謝桂生 韋皓棠 陳豐 倪敏 高順惠 陳鋒

作者單位：530031 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因［1］。開腹或腔鏡下胃癌根治術(shù)是胃癌的主要治療方式。有研究報道超重和肥胖與胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥更高的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)［2］，但也有研究認為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險與高體質(zhì)指數(shù)（bady mass index，BMI）無相關(guān)性［3］。另有研究指出，腹膜腔內(nèi)過多的脂肪組織可能影響手術(shù)視野和解剖平面，并進一步增加術(shù)中出血的風(fēng)險，且使淋巴結(jié)切除術(shù)和吻合術(shù)的手術(shù)難度增加［4］?？梢娔壳皩τ诟連MI與胃癌切除術(shù)患者預(yù)后的關(guān)系各研究結(jié)果并不一致。本研究采用Meta分析評價高BMI對胃癌切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及長期生存的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 研究類型包括隊列研究、病例對照研究和隨機對照試驗。語種為中文及英文。納入的文獻均評估了BMI對胃癌切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后的影響。

1.1.2 研究對象 ⑴所有患者均接受開腹或腹腔鏡胃癌切除術(shù)且經(jīng)病理證實為原發(fā)性胃癌。⑵胃癌患者按照BMI分為高BMI組和低BMI組，種族、國籍、病程不限。BMI≥30 kg/m2或 BMI≥25 kg/m2為高 BMI組，BMI＜25 kg/m2或 BMI＜18.5 kg/m2為低 BMI組。

1.1.3 結(jié)局指標 胃癌患者的圍手術(shù)期死亡率；5年總生存率；術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口瘺、胰腺炎、術(shù)口感染、肺部感染、腸梗阻、腹腔感染等。

1.2 排除標準

⑴會議摘要；⑵未以BMI≥30 kg/m2或BMI≥25 kg/m2為超重或肥胖截斷值；⑶并發(fā)癥數(shù)據(jù)不完整；⑷同一研究機構(gòu)或作者的重復(fù)研究。

1.3 文獻檢索

計 算機 檢 索 PubMed、EMbase、Scopus、Cochrane Library、萬方和中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年12月31日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法檢索。英文檢索詞包括gastrectomy、gastric cancer、overweight、obesity、body mass index、BMI等；中文檢索詞包括胃癌、超重、肥胖、體質(zhì)指數(shù)等。同時手動篩選相關(guān)文獻，確定潛在的納入文獻。

1.4 文獻篩選及資料提取

由2位研究者根據(jù)納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第3名研究者協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取的內(nèi)容主要包括：第一作者、出版年份、國家或地區(qū)、樣本量、年齡、性別、中位隨訪時間、TNM分期、BMI截斷值、手術(shù)方式、手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后30 d內(nèi)死亡率和生存數(shù)據(jù)（OS或腫瘤特異性生存率）。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由2位研究者獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastlee Ottawa Scale，NOS）對納入文獻進行質(zhì)量評價［5］，交叉核對，如遇分歧，則征求第3位研究人員的意見，協(xié)商解決。若NOS評分≥6分，則提示納入文獻質(zhì)量良好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。以風(fēng)險比（risk ratio，RR）為效應(yīng)指標，同時計算其對應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI）。采用Q檢驗分析各研究的異質(zhì)性，若I2＜75%，P＞0.05，則認為研究結(jié)果異質(zhì)性較小可以接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若I2＞75%，P＜0.05，則認為研究結(jié)果存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)手術(shù)類型（開腹或腔鏡手術(shù)）、BMI截斷值進行亞組分析，同時根據(jù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略共檢索出文獻1 065篇，通過其他資源補充相關(guān)文獻27篇，刪除重復(fù)文獻158篇，經(jīng)閱讀文章題目和摘要排除862篇，閱讀文獻全文復(fù)篩排除 37 篇，最終共納入 35 篇文獻［2-4，6-37］。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

納入的35篇文獻均為隊列研究，包括32 113例胃癌患者，其中女性11 356例，男性20 757例。根據(jù)NOS質(zhì)量評價方法對納入文獻進行評分，結(jié)果所有納入文獻的NOS評分均在7～8分之間，提示納入文獻質(zhì)量良好，無高風(fēng)險文獻納入分析。納入文獻的基本特征及NOS評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征及NOS評分Tab.1 Basic characteristics of the included study and NOS score

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 BMI與胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系 共30 項研究［2-3，6-15，17-21，23，25-31，33-37］報道了 BMI與胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系。各研究存在異質(zhì)性（I2=61%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，高BMI組胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于低BMI組（RR=1.28，95%CI：1.15～1.41，P＜0.001），漏斗圖提示發(fā)表偏倚不明顯，見圖1、圖2。對開腹與腹腔鏡手術(shù)進行亞組分析，其中開腹手術(shù)各研究存在異質(zhì)性（I2=70%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型分析；腹腔鏡手術(shù)各研究間異質(zhì)性較小（I2=25%，P=0.22），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，開腹和腹腔鏡手術(shù)中高BMI組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于低BMI組（RR=1.29，95%CI：1.14～1.46，P＜0.001；RR=1.24，95%CI：1.04～1.47，P=0.01）。根據(jù) BMI不同定義進行亞組分析，共19 項研究［2-3，9，11，14-15，20，22-30，35-37］以 BMI≥25 kg/m2定義為高 BMI組，BMI＜25 kg/m2定義為低 BMI組，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究的異質(zhì)性較?。↖2=28%，P＜0.1），采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示高BMI組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于低BMI組患者（RR=1.20，95%CI：1.13～1.29，P＜0.001）。

圖1 BMI對開腹或腹腔鏡胃癌切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響Fig.1 Effect of BMI on postoperative complications in patients with gastric cancer undergoing open or laparoscopic gastrectomy

圖2 基于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)表偏倚Fig.2 Publication bias based on postoperative complications

2.3.2 BMI與胃癌患者圍手術(shù)期死亡率的關(guān)系 13項研究［4，6-7，11，15，17，20，23-24，27，31，34，36］報道了 BMI與患者圍手術(shù)期死亡率的關(guān)系。各研究異質(zhì)性可接受（I2=0%，P＝0.76），采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示高BMI組患者圍手術(shù)期死亡率與低BMI組患差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.79，95%CI：0.51～1.22，P=0.29），漏斗圖提示存在一定發(fā)表偏倚，見圖3、圖4。開腹與腹腔鏡手術(shù)的亞組中，各研究的異質(zhì)性均可接受（I2=0，P＝0.81；I2=0，P＝0.79），采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中，兩組患者圍手術(shù)期死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.67，95%CI：0.41～1.09，P＝0.11；RR=1.81，95%CI：0.64～5.13，P＝0.27）。

圖3 BMI對開腹或腹腔鏡胃癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期死亡率的影響Fig.3 Effect of BMI on perioperative mortality in patients with gastric cancer undergoing open or laparoscopic gastrectomy

圖4 基于圍手術(shù)期死亡率的發(fā)表偏倚Fig.4 Publication bias based on perioperative mortality

2.3.3 BMI與胃癌患者總生存率的關(guān)系 共有9項研究［6，9，11，16，18，22，31-32，37］報道了 BMI與患者 5 年總生存率的關(guān)系，各研究存在異質(zhì)性（I2=68%，P＝0.001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示高BMI組患者較低BMI組患者的生存率更低（RR=0.87，95%CI：0.79~0.96，P=0.006），見圖 5。

圖5 BMI對開腹或腹腔鏡的胃癌切除術(shù)患者5年總生存率的影響Fig.5 Effect of BMI index on 5-year survival rate of patients with gastric cancer undergoing open or laparoscopic gastrectomy

3 討論

目前，多項研究已報道BMI對胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后的影響，但結(jié)果相互矛盾［2-3］。本研究主要從高BMI與胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率和總生存率的相關(guān)性進行Meta分析。根據(jù)NOS評價標準，納入的35篇文獻評分均在7～8分之間，提示納入文獻質(zhì)量良好，無高風(fēng)險文獻納入分析。

KAMBARA等［38］分析了460例接受開腹R0手術(shù)的胃癌患者與BMI的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)BMI與術(shù)后復(fù)發(fā)率呈U型關(guān)系，即低BMI和高BMI均增加術(shù)后復(fù)發(fā)率；同時高BMI可增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染風(fēng)險和切口膿腫發(fā)生率，且減少術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)量，基于腫瘤分期亞組分析亦支持該結(jié)果。我國學(xué)者WANG等［39］分析了827例接受開腹或腔鏡胃癌手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)BMI與腫瘤大小、TNM分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度、手術(shù)切緣陽性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥以及總生存率等無關(guān)；然而，BMI與胃癌發(fā)生的位置有關(guān)：高BMI患者的賁門部胃癌發(fā)生率顯著高于胃體和幽門部。本研究結(jié)果顯示，無論是開腹還是腹腔鏡胃切除術(shù)，高BMI組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均高于低BMI組?？紤]高BMI患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高可能有以下原因：⑴術(shù)中失血量較大及手術(shù)時間延長，可能增加腹腔感染的風(fēng)險；⑵超重和肥胖與較多的合并癥相關(guān)，包括糖尿病、胰島素抵抗和免疫抑制等；⑶切口部位過多的皮下脂肪組織、高腹內(nèi)壓和高表面張力可能導(dǎo)致傷口感染概率增加；⑷有限的手術(shù)區(qū)域和不充分的暴露可能增加組織的潛在醫(yī)源性損傷和重建難度，從而導(dǎo)致吻合口瘺和胰瘺的發(fā)生風(fēng)險增加［5］。但本研究納入多數(shù)的文獻未詳盡描述并發(fā)癥的類型，因此未對并發(fā)癥的型進行亞組分析，兩者的關(guān)系有待研究。

有研究表明術(shù)后并發(fā)癥與胃癌患者腫瘤復(fù)發(fā)及長期生存相關(guān)，尤其是存在嚴重術(shù)后并發(fā)癥的患者［40-41］。PALMELA等［42］研究指出，術(shù)后并發(fā)癥高及高BMI的患者術(shù)后長期生存率均較低。本研究9項研究結(jié)果亦表明高BMI的胃癌患者5年生存率較低BMI組患者差，提示高BMI與胃癌患者術(shù)后的不良預(yù)后相關(guān)。但關(guān)于高BMI與患者圍手術(shù)期死亡率的關(guān)系，目前各研究結(jié)果并不一致。CHEN等［43］納入9項接受腹腔鏡切除術(shù)的亞太胃癌患者研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，雖然高BMI增加了手術(shù)時間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)切除數(shù)量，但并未顯著增加圍手術(shù)期死亡率。而MULLEN等［44］的研究則提出“肥胖悖論”，其分析了118 707例普外科手術(shù)中BMI與患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)BMI與圍手術(shù)期死亡率呈J型分布，超重和中度肥胖患者的圍手術(shù)期死亡率比正常體重患者低。本研究結(jié)果與CHEN等［43］的結(jié)果一致，亦發(fā)現(xiàn)高BMI與胃癌患者的圍手術(shù)期死亡率無關(guān)?？梢婋m然高BMI增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，但可能由于圍手術(shù)期護理技術(shù)和手術(shù)技巧的不斷提高，這些并發(fā)癥不足以導(dǎo)致患者死亡。

本研究存在以下局限性：⑴術(shù)后并發(fā)癥的定義和嚴重程度評估可能不同，即并非所有納入的研究都使用Clavien-Dindo方法評估術(shù)后并發(fā)癥。⑵大多數(shù)納入的研究為回顧性，結(jié)果可能受潛在混雜因素的影響。⑶盡管BMI被認為是評估超重和肥胖的標準，但是患者脂肪組織分布存在差異，亦可能影響分析結(jié)果。⑷西方人群的BMI指數(shù)和體脂比例均與東方人群不同，可能對結(jié)果判斷產(chǎn)生一定的偏倚。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，相對于低BMI患者，高BMI胃癌患者無論是接受開腹還是腹腔鏡胃切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，5年生存率較低，但不增加圍手術(shù)期死亡率。對于高BMI的胃癌切除術(shù)患者，未來仍需要進一步分析其復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥類型，從而采取相應(yīng)措施改善高BMI胃癌切除術(shù)患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

［2019-03-11收稿］［2019-05-07修回］

［編輯湯春麗/羅惠予］