張中寧 劉建全 張 靖 何曉宇 周之平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科，福建福安 355000

下肢長(zhǎng)管骨骨干骨折在小兒骨折中較為常見(jiàn)，長(zhǎng)期以來(lái)，該種骨折多采用石膏固定、夾板固定、牽引復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，石膏、夾板固定及牽引方法治療，臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，且患兒配合性差，易出現(xiàn)骨折畸形愈合；切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷大，組織剝離廣泛，術(shù)后瘢痕較大，影響美觀。筆者所在科室2008年8月～2010年5月采用彈性髓內(nèi)釘治療小兒下肢骨折31例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男20例，女11例。年齡4～13歲，平均（7.1±1.9）歲。致傷原因：車(chē)禍25例，高處墜落傷6例。其中股骨骨折18例，脛腓骨骨折13例。橫行骨折19例，斜行骨折7例，粉碎性骨折2例，螺旋形骨折3例，所有骨折均為閉合性骨折。合并其他部位損傷5例。受傷至入院時(shí)間1～15 h，平均（4.3±3.1） h，術(shù)前住院時(shí)間 2～5 h，平均（2.9±0.6）h。入院后即予以石膏固定或皮膚牽引處理。

1.2 手術(shù)方法

均采用全身麻醉，患兒平臥位，常規(guī)消毒，患肢保持活動(dòng)，安置好C臂機(jī)，確保能夠透視骨折部位骨的全長(zhǎng)及正側(cè)位片。脛骨選擇在脛骨結(jié)節(jié)稍下方旁開(kāi)2 cm內(nèi)外側(cè)各做一切口，股骨選擇在遠(yuǎn)端骨骺上方約2 cm內(nèi)外側(cè)分別做一切口，分離致骨膜，開(kāi)口器與骨縱線呈45°鉆入，透視下閉合復(fù)位骨折端，取合適直徑及長(zhǎng)度的彈性髓內(nèi)釘（直徑約為骨髓腔最狹窄處直徑的40%），預(yù)彎，弧度約為髓腔直徑的3倍，釘頭彎向內(nèi)側(cè)，于一側(cè)切口插入髓腔，透視下使髓內(nèi)釘通過(guò)骨折端并達(dá)到合適位置，同法插入對(duì)側(cè)髓內(nèi)釘，透視下見(jiàn)骨折端復(fù)位好，髓內(nèi)針在位，未穿破皮質(zhì)及骨骺，活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，活動(dòng)度好，固定牢靠，釘尾端露出皮質(zhì)約1 cm折彎剪斷，縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后無(wú)引流，不使用外固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 h，根據(jù)患兒疼痛情況逐漸開(kāi)始患肢免負(fù)重下關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后10 h拆線，常規(guī)每2周拍片復(fù)查一次直至骨折愈合，根據(jù)骨折類(lèi)型及愈合情況指導(dǎo)不負(fù)重、部分負(fù)重、完全負(fù)重等功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Flynn[1]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：“優(yōu)”為骨折處無(wú)疼痛，無(wú)并發(fā)癥，骨折端成角畸形小于5°，雙下肢長(zhǎng)度差小于1 cm；“良”為骨折處無(wú)疼痛，并發(fā)癥少且可緩解，骨折端成角畸形小于10°，雙下肢長(zhǎng)度差小于2 cm；“差”為骨折處輕度疼痛，并發(fā)癥多且持續(xù)存在，骨折端成角畸形大于10°，雙下肢長(zhǎng)度差大于2 cm。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～61周，平均（33.2±17.5）周，切口均甲級(jí)愈合，骨折均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間7～13周，平均（8.7±1.3）周，無(wú)感染、骨折移位、畸形愈合及內(nèi)固定失效等，患肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，拔除髓內(nèi)釘時(shí)間為10～51周，平均（22.8±12.4）周。本組病例優(yōu)27例，良4例，差0例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

小兒下肢長(zhǎng)骨骨干骨折在小兒骨折中較為常見(jiàn)，傳統(tǒng)方法采用石膏、夾板外固定及牽引等，該方法有臥床及固定時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理困難、患兒配合性差、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，且對(duì)于3歲以上患兒骨質(zhì)塑形能力較3歲以下差，復(fù)位及固定不良易出現(xiàn)骨折移位、畸形愈合等[2]。隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，有人采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定或外固定架固定來(lái)治療，但切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定存在創(chuàng)傷大、進(jìn)一步破壞骨折端血運(yùn)、術(shù)后瘢痕較大影響美觀等缺點(diǎn)，操作過(guò)程中易損傷骺板影響生長(zhǎng)發(fā)育，且需二次手術(shù)取內(nèi)固定，增加了患兒痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；外固定架固定治療存在固定效果不佳、釘?shù)栏腥镜热秉c(diǎn)。

相比較而言，應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)手術(shù)，不暴露骨折端，組織損傷小，骨折端血供得以保持，利于骨折愈合，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，可早期行功能鍛煉；②進(jìn)針點(diǎn)避開(kāi)骨骺，避免了骨骺損傷，不影響骨生長(zhǎng)發(fā)育；③彈性固定，應(yīng)力遮擋效應(yīng)小，骨折端存在微動(dòng)，促進(jìn)骨折早期愈合；④彈性髓內(nèi)釘為具有良好生物相容性、彈性、韌性的鈦合金制作，每枚髓內(nèi)釘均在骨髓腔內(nèi)形成3點(diǎn)支撐，與周?chē)M織一起形成“內(nèi)夾板”作用[3]，使骨折端保持較好的成角、軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，維持復(fù)位狀態(tài)[4]；⑤骨折愈合后取釘簡(jiǎn)單，減少費(fèi)用及患兒痛苦。

注意事項(xiàng)：病例選擇：彈性髓內(nèi)釘主要用于小兒長(zhǎng)骨骨折的固定，年齡下限為3～4歲，上限為13～15歲，適用于橫行骨折，帶有楔形骨塊的短斜形或橫形骨折，具有骨皮質(zhì)支持的長(zhǎng)斜形骨折，螺旋形骨折部位位于骨干部，股骨遠(yuǎn)端干骺端，股骨近端轉(zhuǎn)子下區(qū)域[5]。

術(shù)中注意事項(xiàng)：選擇合適直徑，本組病例選擇直徑約為髓腔最狹窄處直徑的40%，且兩枚髓內(nèi)釘直徑需一致，以避免受力不均勻；插入前預(yù)彎，弧度約為髓腔直徑的3倍；穿過(guò)骨折端及最終固定時(shí)應(yīng)透視，以確定骨折端的復(fù)位；釘尾保留應(yīng)＜10 mm，避免“激惹”反應(yīng)[6]，但也不應(yīng)保留過(guò)短，否則易致取釘困難。

總之，彈性髓內(nèi)釘治療小兒下肢長(zhǎng)管骨骨折較傳統(tǒng)治療方法有微創(chuàng)、安全、固定可靠、不損傷骨骺、術(shù)后恢復(fù)快、可早期功能鍛煉、骨折愈合后取出內(nèi)固定方便等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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