徐兆軍，高 波，高 敏，戴雪松，張振玉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210000

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)診療能否成功，十二指腸乳頭插管是最基本、也是最關(guān)鍵的操作，由于患者乳頭結(jié)構(gòu)的千差萬別，我們?cè)诓骞軙r(shí)經(jīng)常會(huì)遇到困難，事實(shí)上，即使非常熟練的ERCP醫(yī)師，也會(huì)有20%～30%的病例采用常規(guī)方法插管無法進(jìn)入膽總管，這時(shí)需要一些特殊的插管技術(shù)輔助，盡快插入膽管，減少ERCP不成功而導(dǎo)致的胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，這就需要用到雙導(dǎo)絲技術(shù)及預(yù)切開技術(shù)，預(yù)切開技術(shù)分為針狀刀預(yù)切開、經(jīng)胰管膽管預(yù)切開、犁狀刀預(yù)切開，近年還有用Duel刀、IT刀代替針狀刀預(yù)切開。

我們回顧了2015年1月至2018年1月81例困難性ERCP膽管插管患者，采用繼續(xù)常規(guī)插管方法、雙導(dǎo)絲技術(shù)和經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開術(shù)，比較幾種方案插管的成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料81例患者為南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院消化科、普外科、腫瘤科住院患者，其中膽總管結(jié)石患者73例、Oddis括約肌炎性狹窄3例、膽管癌4例，膽囊癌侵犯膽管1例。男36例，女45例，年齡(68.28±13.46)歲(37～92歲)，其中合并十二指腸乳頭旁憩室32例。根據(jù)不同的插管方法分為3組：A組33例采用雙導(dǎo)絲法，男15例，女18例；B組18例采用經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開法，男8例，女10例，50～76歲，37～80歲；C組30例繼續(xù)采用常規(guī)插管法，男13例，女17例，38～92歲。ERCP膽管插管困難標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)插管、超過10 min無法進(jìn)入膽管，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管≥4次。本研究均獲得患者及家屬的知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 器械與設(shè)備Olmpus JF260及Olmpus TJF260十二指腸鏡、萊曼高頻電刀、Olmpus 211標(biāo)準(zhǔn)弓狀切開刀、普通取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、取石球囊、膽道柱狀擴(kuò)張氣囊、黃斑馬導(dǎo)絲。

1.3 操作方法患者術(shù)前8～12 h禁食禁水，口服利多卡因膠漿，患者取俯臥位，面朝右側(cè)，靜脈注射安定5～10 mg、曲馬多100 mg、丁溴東莨菪堿20 mg，十二指腸鏡進(jìn)鏡至十二指腸降部，取直鏡身，標(biāo)準(zhǔn)弓式切開刀帶斑馬導(dǎo)絲插管，若遇到困難插管患者，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管，采取進(jìn)一步措施，分為3種方案：

A組：采用雙導(dǎo)絲技術(shù)，留置胰管導(dǎo)絲，退出切開刀，重新用切開刀帶另一根斑馬導(dǎo)絲再次插管，通過切開刀方向變化行膽管插管，困難者可通過推壓胰管導(dǎo)絲，使之與切開刀呈一定角度，讓膽胰管分離，利于膽管插管，反復(fù)嘗試插入膽管。

B組：采用經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開術(shù)，經(jīng)胰管導(dǎo)絲，沿11點(diǎn)方向行乳頭預(yù)切開，大部分見到乳頭有膽汁排出，再行膽管插管，進(jìn)入膽管。

C組：繼續(xù)按常規(guī)插管方法，反復(fù)調(diào)整切開刀及導(dǎo)絲方向，繼續(xù)膽管插管10～15 min，至插入膽總管。

進(jìn)入膽管后行乳頭切開、柱狀氣囊擴(kuò)張、取石或留置鼻膽管，或留置膽管支架，留置5.0 cm 5F胰管支架，術(shù)后觀察有無明顯腹痛，予禁食、輸液、抗感染、抑酸等治療，消炎痛肛栓0.1肛塞，術(shù)后3 h及次日查血常規(guī)、血淀粉酶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)/%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 插管成功率A組33例患者28例進(jìn)入膽總管，成功率84.8%；B組18例患者17例進(jìn)入膽總管，預(yù)切開后大部分見膽汁流出，其中12例預(yù)切開1次均成功完成膽管深插管，另5例仍無法進(jìn)入膽管，又追加預(yù)切開一點(diǎn)后順利膽管插管成功，成功率94.4%;C組30例患者16例進(jìn)入膽總管，成功率53.3%。A組與B組成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.033，P>0.05)；A組與C組成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.410，P<0.05)；B組與C組成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.850，P<0.05)(見表1)。

表1 各組插管成功率比較 Tab 1 Comparison of success rates of intubation among three groups

2.2 并發(fā)癥A組患者術(shù)后高淀粉酶血癥4例，輕癥急性胰腺炎1例，無出血、穿孔發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率15.2%；B組患者高淀粉酶血癥3例，1例24 h內(nèi)發(fā)生上消化道出血，黑便3次，伴有頭昏、乏力，血色素下降超過3 g/dl，經(jīng)禁食、抑酸、止血治療后，出血很快控制，未輸血，輕癥急性胰腺炎1例，無穿孔患者，并發(fā)癥發(fā)生率27.8%；C組患者高淀粉酶血癥5例，輕癥急性胰腺炎1例，無出血、穿孔患者，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%。胰腺炎患者予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌等保守治療3～10 d后痊愈。A組與B組、A組與C組、B組與C組并發(fā)癥發(fā)生率兩兩比較,χ2值分別為1.178、0.256、0.385，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較 Tab 2 Comparison of complications incidence rates among three groups

3 討論

ERCP在臨床上開展越來越普遍，在治療膽管結(jié)石、梗阻性黃疸、急性膽管炎方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但ERCP仍是內(nèi)鏡手術(shù)中難度最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的，胰腺炎、出血、穿孔是ERCP常見并發(fā)癥。ERCP成功的關(guān)鍵是插管，由于十二指腸乳頭形態(tài)及開口變異較大，十二指腸降部乳頭周圍憩室很常見，導(dǎo)致插管的難易程度無法預(yù)料，插管不成功，容易引起操作醫(yī)師，尤其是新手醫(yī)師的挫敗感，有時(shí)甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥，引起醫(yī)療糾紛。所以要求我們采用各種方法提高插管的成功率。繼續(xù)按常規(guī)插管方案，調(diào)整切開刀及導(dǎo)絲方向，插管成功率不高，雙導(dǎo)絲技術(shù)及預(yù)切開技術(shù)能幫助我們明顯提高ERCP插管成功率，臨床研究[1-2]表明，雙導(dǎo)絲法及乳頭預(yù)切開法插管成功率高于常規(guī)插管，可作為選擇性膽管插管失敗后的一種補(bǔ)救插管方法。ERCP醫(yī)師，尤其是新手，在插管過程中經(jīng)常會(huì)感覺到導(dǎo)絲進(jìn)胰管較進(jìn)膽管容易，進(jìn)入胰管后無法進(jìn)入膽管，此時(shí)可先采用雙導(dǎo)絲技術(shù)。雙導(dǎo)絲技術(shù)又稱胰管導(dǎo)絲占據(jù)法，是指ERCP插管后切開刀或?qū)Ч芊磸?fù)進(jìn)入胰管而無法進(jìn)入膽管，此時(shí)可留置胰管導(dǎo)絲，重新用切開刀帶另一根導(dǎo)絲插管，往往會(huì)獲得成功。DUMONCEAU等[3]于 1998 年注意到活檢孔道可同時(shí)插入一根導(dǎo)絲和一根造影導(dǎo)管，隨后又報(bào)道了 1 例Billroth Ⅰ式術(shù)后患者通過導(dǎo)絲占據(jù)胰管法成功行膽管內(nèi)插管繼而完成十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)，并提出對(duì)偏位的乳頭,導(dǎo)絲占據(jù)胰管法可以提高膽管造影的成功率。本文認(rèn)為，用胰管導(dǎo)絲占據(jù)法稱呼雙導(dǎo)絲技術(shù)是不合理的，容易引起誤解，因?yàn)榇隧?xiàng)技術(shù)并不是真的利用導(dǎo)絲占據(jù)胰管，因?yàn)榱糁靡裙軐?dǎo)絲后，我們用切開刀帶另一導(dǎo)絲還會(huì)經(jīng)常進(jìn)入胰管，胰管導(dǎo)絲的作用是牽引分離膽胰管，這時(shí)我們需要調(diào)節(jié)切開刀的方向，不能與胰管導(dǎo)絲平行，甚至有時(shí)還需調(diào)節(jié)胰管導(dǎo)絲露出乳頭開口及鉗道之間的長度及張力，當(dāng)然這樣做也很困難，但可以明顯提高插管成功率，因此我認(rèn)為應(yīng)該改稱“胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)法”。遇到特別困難的，還需要進(jìn)一步采取預(yù)切開法。預(yù)切開技術(shù)分為：(1)針刀預(yù)切開；(2)經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開；(3)梨狀刀預(yù)切開。根據(jù)各個(gè)醫(yī)師的喜好及術(shù)中實(shí)際情況選擇合適的預(yù)切開方法，如結(jié)石嵌頓、乳頭腫大明顯、乳頭下垂，往往可選擇針刀預(yù)切開，但插管反復(fù)進(jìn)入胰管(實(shí)際工作中往往遇到的這種情況比較多)，部分醫(yī)師喜歡留置胰管塑料支架后行針刀預(yù)切開，部分醫(yī)師則喜歡經(jīng)胰管導(dǎo)絲往膽管方向乳頭預(yù)切開，筆者更喜歡選用后一種方法。GOFF[4]最早提出經(jīng)胰管膽胰管隔膜切開法用于困難性 ERCP 膽管深插管。當(dāng)導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管時(shí)，沿導(dǎo)絲用弓形刀由胰管向膽管方向切開約 5 mm，拔出弓形刀，沿導(dǎo)絲左上方重新向膽管插管。其優(yōu)點(diǎn)是切口小、方向容易控制、并發(fā)癥發(fā)生率低。GOFF[5]還總結(jié)了 51例患者資料，成功率可達(dá) 97.5% 。國內(nèi)孫雄等[6]報(bào)道，經(jīng)胰管膽胰管隔膜切開術(shù)及雙導(dǎo)絲技術(shù)能明顯提高困難性ERCP插管的成功率，而并發(fā)癥較單導(dǎo)絲插管下降。國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)胰管導(dǎo)絲乳頭預(yù)切開更安全，劉楓等[7]回顧性分析了30 例采用胰管括約肌預(yù)切開方法治療的膽道插管困難患者的資料，首次ERCP膽管深插管成功率為93.3 %，第2次ERCP插管成功率為96.7 %，術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率(6.7%)遠(yuǎn)低于CATALANO等[8]報(bào)道的針狀刀預(yù)切開后的胰腺炎發(fā)生率(17.7%)。筆者也同意這種觀點(diǎn)，特別是乳頭旁憩室，針刀預(yù)切開風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，而經(jīng)胰管導(dǎo)絲膽管預(yù)切開較容易控制切開方向及大小，因而多數(shù)采取這種方法預(yù)切開。經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開機(jī)理，所有參考書及文獻(xiàn)資料均認(rèn)為是將膽胰管之間隔膜切開，導(dǎo)絲切開刀及導(dǎo)絲才能進(jìn)入膽管，筆者認(rèn)為這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，應(yīng)該只要將乳頭開口切開到一定程度就能進(jìn)入膽管，而不是膽胰管隔膜切開與否，我們?cè)谧龃祟愵A(yù)切開時(shí)往往要求刀頭進(jìn)入共同通道越淺越好，主要是擔(dān)心胰管括約肌切開后誘發(fā)胰腺炎，而且切開乳頭開口需到一定程度，而不會(huì)選擇切開刀進(jìn)入較深，將內(nèi)口切大，外口不做任何切開，即使內(nèi)外口都切開，也不能保證肯定將膽胰管隔膜切開，我們?cè)谛蠩RCP乳頭切開操作后往往會(huì)有這種感受，我們做EST時(shí)將乳頭開口切得偏小，而內(nèi)口已足夠切開，網(wǎng)籃、氣囊等器械進(jìn)入膽管還是很困難，這時(shí)將乳頭外口再追加切大一點(diǎn)，器械操作就會(huì)變得很容易。筆者在做預(yù)切開時(shí)，有5個(gè)病例第1次預(yù)切開后仍舊無法插管進(jìn)入膽管，又追加預(yù)切開一點(diǎn)后均順利進(jìn)入膽管。所以我們建議預(yù)切開時(shí)選擇小的切開，不行再追加切開。有研究[9]認(rèn)為，在預(yù)切開之前長時(shí)間的膽管插管、導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)胰管損傷了乳頭及胰管括約肌從而增加了術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，而預(yù)切開本身不是其危險(xiǎn)因素。分析原因: (1)經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開明顯縮短插管的時(shí)間，避免了因長時(shí)間插管導(dǎo)致的乳頭水腫；(2)經(jīng)胰管預(yù)切開后一般會(huì)留置胰管支架后使胰液排出通暢也可能減少胰腺炎發(fā)生。因此，行經(jīng)胰管預(yù)切開，建議常規(guī)留置胰管支架。這種方法在最近的歐洲困難性乳頭插管指南中也得到推薦[9]。CENNAMO 等[10]報(bào)道預(yù)切開與插管未成功者術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別為2.5%和5.3%，認(rèn)為預(yù)切開技術(shù)有較低的術(shù)后胰腺炎發(fā)生率。國內(nèi)馬鎮(zhèn)堅(jiān)等[11]報(bào)道認(rèn)為，困難ERCP插管術(shù)后胰腺炎發(fā)生率經(jīng)胰管預(yù)切開(4/8)較雙導(dǎo)絲法(2/6)高，可能與報(bào)道的樣本量太小有關(guān)。HALTTUNEN 等[12]在6 209 例 ERCP 病例中有 588 例行預(yù)切開，并比較經(jīng)胰管切開術(shù)和電針切開術(shù)，預(yù)切開插管成功率為 90%(529/588)，351 例行胰管切開術(shù)，178 例行電針切開術(shù)，成功率分別為97.3%和 71.3%，術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別是 8.8%和 5.1%。本次研究并發(fā)癥發(fā)生率因?qū)⒏叩矸勖秆Y列入，因此較高，但實(shí)際上高淀粉酶血癥患者無腹痛、腹脹臨床癥狀，一般淀粉酶24～48 h即恢復(fù)正常，胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率則較低，筆者認(rèn)為，對(duì)困難性ERCP膽管插管患者，雙導(dǎo)絲技術(shù)及經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開術(shù)是安全有效的。