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與分期PCI組相比，一次PCI組的手術(shù)時間、住院時間和住院費用顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。 見表 2。

2.2 2組病人住院期間不良事件發(fā)生情況比較 一次PCI組住院期間總不良事件發(fā)生率為12.0%，分期PCI組為 8.0%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表2 2組PCI資料比較（ˉx±s，n=50）

表3 2組病人住院期間不良事件發(fā)生情況比較（n，%，n=50）

2.3 2組病人術(shù)后12個月MACE發(fā)生率比較 術(shù)后對病人隨訪1年，共失訪病人3例，其中一次PCI組1例，分期PCI組2例。一次PCI組發(fā)生心源性死亡1例。2組總MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 2組病人術(shù)后12個月MACE發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

MVD病人血運重建策略的選擇是冠心病病人介入性血運重建治療經(jīng)常遇到的難題，對于MVD病人的介入治療，其完全血運重建應該選擇一次PCI還是更為保守的分期PCI臨床上還存在著爭議。不穩(wěn)定型心絞痛病人病理生理學基礎(chǔ)不同于急性心肌梗死病人，病人癥狀和心電圖不典型，罪犯血管判斷比較困難，在病人冠脈病變解剖學特點和病人病情允許的情況下以及術(shù)者有足夠的經(jīng)驗前提下，選擇一次PCI完全血運重建是合理的，且隨著介入技術(shù)的成熟，MVD病人PCI成功率有了較大的提高，MVD多可經(jīng)一次PCI實現(xiàn)完全血運重建。Yu等［6］比較了非ST段抬高型急性冠脈綜合征合并MVD病人一次PCI與分期PCI完全血運重建的臨床療效，3年的隨訪表明，一次PCI組與分期PCI組病人MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（18.9%比 21.8%，P=0.249）。 Shishehbor等［7］研究僅罪犯血管PCI和一次多支血管PCI對MVD病人預后的影響，結(jié)果顯示，一次多支血管PCI組MACE發(fā)生率顯著降低（P=0.04）。SMILE Trial研究將多支血管非ST段抬高型心肌梗死病人隨機分為一次PCI組和分次PCI組，隨訪1年顯示，一次PCI組再次血運重建（8.33%比15.2%，P=0.013）和 MACE發(fā)生率（13.63%比23.19%， P=0.004）明顯降低［8］。 本研究排除急性心肌梗死病人，選擇不穩(wěn)定型心絞痛合并MVD病人為研究對象，結(jié)果顯示，一次PCI組病人手術(shù)時間、住院時間以及住院費用較分期PCI組顯著降低，且一次PCI組未增加住院期間不良事件的發(fā)生率。

既往認為，CAG是診斷冠心病和判斷病變是否需要PCI干預的金標準［9］，但CAG僅提供影像學改變，無法準確判斷病變是否引起遠端的心肌缺血。病人預后不僅與冠脈狹窄程度有關(guān)，還取決于病變是否引起功能性缺血及其嚴重程度，過度的PCI干預不僅增加了病人的醫(yī)療費用，同時增加了介入治療相關(guān)并發(fā)癥和支架植入帶來的相關(guān)風險，對病變血管干預不足或過度干預均不能使病人介入治療獲益最大化［10］。FFR的出現(xiàn)彌補了CAG的不足，在MVD血運重建策略的選擇上有重要的指導價值。FAME研究表明，MVD病人經(jīng)FFR進一步的檢查，發(fā)現(xiàn)有24%的冠脈病變無需血運重建治療（FFR＞0.8），從而確定了FFR在PCI策略選擇中的指導地位并引入功能性血運重建這一理念［11］。國內(nèi)關(guān)于FFR在MVD介入性血運重建治療中的臨床研究也顯示，F(xiàn)FR指導的PCI可降低MVD病人支架植入數(shù)量，且未增加MACE事件和心絞痛的發(fā)生率［12-13］。但遺憾的是，上述研究FFR指導下完全血運重建組病人并沒有設(shè)立一次PCI和分期PCI組。本研究比較FFR指導下一次PCI功能性血運重建與分期PCI功能性血運重建對不穩(wěn)定型心絞痛病人合并MVD病人短期預后的影響，術(shù)后1年2組病人MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，研究初步表明FFR指導下一次PCI功能性血運重建安全可行，且在改善不穩(wěn)定型心絞痛病人合并MVD病人短期預后方面不劣于分期PCI功能性血運重建。但本研究為單中心小樣本臨床研究，且隨訪時間短，尚無遠期隨訪資料進一步證實研究結(jié)論的可靠性，關(guān)于FFR指導下一次PCI功能性完全血運重建的安全性和臨床療效仍需要進一步多中心、前瞻性、隨機對照的大型臨床試驗證實。

不穩(wěn)定型心絞痛MVD病人在FFR指導下一次PCI功能性血運重建安全可行，能有效減少手術(shù)時間、降低病人住院時間和住院費用，且病人短期預后不劣于分期PCI功能性血運重建。