王靜 張月強 尹連榮 褚慧 呂文豪

角膜塑形鏡，又稱OK鏡，是一種特殊的硬性角膜接觸鏡，配戴后角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平，從而暫時性降低一定量的近視度數(shù)，是一種可逆性非手術(shù)的物理矯形治療方法。近年來有很多研究報道角膜塑形鏡能明顯控制兒童近視進展和延緩眼軸增長[1-5]。角膜塑形技術(shù)也成為了眼視光學(xué)的研究和應(yīng)用熱點。為進一步探討角膜塑形鏡矯正青少年近視的療效及控制近視進展的效果，我們進行了回顧性研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2016年6月在我院診斷為真性近視驗配夜戴型角膜塑形鏡，連續(xù)配戴2 a以上并按時復(fù)查者110例206眼患者為研究對象，其中雙眼配戴者96例，單眼配戴者14例；男43例82眼，女67例124眼。初診年齡8～17(12.01±2.43)歲，等效球鏡度數(shù)為-0.75～-6.00(-3.35±1.61)D。按近視程度分為低度近視組(等效球鏡度數(shù)≤-3.00 D)和中度近視組(等效球鏡度數(shù)>-3.25～-6.00 D)，其中低度近視組96眼，等效球鏡度數(shù)為(-1.95±0.78)D，年齡為(11.56±3.36)歲；中度近視組110眼，等效球鏡度數(shù)為(-4.50±1.16)D，年齡為(12.51±3.11)歲。按角膜曲率平坦值分為低曲率組(角膜曲率平坦值≤43.0 D)和高曲率組(角膜曲率平坦值>43.0～46.0 D)，其中低曲率組122眼，角膜曲率平坦值為(41.92±0.81)D，年齡為(12.07±3.01)歲；高曲率組84眼，角膜曲率平坦值為(43.91±0.66)D，年齡為(11.58±3.31)歲。選用歐普康視科技股份有限公司生產(chǎn)或美國菁視原裝進口的角膜塑形鏡，材料類型為氟硅丙烯酸酯聚合物，左眼為藍色，右眼為綠色，均為夜戴型。所有患者經(jīng)檢查需符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)眼部常規(guī)檢查，無眼部急性或慢性疾??；(2)排除因球鏡度數(shù)高于-6.00 D或角膜中央厚度小于0.4 mm或角膜中央e值小于0.3等不適合戴鏡者；(3)無干眼癥，對角膜接觸鏡及角膜接觸鏡護理液無過敏；(4)衛(wèi)生條件良好，依從性好，具備自理能力，年齡8歲以上。為減少測量誤差，所有檢查項目均由同一醫(yī)師進行。

1.2 方法

1.2.1 驗配方法戴鏡前所有患者均進行常規(guī)眼部檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、裂隙燈顯微鏡、非接觸式眼壓、眼底、綜合驗光、眼軸長度、干眼分析、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)及角膜厚度等檢查，建立健康檔案。簽訂知情同意書，根據(jù)眼部常規(guī)檢查結(jié)果確定患者最適合的標(biāo)準(zhǔn)鏡片試戴，15～30 min后行裂隙燈下熒光染色觀察鏡片位置、活動度及有無異物感、流淚等不適，確定患者最適宜的鏡片參數(shù)。指導(dǎo)患者及家屬角膜塑形鏡正確使用及保養(yǎng)方法，制定連續(xù)的戴鏡后復(fù)診計劃。

1.2.2 復(fù)查及觀察指標(biāo)戴鏡后1 d、1周、2周、1個月、3個月復(fù)診，以后每3個月復(fù)查一次，如有眼部不適，立即就診。檢查UCVA及最佳矯正視力、殘余屈光度數(shù)、鏡片配適狀態(tài)及鏡片情況；同時記錄戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a患者角膜曲率、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、中央角膜厚度、眼軸長度等，并分析變化情況。

2 結(jié)果

2.1 戴鏡后UCVA和殘余屈光度所有患者戴鏡后UCVA均較戴鏡前明顯提高，戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a與戴鏡前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=31.27、31.42、30.93、31.95、31.72；均為P<0.05；見表1)。低度近視組、中度近視組UCVA在戴鏡后1 a、2 a與戴鏡后1個月、3個月、6個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，其他各時間點兩兩相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；低度近視組與中度近視組UCVA在戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05；見表2)。

所有患者戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a與戴鏡前等效球鏡度數(shù)相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05；見表1)。低度近視組、中度近視組等效球鏡度數(shù)在戴鏡后1 a、2 a與戴鏡后1個月、3個月、6個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，其他各時間點兩兩相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；低度近視組與中度近視組等效球鏡度數(shù)在戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05；見表2)。

2.2 角膜曲率平坦值變化所有患者戴鏡后角膜曲率平坦值均明顯下降，戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a與戴鏡前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=21.03、24.04、19.97、23.54、21.89；均為P<0.05；見表1)。低曲率組角膜曲率平坦值在戴鏡后1 a、2 a與戴鏡后1個月、3個月、6個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，其他各時間點兩兩相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；高曲率組角膜曲率平坦值在戴鏡后1個月、2 a與戴鏡后3個月、6個月、1 a比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，其他各時間點兩兩相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；低曲率組與高曲率組角膜曲率平坦值在戴鏡后各觀察點兩兩相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05；見表3)。

2.3 眼軸長度、中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a與戴鏡前相比，眼軸長度(t=1.73、1.37、0.96、1.48、0.47)、中央角膜厚度(t=0.99、0.92、1.64、1.34、1.42)、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)(t=1.14、0.64、1.14、0.64、1.08)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05；見表1)。低度近視組、中度近視組的眼軸長度、中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)在戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a 兩兩時間點相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；在戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a，低度近視組與中度近視組眼軸長度、中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05；見表2)。

表1 戴鏡前及戴鏡后患者各參數(shù)比較

表2 低度近視組與中度近視組戴鏡前及戴鏡后不同時間各參數(shù)比較

表3 低曲率組與高曲率組戴鏡后不同時間點角膜曲率平坦值的變化

3 討論

現(xiàn)代角膜塑形鏡通過機械壓迫作用、按摩作用、液壓機制等減緩眼軸增長速度，提升患者UCVA，達到近視臨床矯治的目的[6]。目前對其控制近視的機制還未完全明了，但主流研究認為，近視患者的眼軸常常過長，其眼球后極部呈長橢圓形，如果用普通單光鏡片矯正黃斑中心凹的屈光不正，就會使周邊視網(wǎng)膜處于遠視性離焦?fàn)顟B(tài)，而這種周邊遠視性離焦可能是促進近視發(fā)展的重要原因。配戴角膜塑形鏡后，角膜形態(tài)發(fā)生變化，周邊視網(wǎng)膜形成了近視性離焦?fàn)顟B(tài)。這種周邊視網(wǎng)膜的近視性離焦可阻止近視進展，減緩眼軸增長[7-12]。諸多研究也表明，角膜塑形鏡是目前所有干預(yù)近視進展的光學(xué)方法中最有效的，其控制近視增長率為40%～60%[1-5]。有研究結(jié)果顯示，配戴角膜塑形鏡1 d后近視度迅速下降(1.66±0.50)D,10 d后趨于穩(wěn)定[13]。郭曦等[14]對30例患者進行長達7 a的隨訪結(jié)果顯示，戴鏡7 a后UCVA、球鏡度數(shù)、角膜曲率平坦值分別為4.70、-2.80 D、42.40 D，與戴鏡后6個月相比，基本趨于穩(wěn)定且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組資料也表明，從初診到戴鏡后1個月近視患者的球鏡屈光度顯著降低，UCVA明顯改善，角膜曲率明顯下降，患者的UCVA及角膜曲率都維持在一個較好的水平。但UCVA、殘余屈光度在戴鏡后1 a、2 a與戴鏡后1個月、3個月、6個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其他各時間點兩兩相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明角膜塑形鏡的作用在配戴1 a以后有所下降，建議重新驗配。本組資料也顯示,低曲率組角膜曲率平坦值在戴鏡1個月后趨于穩(wěn)定，而高曲率組角膜曲率平坦值在戴鏡3個月后趨于穩(wěn)定，說明配戴角膜塑形鏡后角膜曲率的改變在達到一定程度后變化就比較緩慢，并不一定隨著時間的延長而越來越扁平。

根據(jù)近視離焦學(xué)說，配戴角膜塑形鏡能延緩青少年眼軸增長。Kakita等[1]對 8～12 歲的42例角膜塑形鏡和50例框架眼鏡配戴患者進行對比研究，2 a后角膜塑形鏡組眼軸長度增加(0.39±0.27)mm，小于框架眼鏡組的(0.61±0.24)mm。Hiraoka等[2]在隨訪5 a的研究中發(fā)現(xiàn)，與配戴普通框架眼鏡的患者相比，配戴角膜塑形鏡可以減慢眼軸增長，5 a后角膜塑形鏡組的眼軸長度增加(0.99±0.47)mm，而對照組增加(1.41±0.68)mm。國內(nèi)謝培英等[15]研究表明，青少年配戴2 a框架眼鏡后的眼軸長度增加是角膜塑形鏡的2倍。郭曦等[14]研究表明，戴鏡前至戴鏡7 a及以上眼軸長度從(25.59±1.07)mm 緩慢增加到(26.28±1.44)mm。本研究中，配戴角膜塑形鏡2 a后的眼軸長度變化不明顯，和上述研究結(jié)果一致，說明角膜塑形鏡能較好地延緩眼軸增長。

角膜塑形過程中，在鏡片的物理受壓作用下角膜曲率由陡變平，角膜上皮由中央向周圍推移，中央部上皮變薄，組織重新分布，層次排列緊密，角膜厚度可能有輕度變薄的傾向[15]。謝培英等[15]研究顯示,配戴角膜塑形鏡5 a后中央和周邊角膜厚度改變均不明顯，并且角膜內(nèi)皮細胞密度、平均細胞面積、變異系數(shù)和六角形細胞比例均無明顯變化。本組資料結(jié)果顯示，中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)在戴鏡后1個月、3個月、6個月、1 a、2 a與戴鏡前相比未發(fā)現(xiàn)明顯變化。角膜塑形鏡的安全性是評估能否持續(xù)長期配戴的關(guān)鍵之一，對其評價大多聚焦于驗配角膜塑形鏡對角膜厚度、角膜內(nèi)皮細胞密度、視覺質(zhì)量及眼表并發(fā)癥等方面，本研究未對視覺質(zhì)量及眼表并發(fā)癥進行統(tǒng)計研究，尚待在今后工作中進一步完善。

綜上，在規(guī)范驗配、操作和良好依從的前提下，角膜塑形鏡可以快速并持續(xù)穩(wěn)定地提升患者UCVA，減緩眼軸長度的增長，但角膜塑形鏡的作用在配戴1 a以后有所下降，建議重新驗配。