多學科協(xié)作的個性化鎮(zhèn)痛在食管癌根治術后的應用

歐玉鳳 趙慧華 汪灝

作者單位：200032 上海 復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科

據(jù)我國腫瘤登記中心調查數(shù)據(jù)顯示，2015年中國食管癌新發(fā)病例約47.79萬例，死亡病例約37.5萬例，分別位居惡性腫瘤發(fā)病和死亡第三和第四位［1］。食管癌治療采用以手術為主的多學科綜合治療模式［2］，但術后由于麻醉持續(xù)期肌肉反射消失或麻醉藥物藥力喪失導致的疼痛，可導致自主呼吸抑制，肺部并發(fā)癥，影響傷口愈合，降低手術療效和患者的生活質量［3］。因此，良好術后疼痛管理是圍術期護理的重中之重。本研究探討以護士為主導的多學科協(xié)作個性化鎮(zhèn)痛管理模式對食管癌根治術患者的鎮(zhèn)痛效果，報告如下。1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年9月—2018年3月在我院接受食管癌根治術的50例患者為對照組，其中男性38例，女性12例，平均年齡（64.02±6.62）歲。以2018年4月—2018年9月的48例患者為觀察組，其中男性37例，女性11例，平均年齡（63.69±7.03）歲。納入標準：⑴接受食管癌根治術，且術后經(jīng)病理證實為原發(fā)性食管癌；⑵術后使用自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。排除標準：⑴術前長期使用阿片類藥物治療；⑵既往患有呼吸道疾病，術后需機械輔助通氣；⑶術前檢查有遠處器官轉移。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（NCT01696682），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled analgesis，PCA）模式。手術結束由麻醉科醫(yī)師為患者留置止痛泵，并根據(jù)患者具體情況設置單次給藥劑量、鎖定時間（二次按壓間隔時間）、最大給藥量、背景輸注劑量（預先設定給藥速度和劑量）。止痛泵使用過程中或藥液輸注結束后的各種報警，均由護士聯(lián)系麻醉科醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理。

1.2.2 觀察組 采用多學科協(xié)作的個性化鎮(zhèn)痛管理模式，具體方式如下：⑴建設急性疼痛管理團隊。①由醫(yī)師和護士組成疼痛管理小組［4-6］，其中由1名護士作為團隊負責人，協(xié)調溝通整個團隊的培訓組織、案例分析、醫(yī)護聯(lián)合查房等。主管醫(yī)師將止痛泵使用情況納入每日查房內(nèi)容，麻醉科醫(yī)師術后堅持每日隨訪。②每月開展專業(yè)化、系統(tǒng)化的疼痛知識培訓1次，內(nèi)容包括最新疼痛治療理念、止痛泵不同配方及相關藥物知識、止痛泵正確使用及故障處理等。③每季度案例討論1次，以提高團隊成員疼痛管理的實踐能力。④每季醫(yī)護聯(lián)合查房1次，溝通協(xié)調日常疼痛管理中存在的問題。⑤制定疼痛管理質控標準，設計疼痛管理督查表，每月進行質量監(jiān)控，以持續(xù)改進。⑵制訂疼痛管理臨床路徑：①術前1 d。護士指導患者掌握疼痛評分法，發(fā)放疼痛健康教育手冊，并講解疼痛相關知識。麻醉科醫(yī)師通過床旁訪視了解患者基本情況和需求，告知術后鎮(zhèn)痛方法、可能發(fā)生的不良反應和應對措施；與手術醫(yī)師溝通，確定麻醉方法及術后鎮(zhèn)痛方式。②手術日。麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者不同情況選擇合適的止痛方式（靜脈、硬膜外、神經(jīng)阻滯），設置止痛泵參數(shù)并護送患者至病房。護士與麻醉科醫(yī)師床旁交接，了解患者手術情況、鎮(zhèn)痛方式、止痛泵配方及鎖定時間；檢查止痛泵連接、標識是否正確；每小時巡視止痛泵運轉情況，觀察患者的止痛效果及有無不良反應發(fā)生，同時指導PCA的使用時機和按壓方法。③術后1 d至拔泵。護士定時巡視，觀察止痛泵運轉狀況，評估并記錄患者鎮(zhèn)痛效果、有無不良反應發(fā)生；若發(fā)現(xiàn)異常，及時向疼痛管理小組或主管醫(yī)師報告；待止痛泵藥液用盡，及時評估并聯(lián)系麻醉科、協(xié)助續(xù)泵或拔除。麻醉科醫(yī)師每日床旁隨訪，檢查止痛泵運轉狀況，反饋鎮(zhèn)痛效果、判斷有無不良反應等，并根據(jù)反饋信息適時調節(jié)鎮(zhèn)痛泵參數(shù)和工作模式，做好相關指導。主管醫(yī)師每日查房了解患者止痛泵使用情況、止痛效果和不良反應發(fā)生情況，必要時采用輔助藥物對癥處理，對疼痛控制不佳且止痛泵使用依從性差的患者，對患者及家屬實施強化指導。

1.3 觀察指標及評價方法

⑴疼痛評分。術后返回病區(qū)即刻及每日8點，采用數(shù)字評定量表（numeric rating scale，NRS）進行靜息痛（非活動時疼痛評分）和活動痛（讓患者進行指令性動作如咳嗽和翻身時的疼痛評分）評估。均采用0～10分計量制，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。⑵術后首次下床活動時間。術后首次下床活動時間是指患者術后第一次下床行走，且行走距離≥5米的時間，由責任護士記錄。⑶不良反應發(fā)生率。不良反應包括惡心嘔吐、低血壓（低于基礎血壓的20%）、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制（呼吸次數(shù)≤8次/分）等。⑷PCA按壓次數(shù)。日班、小夜班、大夜班護士均分別觀察并記錄本班止痛泵上顯示的PCA次數(shù)，三個班次記錄總和即為每日PCA按壓次數(shù)；該患者使用止痛泵期間每班PCA按壓次數(shù)總和即為PCA按壓總次數(shù)。⑸止痛泵停泵率。止痛泵停泵率=停泵人次數(shù)/總人次數(shù)×100%。停泵人次數(shù)指任何原因所致的終止使用止痛泵的人次數(shù)，但不包括因不良反應導致暫時性的關閉，后又重新啟用者的人次數(shù)。⑹止痛泵續(xù)泵率。止痛泵續(xù)泵率=連續(xù)使用2個或2個以上止痛泵的患者人次數(shù)/總人次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。患者疼痛評分、術后首次下床活動時間和PCA按壓數(shù)采用均數(shù)±標準差（x±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗進行分析；不良反應發(fā)生率、止痛泵停泵率和續(xù)泵率采用例數(shù)（百分比）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。以雙側P＜O.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、手術方式、術后病理、腫瘤最長徑和腫瘤TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者術后疼痛的NRS評分

觀察組患者術后初次靜息痛評分、靜息痛評分均值、靜息痛評分最大值和初次活動痛評分值與對照組比較，差異無均統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但活動痛評分均值和活動痛評分最大值均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者術后止痛泵的使用情況

在止痛泵使用期間，觀察組患者的PCA按壓總次數(shù)、每日PCA按壓次數(shù)及止痛泵的續(xù)泵率均大于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；但兩組患者的止痛泵停泵率無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 兩組患者術后疼痛的NRS評分Tab.2 Tthe post-operative NRS scores in the two groups

2.4 兩組患者術后首次下床活動時間及不良反應的情況

觀察組患者術后首次下床活動時間小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組患者的不良反應發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者術后止痛泵的使用情況Tab.3 Postoperative analgesic pump use in the two groups

表4 兩組患者術后首次下床活動時間及不良反應的情況Tab.4 Ambulation time and adverse reactions in the two groups

3 討論

3.1 多學科協(xié)作的個性化鎮(zhèn)痛管理有助于建立完善的疼痛管理體系，利于患者樹立正確的鎮(zhèn)痛理念

術后疼痛管理是外科護理工作中重要的環(huán)節(jié)，早期若鎮(zhèn)痛效果不理想，可導致患者活動受阻、住院時間延長等，還可能發(fā)展為較難控制的慢性疼痛，影響術后康復。PCA是目前常用和理想的鎮(zhèn)痛方法，患者可主動通過計算機控制的微量泵按壓按鈕向體內(nèi)注入預設劑量的止痛藥物而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。但有研究［7］顯示，盡管PCA普遍應用于術后患者，但其有效使用率并不高，部分患者術后未得到有效鎮(zhèn)痛。對此有研究分析其原因可能是患者及其家屬對鎮(zhèn)痛藥物存在錯誤認識或誤解，對鎮(zhèn)痛藥物成癮性和副反應存有顧慮，從而影響PCA的應用［8-12］?？梢?，實現(xiàn)優(yōu)質疼痛管理的關鍵是改變傳統(tǒng)觀念，重視患者及其家屬的宣教［13］。此外，有研究表明，缺乏完善的疼痛管理體系是導致患者術后活動性疼痛管理不佳的關鍵原因［14］。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式術后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛，而麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師及護士分散管理，缺乏系統(tǒng)、專業(yè)、完善的術后指導和管理［15］，疼痛管理欠佳。本研究觀察組患者采用多學科協(xié)作的個性化鎮(zhèn)痛管理模式進行術后疼痛管理，改變了傳統(tǒng)模式以麻醉科醫(yī)師為主導的術后鎮(zhèn)痛模式，首先組建了以護士為核心的多學科疼痛管理小組，醫(yī)護結合，不同專業(yè)背景的參與者共同參與患者的疼痛管理與宣教，加強了學科合作及交叉互動，建立了完善的疼痛管理體系；同時重視團隊成員業(yè)務能力的提高，定期開展培訓，了解、學習先進的疼痛管理理念，保證具備過硬的素養(yǎng)。其次，制定疼痛管理臨床路徑，于術前1 d、手術日、術后1 d至拔泵期間對患者進行全程管理，術前對患者及其家屬進行疼痛宣教，包括了解并掌握鎮(zhèn)痛方法及不良反應的應對措施；術后護士定時巡視觀察，醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師每日隨訪，了解患者疼痛及止痛泵使用等情況，及時處理患者及其家屬訴求，打消傳統(tǒng)顧慮，結果顯示觀察組患者止痛泵的停泵率低于對照組，而止痛泵的續(xù)泵率、PCA按壓總次數(shù)及每日PCA按壓次數(shù)顯著提高，與王曉波等［16］研究結果一致。說明多學科協(xié)作的個性化鎮(zhèn)痛管理有助于患者樹立正確的鎮(zhèn)痛理念，提高術后鎮(zhèn)痛治療的依從性。

3.2 多學科協(xié)作的個性化鎮(zhèn)痛管理能有效控制活動性疼痛，加速康復

疼痛尤其是活動性疼痛是術后疼痛的重要表現(xiàn)形式之一。食管癌患者術后需進行有效的咳嗽排痰，但咳嗽、翻身、下床活動時，疼痛往往加劇。降低活動性疼痛強度，有利于患者術后早期活動，因此做好鎮(zhèn)痛工作尤為重要。澳大利亞和美國等國家制定的術后疼痛管理指南中，建議對術后患者進行活動性疼痛評估并有效控制，對活動性疼痛的評估應與術后靜息性疼痛評估同時進行［17-18］。本研究建立的以護士為主導，以患者為中心的多學科協(xié)作的個性化鎮(zhèn)痛管理模式，通過護士對患者術前、術后定時巡視觀察，密切關注患者疼痛及不良發(fā)應發(fā)生情況，同時對患者術后疼痛程度進行準確連續(xù)的評估和記錄，并及時向主管醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師反饋，醫(yī)師再結合護士提供信息，為患者制定針對性的鎮(zhèn)痛模式和處理不良發(fā)應，適時調整背景劑量或止痛泵的工作模式，術后活動前還可根據(jù)患者疼痛情況追加PCA劑量，達到超前鎮(zhèn)痛的目的，必要時亦可采用輔助藥物對癥處理。這一鎮(zhèn)痛模式克服了傳統(tǒng)術后放置止痛泵后無專人跟蹤隨訪，且劑量、模式單一不變等弊端，實現(xiàn)疼痛管理的個性化干預和醫(yī)護共同參與的全程有效跟蹤和隨訪。結果觀察組患者的活動痛控制效果明顯優(yōu)于對照組，且術后首次下床活動時間顯著提前，與文獻［19］報道一致。但兩組患者術后靜息痛評分無顯著差異，說明麻醉科醫(yī)師對患者進行止痛泵背景劑量的個性化設置，能較好地控制患者的靜息疼痛。在不良反應方面，觀察組患者惡心嘔吐、低血壓、頭暈、呼吸抑制等發(fā)生率略低于對照組，但兩組無顯著差異，可能與本研究樣本量較小有關，需進一步探討。

綜上所述，多學科協(xié)作的個性化鎮(zhèn)痛管理模式可有效提高止痛泵的有效使用率和鎮(zhèn)痛治療依從性，控制食管癌患者術后活動性疼痛，促進患者術后早期下床活動，加速康復，可優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛管理流程，為患者提供全程、個性化的服務，值得臨床推廣應用。