周愛華 廖緒

一、研究背景

（一）全球老齡化概覽

全球人口老齡化已然成為一個不爭的事實。根據(jù)聯(lián)合國最新的數(shù)據(jù)，2017年，全球60歲以上人口約9.62億，占全球人口的13%，且每年以3%左右的速度增長。聯(lián)合國預(yù)計全球老齡人口數(shù)量在2030年將達(dá)到14億，2050年達(dá)到21億，2100年上升至31億①United Nations,Department of Economic and Social Affairs,Population division.2017.World Population Aging 2017.Retrieved from https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WPA2017_Report.pdf。中國的老齡化問題也日益嚴(yán)重，國家統(tǒng)計局的報告指出，截止至2018年末，60歲及以上人口為24949萬人，占總?cè)丝诘?7.9%②李希如.人口總量平穩(wěn)增長城鎮(zhèn)化水平穩(wěn)步提高.Retrieved from http://www.stats.gov.cn/tjsj/sjjd/201901/t20190123_1646380.html.，約占全世界總老齡人口的四分之一（United Nation,2017）。據(jù)政府統(tǒng)計處的估計，香港人口將持續(xù)老化，速度會在未來20年顯著加快，尤其以未來十年最為急劇，65歲及以上長者人口推算由2016年的116萬（占總?cè)丝诘?7%）急升57%至2026年的182萬（25%），再上升30%至2036年的237萬（31%），屆時每3個人之后便有1個是長者①Census and Statistics Department(2017).Hong Kong monthly digest of statistics:Hong Kong population projections for 2017 to 2066.Retrieved from https://www.censtatd.gov.hk/hkstat/sub/sp190_tc.jsp?productCode=FA100061.。

（二）老齡化帶來的挑戰(zhàn)

人口預(yù)期壽命的延長是人類社會的一項重要成就，但同時也給世界各國帶來了不小的挑戰(zhàn)。老年人口的迅速增長要求各個國家改善自身健康、醫(yī)療、住房、文化等各個方面的服務(wù)來適應(yīng)老年人的不同需求。

其中，慢性疾病是困擾很多老年人的問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的估計2002年的報告，全球因慢性疾病死亡的人數(shù)幾乎占所有死亡人數(shù)的60%，預(yù)計到2020年這個比例將上升到73%②WHO.2002.Active Aging:a policy framework.Retrieved from https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67215/WHO_NMH_NPH_02.8.pdf?sequence=1.。與此同時，截至2013年在中國有超過一億老年人患有至少一種慢性疾病，且隨著人口老齡化的加深，例如心臟病、癌癥、中風(fēng)、關(guān)節(jié)炎和認(rèn)知障礙的絕對人數(shù)都將繼續(xù)上升③WHO.2015.World Report on Aging and Health 2015.Retrieved from https://www.who.int/ageing/events/world-report-2015-launch/en/.。香港政府統(tǒng)計處的一項研究指出，在社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中居住的60歲及以上老年人中分別有70%和97%患有慢性疾?。–ensus and Statistics Department，2015）。

（三）研究目的

如前文所述，隨著全球人口老齡化的進(jìn)程逐步推進(jìn)，中國的老年人口以及患慢性疾病的老年人口數(shù)也將持續(xù)上升，并占人口總數(shù)的很大比例。慢性疾病會給患者帶來的不僅是不同程度的身體功能缺失，而且還帶來心理和情緒健康等方面的問題，影響老年患者的日常生活。這樣的現(xiàn)狀要求中國政府、醫(yī)院及各個為老年人提供服務(wù)的組織和機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對這方面的重視，提高服務(wù)水平。

引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)治療，幫助其恢復(fù)身體功能是護(hù)理工作的重中之重。但是老年人的心理、情緒也和康復(fù)治療的效果、生活質(zhì)量息息相關(guān)。在經(jīng)歷例如中風(fēng)這種突如其來的打擊時，老年患者可能會一時難以接受，五味雜陳，沒有辦法很好地理解和接受自己所經(jīng)歷的狀況。在這種情況下敘事療法（Narrative Therapy）通過比喻等方式，賦予老年慢性病患者另一種表達(dá)自己狀況和情緒的方式。令他們可以從一個新的角度理解自己和自己所處的情境，并且重拾積極的心態(tài)和克服疾病的信心。

幾年前，香港城市大學(xué)周愛華博士與醫(yī)院、中風(fēng)康復(fù)者自助組織、社區(qū)康復(fù)和長者地區(qū)中心服務(wù)單位在內(nèi)的21家香港社會機(jī)構(gòu)和服務(wù)組織合作，在近300名慢性病患者（包括痛癥及中風(fēng)康復(fù)者）及其照顧者中實踐敘事療法（Chow，2015，2016，2018）并展開研究。研究認(rèn)為，老年人有著豐富的生活閱歷和人生積累，他們的身上充滿著智慧，但是由于生理機(jī)能的退化和社會上對老年人的歧視，導(dǎo)致他們的智慧沒有得到足夠的重視和開發(fā)。這項研究的宗旨在于發(fā)展一種以當(dāng)事人的能力和生命意義為中心的敘事療法，來幫助生活在香港的老年人發(fā)掘自身智慧，并進(jìn)一步運(yùn)用這些智慧果實來惠及他人。從理論的角度，這項實驗也希望通過科學(xué)實驗的方法對敘事治療的有效性進(jìn)行檢測，并且為敘事治療在老年人群體中的應(yīng)用提供一種新的理論范式。

本文旨在通過介紹敘事療法的概念和技巧，以及香港城市大學(xué)周愛華博士在香港老年慢性病（主要是中風(fēng)和痛癥）患者中成功施行敘事療法的案例，引起關(guān)于敘事療法在中國其他地區(qū)應(yīng)用可能性和前景的探討，為社會工作等領(lǐng)域的同行提供一些新的思路。

二、什么是敘事療法

（一）敘事療法的理論基礎(chǔ)

敘事療法基于后現(xiàn)代主義社會建構(gòu)主義理論的基礎(chǔ)之上。后現(xiàn)代建構(gòu)主義的社會科學(xué)家認(rèn)為，社會現(xiàn)實是一種社會建構(gòu)，社會科學(xué)研究的目的則在于理解人們賦予社會現(xiàn)實的意義，而不是脫離人的主觀意識去探究社會運(yùn)行的客觀規(guī)律（Lynch&Bogen，1997）。與此同時，后現(xiàn)代社會建構(gòu)主義相信，人們對于社會現(xiàn)實的建構(gòu)是建立在個人經(jīng)驗，個人偏好，與周圍任何事物的日?；又系摹＿@些現(xiàn)實對于每個人都是真實存在的，并且每個人的現(xiàn)實都各不相同。因此，社會科學(xué)研究的重心和主體應(yīng)該是個人對現(xiàn)實的理解，而不是所謂的“客觀現(xiàn)實”本身（Rubin&Rubin，1995）。后現(xiàn)代社會建構(gòu)主義所認(rèn)為的真理則是由一群充分掌握信息的人，經(jīng)過精細(xì)的建構(gòu)，在一個時間段內(nèi)所形成的共識（Schwandt,1994）。敘事療法正是在這種思想的指導(dǎo)下所建立的，強(qiáng)調(diào)個人經(jīng)驗和意義的方法論。

（二）敘事療法的定義

敘事療法最早始于20世紀(jì)70到80年代，由Michael White和David Epston最先倡導(dǎo)，并逐步發(fā)展起來（White M&Epston D，1990）。敘事療法強(qiáng)調(diào)個人經(jīng)驗以及對意義的闡述（Danner,et al.，2007）。敘事療法認(rèn)為人在與日常生活環(huán)境中的社會、經(jīng)濟(jì)、文化等不同元素交互的過程中建構(gòu)生活經(jīng)驗，賦予其意義，并最終內(nèi)化為自己價值體系的一部分，并影響著人們對自身和經(jīng)驗的解讀。當(dāng)遭遇社會意義下的消極事件，例如突發(fā)的疾病，當(dāng)事人極有可能偏向于強(qiáng)調(diào)問題和困難等負(fù)面的因素，而否認(rèn)或忽略自身的能力和生命的價值。針對這種情況，敘事療法希望幫助當(dāng)事人從一種跳脫的角度看待自己所經(jīng)歷的問題，賦予它全新的解讀，重新發(fā)現(xiàn)自身的能力，重拾克服困境的信心。

敘事療法最主要的有三個環(huán)節(jié)：首先，通過隱喻等方法外化和解構(gòu)問題；其次，引導(dǎo)當(dāng)事人從多元視角觀察自己的人生經(jīng)歷，發(fā)掘自身特質(zhì)，最終在原有的故事中加入新的積極元素，重建新的生命故事；最后，通過重組會員對話、局外人見證、定義式儀式等形式鞏固新的生命故事，使其內(nèi)化并成為當(dāng)事人價值體系的一部分。

圖1 敘事療法的步驟和流程

總的來說，敘事療法相信人所經(jīng)歷的問題是一種社會的建構(gòu)，受到文化、價值、環(huán)境等方方面面的影響。由于這些影響都是親歷，因此每個人都是自己生活的專家，服務(wù)提供者應(yīng)該相信當(dāng)事人能通過自己的努力走出困局。與此同時，服務(wù)提供者的主要職能是引導(dǎo)當(dāng)事人去發(fā)掘自身的潛能，回憶多元的生命歷程，重拾克服困難的勇氣和信念。

三、敘事療法的基本技巧

敘事治療常用的技巧主要包括：外化對話、重寫對話、重組組員對話、局外人見證和治療檔案。簡單來說，外化對話的目的是將問題外化，把當(dāng)事人和問題隔離開，讓當(dāng)事人能夠從新的角度看待問題和自身；回溯過往，并從以前的經(jīng)驗中發(fā)掘被遺忘或忽視的成功經(jīng)歷和個人品質(zhì)。重寫對話則是引導(dǎo)當(dāng)事人將這些積極的元素編織進(jìn)新的人生故事里，為往后的人生開啟一個新的篇章。隨后，再通過重組會員對話，進(jìn)一步幫助當(dāng)事人內(nèi)化新的故事和價值。局外人見證的活動則為當(dāng)事人創(chuàng)造了一個互動的空間，使他們有機(jī)會看到別人眼中的自己，從而對自己的形象有一個更加立體的認(rèn)識，也令他們通過分享自己的經(jīng)驗而激勵和啟發(fā)他人，是一個互助互利的過程。治療檔案的方式多種多樣，例如光碟、信件、小組宣言等等。這些物件記錄和見證了當(dāng)事人參與敘事小組的經(jīng)歷和轉(zhuǎn)變，也方便他們隨時回顧這段經(jīng)驗，使他們?nèi)粼谌蘸蟮娜松杏龅诫y題仍能獲得支持。

（一）外化對話（White,2007）

在社會文化中，患有諸如中風(fēng)等慢性疾病通常會被打上“弱勢”“無用”“負(fù)累”等標(biāo)簽，導(dǎo)致慢性疾病患者不自覺地將這些標(biāo)簽歸結(jié)為自身品質(zhì)的一部分，以及自己人生的基調(diào)。在這種預(yù)設(shè)的支配下，當(dāng)事人很難從這種無力感中跳脫出來，并且難以相信自己有做出改變以改善自己境況的能力。外化對話是一個自我賦權(quán)的過程，它幫助當(dāng)事人將自身與問題分離開，認(rèn)識到他們目前的困境是由問題帶來的，而非他們本身的品質(zhì)和特性，從而降低問題給當(dāng)事人所帶來的壓迫感，讓他們能逐漸找回主動權(quán)。

外化對話主要分為四個基本步驟：（1）為問題命名（Naming the problem）；（2）請當(dāng)事人繪畫出問題對當(dāng)事人的影響（Mapping the effects of the problem）；（3）請當(dāng)事人評價問題的影響（Evaluating effects of the problem）；（4）請當(dāng)事人辯解問題的影響（Justifying the evaluation）。也就是說，工作人員首先要引導(dǎo)當(dāng)事人對他們所經(jīng)歷的問題進(jìn)行比喻和描述，將問題客體化和擬人化，使當(dāng)事人能夠與之對話。隨后，工作人員要進(jìn)一步幫助當(dāng)事人對問題進(jìn)行進(jìn)一步的分析和建構(gòu)，也就是請他們從家庭、工作、親人、朋友、理想、價值等他們生活圈子里的方方面面去探索和討論問題對他們的影響。在當(dāng)事人對問題的影響形成了清晰全面的認(rèn)識之后，工作人員可以開始引導(dǎo)他們深入挖掘中風(fēng)帶給他們的感受和他們對問題的態(tài)度。最后在通過請當(dāng)事人解釋自己對中風(fēng)的看法和態(tài)度，讓他們理解自己對中風(fēng)產(chǎn)生消極或積極感受的原因，使他們更加了解自己的情感和需求，也為重新書寫他們的生命故事奠定基礎(chǔ)。下圖展示了以上四個環(huán)節(jié)中可以用到的參考問題。

圖2 外化對話的基本步驟和參考問題-以中風(fēng)為例（White,2005b）

（二）重寫對話

如前所述，在社會文化建構(gòu)的大背景之下，慢性疾病患者很容易將自己的身份和人生故事定義為充斥著問題的，消極的。這樣的心態(tài)成為他們轉(zhuǎn)變行為模式，改善生活狀態(tài)的阻礙。重寫對話的目標(biāo)則是在這種情況下，將當(dāng)事人的注意轉(zhuǎn)向生命中積極的元素。通過詢問當(dāng)事人過去生活中以及面對中風(fēng)過程中的成功經(jīng)驗和正面經(jīng)歷，幫助他們看到自己在這些事件中所展現(xiàn)出來的堅強(qiáng)、毅力、應(yīng)變能力等特質(zhì)，以及幫助他們渡過難關(guān)的其他因素，比如親情、友情等等。接下來的工作就是引導(dǎo)當(dāng)事人在新版本的人生故事中加入這些積極的元素，使他們看到在這些因素的幫助下，自己可以成為問題和疾病的主人，從新版本的人生故事中看到改變和總控生活的可能性。下圖展示了在引導(dǎo)當(dāng)事人回憶自己過往經(jīng)歷（獨(dú)特結(jié)果），重新認(rèn)識自身、發(fā)掘自身優(yōu)秀品質(zhì)（行為全景、身份全景），重新定義中風(fēng)、重寫與中風(fēng)的故事的這些環(huán)節(jié)中一些使用的引導(dǎo)問題。

圖3 重寫對話的參考問題——以中風(fēng)為例（White,2007）

（三）重組會員對話

在引導(dǎo)當(dāng)事人重寫人生故事時，也可以通過重組“會員”（將當(dāng)事人的人生比作會員俱樂部，生活中與其相聯(lián)系的人都是其中的會員）對話的方式來幫助他們重新審視自己的人際關(guān)系，以及這些與外界的連結(jié)對自己的生活以及價值的影響。簡而言之，重組會員對話需要當(dāng)事人分辨出他們生活中帶來消極影響和積極影響的人，并邀請重要的會員加入到對話中，通過他們的反饋和與當(dāng)事人的互動，幫助當(dāng)事人進(jìn)一步認(rèn)識自我，去粗取精，重塑自我。

重組會員對話的第一步是引導(dǎo)當(dāng)事人審視周遭人物在自己生命中所扮演的角色和造成的影響，找出那些對自己有正影響的人物。如果當(dāng)事人在這個環(huán)節(jié)遇到困難，工作人員可以通過詢問類似于“誰知道你這些能力/知識/特質(zhì)/想法？”“你最想誰知道你擁有這些能力/知識/特質(zhì)/想法？”“你認(rèn)識的人中誰擁有這些能力/知識/特質(zhì)/想法？”的問題來幫助當(dāng)事人打開思路。

重組會員對話的另一個特別之處就是能讓當(dāng)事人從他人對自己的評價中獲得更全面的自我認(rèn)知，意識到有許多被自己忽略的優(yōu)點(diǎn)和品質(zhì)，感受到自己對他人生活的影響。正因如此，在這一環(huán)節(jié)中，工作人員可以詢問類似于“你最懷念的那個人如果知道你擁有這些能力/知識/特質(zhì)/想法，他/她會說什么？”的問題來幫助當(dāng)事人站在會員的角度來考量自己的特質(zhì)。也可以通過類似于“如果會員聽說你正在做的這件事，他會有什么評價/收獲？”的問題引導(dǎo)當(dāng)事人思考自己的經(jīng)歷和行為對他人帶來的積極影響。

（四）定義式儀式與局外人見證

儀式是人類社會的重要組成部分，在敘事治療中也是同樣。儀式往往標(biāo)志著一個里程碑式的事件，同時也寄托著人類的文化和情感。在小組治療的過程中，工作人員可以通過適時地組織鼓掌、讀信、贈送卡片等小的儀式來鞏固和加深當(dāng)事人對當(dāng)時情境和收獲的印象。

除此之外，局外人見證是定義式儀式中比較常見和有效的一種。局外人見證一般被用在敘事治療的后半階段，也就是當(dāng)事人已經(jīng)完成重寫故事并且已經(jīng)做好讓他人參與和分享自己新的人生感悟和人生方向的心理準(zhǔn)備時。它的目的是透過局外人對當(dāng)事人生命故事的感悟，使當(dāng)事人進(jìn)一步認(rèn)識自己生活的狀況和改進(jìn)的方向。它的基本操作流程是：（1）由當(dāng)事人在受邀到場的觀眾的見證下述說自己的故事、轉(zhuǎn)變、心得等等；（2）由觀眾向工作人員敘述他們從當(dāng)事人的講述中所獲得的共鳴，以及這些故事對他們自身生命的影響；（3）最后，工作人員會邀請當(dāng)事人重述觀眾所說的話，通過口述的方法促使當(dāng)事人對自身的故事，對他人產(chǎn)生的影響，以及自己生命的本質(zhì)和意義等再次思考。

（五）治療檔案

治療檔案有多種多樣的形式，比如小卡片、信件、個人聲明、獎狀、手冊、光碟、相片、圖畫等。這些物品記錄了當(dāng)事人參與敘事治療小組的歷程，以及他們在這個過程中的收獲?？梢粤町?dāng)事人即使在離開敘事小組之后，仍然能夠通過瀏覽治療檔案回顧當(dāng)時的經(jīng)歷，從而鞏固敘事治療的成果。當(dāng)當(dāng)事人在日后的生活中遇到困難和挑戰(zhàn)時，治療檔案也能為他們提供一些支持。除此之外，治療檔案也便于當(dāng)事人與他人分享自己參與敘事治療的經(jīng)歷，一方面幫助當(dāng)事人通過回顧鞏固治療結(jié)果，另一方面也可以通過他們的敘述和展示讓其他人獲得感悟。

（六）比喻的應(yīng)用

比喻是敘事治療中常用的一種手段和技巧，它的好處在于使一個復(fù)雜的情況更加直觀地呈現(xiàn)并且更加容易理解。尤其在外化對話的環(huán)節(jié)，比喻的應(yīng)用可以將當(dāng)事人的問題客體化和擬人化，使他們可以與問題分離開，從觀察一個客體的角度看待自己所經(jīng)歷的問題，從而獲得新的感受和認(rèn)識。當(dāng)當(dāng)事人遭遇中風(fēng)一類的突發(fā)的疾病，容易一時難以接受，難以理解。在患病之后，當(dāng)事人對這種疾病仍然可能知之甚少。這就造成了當(dāng)事人的困惑感，以及難以用語言來準(zhǔn)確地描述自己對于中風(fēng)的感受。在這種情況下，中風(fēng)具像化，將問題換成一種當(dāng)事人更容易理解的語言，有利于幫助他們整理思路，表達(dá)情感。

在周愛華博士的敘事小組實驗中就采用了這種方式。其中所運(yùn)用到的比喻有例如“生命列車”“生命之樹”和“生命食譜”等等（Chow，2015；2016）。以“生命列車”為例，將生命比作一列前行的列車，將人生的各個階段比作不同的車站，每輛列車前往不同的目的地。前行的路上會遇到各種不同的路況，經(jīng)歷不同的天氣，搭載不同的乘客。每節(jié)車廂也有不同的陳設(shè)，每個物件都代表著當(dāng)事人不同的特質(zhì)、品格、能量、信念和價值。每輛列車都由不同的元素構(gòu)成，當(dāng)事人選擇的用來描述自己生命列車組成部分語言和表達(dá)則可以反映出他們對自己目前狀況的理解和態(tài)度。比如有些人將中風(fēng)比作“必然站”，這種表達(dá)反映出當(dāng)事人對中風(fēng)已經(jīng)達(dá)到了一定的釋然和接受的程度。如果有人將中風(fēng)比作“絕望站”“迷茫站”，則反映出當(dāng)事人不知所措和悲觀的心理。把人生的下一站比作“希望站”和“死亡站”也能反映出當(dāng)事人對將來的不同期望。這樣的直觀語言表達(dá)可以讓當(dāng)事人和工作人員更容易觀察和理解中風(fēng)對當(dāng)事人的影響，分析它的意義。在敘事治療的過程中，工作人員可以適當(dāng)采用這種方式，選取符合當(dāng)事人文化認(rèn)同，能讓其產(chǎn)生共鳴的比喻來推動敘事治療的進(jìn)程。

（七）小組工作介入

在敘事治療的過程中采取小組的形式具有許多的優(yōu)勢。讓一群有類似經(jīng)歷的人聚在一起，容易使他們之間形成情感的支持，在小組中找到安全感和歸屬感，形成一個令他們樂意分享自身經(jīng)歷和表達(dá)感情的安全空間。小組工作仍然采用敘事療法的一般流程：外化對話、重寫對話、重組會員對話、定義式儀式等。但由于是多人參與，工作人員需要時刻注意組員間的人際關(guān)系，小組氛圍等等，并適時地引導(dǎo)和調(diào)整，盡可能使所有組員都能參與到小組中來，也要避免一些不受控的情況出現(xiàn)。此外，在選取比喻等環(huán)節(jié)，工作人員需要考慮到小組共同的文化背景，盡可能提出讓所有人都能產(chǎn)生共鳴并參與對話的話題。

（八）注意事項

敘事治療是一個由工作人員引導(dǎo)參與者重新審視自己生活，發(fā)掘自身潛力，獲得克服困難的信心，重寫自己生命故事的過程。如何讓當(dāng)事人積極投入到敘事治療中，與工作人員建立信任關(guān)系，并且保持在敘事治療中的主導(dǎo)權(quán)，都對敘事治療的效果有著至關(guān)重要的影響。這都要求工作人員具有一定的經(jīng)驗和技巧。

首先，工作人員要時刻記住當(dāng)事人是自己生活的專家，當(dāng)事人可以運(yùn)用自己的能力解決生活中遇到的難題。而自己在這個過程中扮演的是引導(dǎo)者而不是主導(dǎo)者的角色。要避免無意識地把自己的意志和想法強(qiáng)加在當(dāng)事人的身上，或是使用權(quán)威性和指示性的話語。這樣不僅會進(jìn)一步打擊當(dāng)事人的自信心，破壞當(dāng)事人與工作人員之間平等交流的氛圍，也會使他們的參與度降低。

其次，工作人員要扮演好一個積極聆聽者的角色。不僅注意傾聽當(dāng)事人述說的內(nèi)容，也要注意觀察他們身體語言所透露出的信息，并且適時地給予反饋和引導(dǎo)。使當(dāng)事人感覺到工作人員對他們故事的關(guān)心和好奇，從而更樂意與工作人員傾訴和分享。

除此之外，工作人員還應(yīng)該尊重和重視當(dāng)事人所處的文化背景，避免對當(dāng)事人所信仰的文化和價值做出消極的評價，使當(dāng)事人對小組治療產(chǎn)生抵觸情緒。同時，根據(jù)當(dāng)事人的文化背景來選取適當(dāng)?shù)谋扔骱驮掝}，使當(dāng)事人更易理解和產(chǎn)生共鳴，也是敘事治療成功的關(guān)鍵之一。

四、敘事療法應(yīng)用案例介紹

這一部分將通過香港城市大學(xué)周愛華博士項目中的一個案例來更加立體地展示敘事療法的重要步驟。

（一）當(dāng)事人基本情況

阿顧，男性，60歲，已婚，育有兩子。中風(fēng)之前的職業(yè)是出租車司機(jī)，有40年煙齡。中風(fēng)后，他用四個月的時間恢復(fù)了步行能力，并承擔(dān)起了家庭照顧者的角色。

在敘事治療小組過程中，阿顧表示他對中風(fēng)的態(tài)度經(jīng)歷了一個從最初的拒絕到逐漸接受的變化過程。他對中風(fēng)的知識知之甚少，以至于剛剛得知自己患上中風(fēng)的時候，對自己的身體狀況并不理解。當(dāng)醫(yī)生向他解釋病情時，阿顧表示：“他（醫(yī)生）說的這些話我從來沒有聽說過?！敝螅艿叫袆硬槐愕挠绊?，他對自身狀況的困惑逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閾?dān)憂。阿顧說：“我以后會怎樣呢，是不是只能整天睡在床上……完全沒有希望……？”隨后，職業(yè)治療師和物理治療師的幫助讓阿顧認(rèn)識到，像自己這樣的中風(fēng)患者仍有康復(fù)的可能。于是他積極配合治療，并逐漸恢復(fù)了基本的行走能力，對中風(fēng)的態(tài)度也轉(zhuǎn)向了接受，覺得自己是“與中風(fēng)同眠”。對此，阿顧說：“沒辦法呀……這個病……無論你想不想都好啦……病要來的時候你逃避不了……也沒有悔不當(dāng)初的?！?/p>

在敘事治療小組中，他使用“生命列車”的隱喻來解構(gòu)自己的生命故事。他對小組治療的期望是能夠提高自身對中風(fēng)的認(rèn)識，預(yù)防再次中風(fēng)，提高中風(fēng)后的生活質(zhì)量，實現(xiàn)“與中風(fēng)共舞”。

（二）敘事治療小組過程

1.外化對話

敘事治療的第一步，是讓阿顧用比喻來描述中風(fēng)，從而外化中風(fēng)，讓阿顧和工作人員有機(jī)會從觀察一個客體的角度，觀察阿顧眼中中風(fēng)的形象和特征，解構(gòu)和剖析阿顧認(rèn)知中中風(fēng)對于他的意義以及他與中風(fēng)的關(guān)系。這個過程也能讓阿顧意識到與中風(fēng)相伴隨的很多消極負(fù)面印象和標(biāo)簽來自于社會的建構(gòu)，而非他自身的問題，從而幫助他獲得走出困局的信心。

阿顧為中風(fēng)選擇的意象有“敵人”“魔鬼”“撒旦”。他認(rèn)為死亡是人生的“最后一站”，中風(fēng)距離死亡很近，所以是人生旅程的“尾二站”。盡管現(xiàn)實如此，但是阿顧認(rèn)為他不應(yīng)該有等死的想法，而是要尋求認(rèn)真且正確的態(tài)度對待中風(fēng)。

為了幫助阿顧進(jìn)一步外化中風(fēng)的形象，工作人員邀請來一位醫(yī)務(wù)人員扮演“風(fēng)小姐”，使阿顧能夠直接同“中風(fēng)”對話。這次交談使阿顧對于在“風(fēng)小姐”面前如何保護(hù)自己有了更多感悟，也讓他感悟到家人與他共同團(tuán)結(jié)面對“風(fēng)小姐”的重要性。

2.重寫對話

在外化對話，結(jié)構(gòu)故事的基礎(chǔ)上，工作人員進(jìn)一步引導(dǎo)阿顧發(fā)掘其自身的能量，以及故事中的積極元素，將阿顧與中風(fēng)的故事重新書寫為更有信念和希望的版本。

阿顧說：“它（中風(fēng)）來的時候，那既然來了……就要面對它?！边@樣的說法表現(xiàn)出了阿顧面對中風(fēng)順其自然和積極面對的態(tài)度。在這種態(tài)度的作用下，他肯定看醫(yī)生和做運(yùn)動在他恢復(fù)過程和今后生活中的重要地位。

在敘事治療過程中，阿顧發(fā)現(xiàn)家人的支持是他生命過程中的積極因素，也是幫助他從“尾二站”走向“向前站”的關(guān)鍵。妻子和兩個兒子對他的陪伴和無微不至的照顧，帶他尋醫(yī)問藥，幫他打點(diǎn)生活，都令阿顧非常感動。也激勵他下定決心努力康復(fù)。

這樣一來，阿顧的故事中著重描寫著他隨順堅強(qiáng)的品質(zhì)，以及親情的力量，而不是中風(fēng)帶來的壓抑和絕望。

3.治療檔案

為了幫助參與者回顧參加敘事治療小組的經(jīng)驗，鞏固新的人生故事，包括阿顧在內(nèi)的所有參與者都會在小組開始之前和結(jié)束之后分別收到一封歡迎信和感謝信。歡迎信向參與者介紹敘事小組治療的目的和意義，將大家凝聚在小組中，提升大家參加小組的熱情。感謝信總結(jié)了參與者在敘事小組中的經(jīng)歷和收獲，令他們可以在未來的人生中常常回顧，提醒他們在小組治療過程中所獲得的力量。

圖4 敘事治療小組治療檔案示例-歡迎信、感謝信節(jié)選（CHOW,2016）

五、敘事治療的應(yīng)用前景

（一）敘事療法在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀

自敘事療法誕生以來，它就受到國際上很多從事社會工作和心理健康等行業(yè)從業(yè)者的青睞。近幾年來，隨著社會工作和心理咨詢等行業(yè)在國內(nèi)得到了越來越多的重視和發(fā)展，敘事療法也逐漸被運(yùn)用到社會生活的不同領(lǐng)域，學(xué)術(shù)界對敘事療法的討論也越來越廣泛和深入。

有一些學(xué)者開始在國內(nèi)引入和介紹敘事療法以及它的理論源流。其中涉及了對其理論基礎(chǔ)—后現(xiàn)代主義思潮的介紹，對客觀現(xiàn)實和建構(gòu)主義現(xiàn)實的兩種觀點(diǎn)的分辨，以及對敘事療法作為后現(xiàn)代流派心理治療中最具代表性方式地位的肯定（趙梅，2005）。也有對敘事療法概念框架和實踐框架的梳理（何雪松，2006）。當(dāng)然，也有學(xué)者批判其理中論存在浪漫主義和相對主義，可能存在與現(xiàn)實脫節(jié)的弊病（同雪莉，2015）。

也有一些學(xué)者和實踐者在家庭、學(xué)校、醫(yī)療等不同領(lǐng)域積累了臨床經(jīng)驗，分享了對敘事療法的本土化應(yīng)用實所做出的嘗試。比如，敘事療法被應(yīng)用在了對婚姻關(guān)系的調(diào)節(jié)中，幫助一對離婚訴訟進(jìn)程中的夫妻認(rèn)識到他們的矛盾是由社會文化對夫妻雙方刻板的角色規(guī)定所造成的，而非二人本身的性格缺陷，在他們未來人生的篇章中強(qiáng)調(diào)各自的優(yōu)點(diǎn)，改善了他們的婚姻狀況（劉永明，2009）。也有人將敘事療法運(yùn)用在對上網(wǎng)成癮的大學(xué)生的輔導(dǎo)中，成功幫助當(dāng)事人認(rèn)識到網(wǎng)絡(luò)成癮并非他人生的必然部分，而是自己的生活受到這個問題的影響和困擾，只要扔掉這個包袱，自己仍然可以回歸正常的生活（袁莉敏、高春娣，2015）。敘事療法也被嘗試與其他類似于EMDR的治療方法結(jié)合使用于例如PTSD的創(chuàng)傷治療當(dāng)中（劉紅，2012）。有些研究也試圖用統(tǒng)計學(xué)的方法來檢驗敘事療法的有效性。他們將36名大學(xué)生在參加8次團(tuán)體敘事治療輔導(dǎo)前后的“自我投入”“過去的危機(jī)”“將來自我投入的愿望”等指標(biāo)進(jìn)行比較，得出的結(jié)論是敘事療法顯著提高大學(xué)生自我認(rèn)同水平的結(jié)論（趙軍、李焰、李祚，2012），等等。

盡管有了初步的探索，和一些實踐經(jīng)驗，敘事療法仍然是一個存在時間較短的方法論，有關(guān)它討論的深度和廣度仍然有限。如何用科學(xué)的方法對其進(jìn)行研究，對它的理論體系加以完善，并且尋找一條適宜的本土化路徑都仍有待大量科研和實踐經(jīng)驗的支持。

（二）敘事療法在國內(nèi)應(yīng)用的前景

長期以來，敘事療法的有效性已經(jīng)得到了許多證實，但是如何將其本土化，使其符合國內(nèi)民眾文化背景和心理特征，仍然是一個重要的議題。

一些學(xué)者也對這個問題做出了探討。有人認(rèn)為敘事療法在國內(nèi)是具有本土化的條件和土壤的。因為外化問題與中國人“好面子”的心理相契合，結(jié)構(gòu)問題符合中國人“此消彼長”的辯證思維模式，重視人際關(guān)系、社會環(huán)境與中國人重視集體的自我概念、自我認(rèn)知相一致，重視內(nèi)在潛力則與中國人自律的特點(diǎn)相吻合（同雪莉，2015）。也有人說，團(tuán)體輔導(dǎo)在國內(nèi)具有一定的優(yōu)勢。因為相較于西方個人主義文化，他人的評價以及集體的認(rèn)可在中國人的群體文化價值體系中具有更加重要的意義（陳紅莉，2011）。

敘事療法本土化過程中可能會出現(xiàn)的問題也被指出。比如敘事療法的結(jié)構(gòu)和以案主為中心的價值取向平衡起來有難度，容易給工作人員帶來困惑?？赡苡械娜穗y以根據(jù)每個當(dāng)事人的特點(diǎn)調(diào)整敘事治療的流程和重心，也有可能因為刻板遵守流程而忽略了當(dāng)事人的特性（何雪松，2006）。再就是敘事療法中可能出現(xiàn)的浪漫主義和相對主義等不足，使得敘事療法不能很好地回應(yīng)當(dāng)時人生活中的物質(zhì)缺失和現(xiàn)實生存問題（同雪莉，2015）。同時，敘事療法的關(guān)注點(diǎn)也有可能僅停留在對個人和家庭層面，而忽視了對其所存在的宏觀環(huán)境的關(guān)注和塑造（何雪松，2006）。

綜合以上信息，本文認(rèn)為敘事療法是一種靈活有效的心理治療方法，符合中國人認(rèn)識自我，開發(fā)自身潛能的需求。但是，在本土化的過程中也應(yīng)該注意一下幾點(diǎn)：

首先，需要做到多方位聯(lián)動，回應(yīng)當(dāng)事人不同層面的需求。正如大家所熟知的馬斯洛需求層次所描述的，當(dāng)一個人的基本生存需求得不到滿足的時候，他很難去顧及精神層面的問題。在敘事治療過程中，常常會暴露出很多超出敘事治療本身范疇之外的問題，這個時候就需要工作人員有一種全盤觀察的眼光，在敘事治療的同時，也能為當(dāng)事人提供解決生活中其他現(xiàn)實問題的資源和信息。比如說，一個社會工作者不僅要具有進(jìn)行敘事療法的專業(yè)知識，也要對自己所在地區(qū)的保障性住房、社會保障、婦女兒童保護(hù)等多方面的資源有所了解，適時地為當(dāng)事人推介和轉(zhuǎn)介。把當(dāng)事人社會生態(tài)系統(tǒng)中的所能利用的資源整合起來，解決當(dāng)事人多層次的需求，為敘事療法的順利進(jìn)行奠定更加堅實的基礎(chǔ)，規(guī)避敘事治療中可能存在的浪漫主義弊端，和不務(wù)實之嫌。

其次，特殊的文化元素要重視。任何一種方法論的應(yīng)用都不能脫離當(dāng)?shù)氐奈幕攸c(diǎn)。作為一個文化歷史悠久的國家，即使在現(xiàn)代化飛速發(fā)展、信息不斷迭代更新的今天，絕大多數(shù)的中國人仍然受到傳統(tǒng)文化的影響。比較典型的有中國人對于家庭的重視，把家庭的高度放在個人之上。這就要求工作人員在敘事治療的過程中表達(dá)出對當(dāng)事人家庭的重視和尊重，并且適當(dāng)?shù)貙?dāng)事人員的家庭成員加入到敘事治療的過程中來。還有包括像“男尊女卑”“重男輕女”這樣的一些價值取向，雖然不是現(xiàn)代人所認(rèn)可的主流價值觀，但仍然被許多中國人所認(rèn)同。工作人員也要注意到這些特殊文化元素的存在，在敘事治療的過程中不要對持有與自己相左價值觀的當(dāng)事人表現(xiàn)出輕蔑或事批判的態(tài)度。總而言之，只有在敘事療法的框架中融入了這些特殊的文化元素，才能讓這種方法更加符合中國人的心理特性，讓當(dāng)事人產(chǎn)生文化和情感的共鳴，并且真正投入到治療的過程中來，最終從中受益。。

再次，宏觀微觀要兼顧。個人和家庭等微觀單位是敘事治療的主要對象，提高個人對自身的認(rèn)識、提升個人的生活體驗是敘事治療的主要目標(biāo)。但是所有這些活動都是在一個宏觀的文化、社會、政治環(huán)境下進(jìn)行的。這個環(huán)境也對敘事治療以及敘事療法的當(dāng)事人進(jìn)行著互動和影響。敘事治療的工作人員對宏觀社會問題、文化環(huán)境、政策環(huán)境等需要具備一定的了解，來幫助他們更加全面地認(rèn)識當(dāng)事人，以及敘事治療這項工作對宏觀層面的影響。

最后，對工作人員的培訓(xùn)要加強(qiáng)。如前文所述，敘事療法是一種注重個人特質(zhì)，根據(jù)當(dāng)事人不同特點(diǎn)而隨時變化的治療方法，對于經(jīng)驗不足或者理論知識不足的工作人員來說可能存在著一定的操作難度。因此，各個社會工作組織和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對于想要了解和有志于從事敘事治療的從業(yè)人員都應(yīng)該提供專業(yè)和系統(tǒng)的培訓(xùn)，為他們提供翔實的學(xué)習(xí)資料，以及從真實的案例和實踐中學(xué)習(xí)的機(jī)會，還有必不可少的督導(dǎo)。其中對于社會工作以當(dāng)事人為中心，認(rèn)為當(dāng)事人是自己生活的專家，以及助人自助的價值觀的強(qiáng)調(diào)是一個重中之重。只有以內(nèi)化這套社會工作價值體系作為前提，工作人員才能避免有意或無意地將自己的價值觀強(qiáng)加給當(dāng)事人，以及在與當(dāng)事人的治療過程中充當(dāng)不合時宜的權(quán)威性角色。