朱永芬 王 進(jìn) 方家追 呂芳芳△

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院肝病感染科 (浙江 杭州, 310016) 2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院病理科

非酒精性脂肪性肝炎以及慢性乙型肝炎是目前發(fā)病率最高的兩類慢性肝病，兩者共同存在的情形逐漸增多[1～3]。當(dāng)慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者出現(xiàn)慢性炎癥時，非酒精性脂肪性肝炎的炎癥可能被誤診為慢性乙型肝炎病毒活動，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)目笻BV治療[4]。肝臟病理可以對病因進(jìn)行輔助鑒別診斷，但國際上通用的兩種慢性炎癥肝臟病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，慢性乙型肝炎炎癥的分級采用METAVIR評分標(biāo)準(zhǔn)，非酒精性脂肪性肝炎采用NAS或者SAF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]，目前并沒有文獻(xiàn)對兩種慢性炎癥病理特征進(jìn)行比較和制定相關(guān)鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究分析了兩種慢性炎癥的肝臟病理，擬找出對兩種炎癥有鑒別意義的肝臟病理特征，為慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者的病因鑒別診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 整理2016至2018年在邵逸夫醫(yī)院進(jìn)行肝活檢病理診斷的患者資料，并進(jìn)行分組。非酒精性脂肪性肝炎組30例，入組標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)肝功能持續(xù)性異常6個月以上，肝臟超聲提示脂肪肝，同時肝臟活檢病理提示肝細(xì)胞脂肪變性>5%，無飲酒史，服藥史，通過實(shí)驗室檢查排除病毒性肝炎以及免疫性肝病，根據(jù)SAF診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷符合非酒精性脂肪性肝炎；慢性乙型肝炎組22例，入組標(biāo)準(zhǔn)為HBsAg(+)持續(xù)6個月，肝臟超聲提示沒有脂肪肝，肝臟病理提示肝細(xì)胞脂肪變性<5%，通過病史詢問以及一般實(shí)驗室檢查排除酒精性肝病、免疫性肝病等，肝臟病理符合慢性乙型肝炎抗病毒治療指征。

1.2 病理分級 將肝臟慢性炎癥病理以及纖維化特點(diǎn)分解為小葉內(nèi)炎癥、界面性肝炎、匯管區(qū)纖維化、竇周纖維化4個特征進(jìn)行分析。小葉內(nèi)炎癥：0級，每個肝小葉不多于1個炎癥壞死灶；1級，每個肝小葉至少有1個炎癥壞死灶；2級，每個肝小葉有數(shù)個炎癥壞死灶或者出現(xiàn)橋接壞死、融合性壞死。界面性炎癥：0級，無界面性肝炎；1級，部分匯管區(qū)周圍界版的局部炎癥；2級，所有匯管區(qū)界版的局部炎癥；3級，所有匯管區(qū)界版的彌漫性炎癥。匯管區(qū)纖維化：0級，無纖維化；1級，匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，無纖維間隔形成，2級，匯管區(qū)纖維擴(kuò)大，少數(shù)纖維間隔形成；3級，多數(shù)纖維間隔形成，但無硬化結(jié)節(jié)；4級，肝硬變。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料 見表1。非酒精性脂肪性肝炎組患者高血壓發(fā)生率為23.3%，高血脂發(fā)生率為90%，糖尿病發(fā)生率為13.3%。慢性乙型肝炎組中HBeAg陽性患者占45.5%，HBV DNA載量為(6.010±1.51l) gIU/ml。

表1 一般資料在兩組患者間比較

2.2 兩組患者病理特點(diǎn) 見表2。

表2 病理特點(diǎn)在兩組患者間比較 [例(%)]

3 討論

前期我們對慢性乙型肝炎合并脂肪肝抗病毒治療研究的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，采用核甘類似物抗病毒治療時，慢性乙型肝炎合并脂肪肝隊列抗病毒治療應(yīng)答欠佳，其原因可能是沒有采用肝活檢進(jìn)行準(zhǔn)確的病因判斷[4]。因此當(dāng)慢性乙型肝炎合并脂肪肝時，如何通過肝臟病理進(jìn)行鑒別診斷是目前研究的難點(diǎn)。

乙型肝炎病毒感染人體后潛伏于體內(nèi)，當(dāng)機(jī)體進(jìn)入免疫清除期后表現(xiàn)為持續(xù)性轉(zhuǎn)氨酶異常，肝臟病理表現(xiàn)為不同程度的匯管區(qū)及其周圍炎癥[7]。匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤引起界板肝細(xì)胞凋亡以及壞死稱為界面性肝炎。2級以上界面性肝炎、2級以上匯管區(qū)纖維化被界定為慢性乙型肝炎，是需要進(jìn)行抗病毒治療的肝臟病理標(biāo)準(zhǔn)。成人非酒精性脂肪性肝炎主要表現(xiàn)為小葉內(nèi)炎癥，少數(shù)出現(xiàn)匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤，界面性肝炎的報道較少[8]。本研究中慢性乙型肝炎組患者2級以上界面性肝炎發(fā)生率明顯高于非酒精性脂肪性肝炎組，2級以上的匯管區(qū)纖維化明顯高于非酒精性脂肪性肝炎組，因此2級以上界面性肝炎、2級以上的匯管區(qū)纖維化可作為需要抗病毒治療的慢性乙型肝炎區(qū)別于非酒精性脂肪性肝炎的病理特征。慢性乙型肝炎組與非酒精性脂肪性肝炎組患者小葉內(nèi)炎癥的差異不明顯，因此小葉內(nèi)炎癥不能作為兩種慢性炎癥鑒別診斷的病理特征。竇周纖維化被報道主要發(fā)生于脂肪性肝炎，本研究非酒精性脂肪性肝炎組中80%患者出現(xiàn)竇周纖維化，而慢性乙型肝炎組患者沒有竇周纖維化的發(fā)生，提示竇周纖維化是診斷非酒精性脂肪性肝炎的病理特征。

本研究入組患者年齡、性別的基線特點(diǎn)沒有明顯差異，非酒精性脂肪性肝炎組患者的BMI明顯高于慢性乙型肝炎組，與臨床相符。非酒精性脂肪性肝炎組患者的轉(zhuǎn)氨酶水平明顯高于慢性乙型肝炎組，這與入組患者人群有關(guān)。本研究入組的慢性乙型肝炎患者一般是轉(zhuǎn)氨酶增高不到正常值2倍，通過肝穿刺活檢明確是否有抗病毒治療指征的人群。因為肝臟病理是慢性炎癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此不影響本研究的分析結(jié)果。