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      甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析

      2019-08-13 07:20:04陳曉林陳劍平汪向明殷照才吳正清于昌盛梅振宇
      關(guān)鍵詞:頸側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率

      方 芳,陳曉林,陳劍平,汪向明,殷照才,吳正清,于昌盛,梅振宇

      (皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院1.甲狀腺乳腺外科;2.病理科,安徽蕪湖241001)

      甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)作為甲狀腺癌(thyroid cancer,TC)最常見(jiàn)的亞型,約占甲狀腺癌的70%[1-2],近年其發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)迅速升高[3]。PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早,多數(shù)患者在臨床確診時(shí)已伴隨頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。然而,目前國(guó)內(nèi)對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃尚存仍在較多爭(zhēng)議,甲狀腺癌手術(shù)隨著范圍的擴(kuò)大淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高。PTC雖為惡性腫瘤但其術(shù)后生存期較長(zhǎng),故準(zhǔn)確評(píng)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況確定合適手術(shù)范圍對(duì)降低PTC術(shù)后并發(fā)癥改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。因此,術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺癌頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,對(duì)手術(shù)范圍的確定及患者預(yù)后有重要意義。本研究旨在探究PTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn),為PTC頸側(cè)區(qū)淋巴清掃提供科學(xué)依據(jù)。

      1 材料與方法

      1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

      本研究回顧自2011年6月1日至2018年5月30日皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(弋磯山醫(yī)院)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成的241例單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)病例,術(shù)中使用亞甲藍(lán)或納米碳懸液示蹤。本研究所納入患者行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征如下:①術(shù)中冰凍快速冰凍病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌;②術(shù)前影像學(xué)檢查考慮頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③術(shù)中清掃淋巴結(jié)≥5枚,且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過(guò)總清掃數(shù)1/3;④術(shù)中探查頸側(cè)區(qū)探及淋巴結(jié)腫大者。納入本研究的病例至少符合以下5項(xiàng):①術(shù)前未行淋巴結(jié)細(xì)針吸取細(xì)胞病理學(xué)檢查,術(shù)后常規(guī)病例報(bào)告證實(shí)為單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌;②患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)≥5枚;③術(shù)中頸側(cè)區(qū)清掃范圍包括頸Ⅲ區(qū)、頸Ⅳ區(qū);④術(shù)前行頸部超聲及CT檢查,且檢查時(shí)間間隔不超過(guò)1周。⑤經(jīng)弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺癌復(fù)發(fā)行二次手術(shù);②AJCC分期為任意T、任意N、M1;③合并其它惡性腫瘤;④有輻射及致癌物質(zhì)接觸史。本研究已獲患者知情同意,并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

      1.2 數(shù)據(jù)搜集

      在本研究中分析的數(shù)據(jù)包括一般信息:身高、年齡、體質(zhì)量、性別、橋本氏甲狀腺炎病史;臨床檢查檢驗(yàn)信息:甲狀腺功能、多普勒超聲、CT檢查、術(shù)中快速冰凍病理及術(shù)后常規(guī)石蠟病理結(jié)果。所涉及的影像學(xué)結(jié)果均來(lái)自皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院影像科,病理學(xué)檢查結(jié)果均來(lái)自皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院病理科,所有檢查均由2位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立閱片,發(fā)現(xiàn)不一致后商量決定。

      1.3 超聲與CT檢查圖像下淋巴結(jié)典型惡性征象積分標(biāo)準(zhǔn)

      由于現(xiàn)尚缺乏甲狀腺CT與超聲共同積分標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]對(duì)本次研究積分作如下規(guī)定。超聲圖像:淋巴結(jié)內(nèi)與最長(zhǎng)徑垂直的最大短徑≥1.0 cm為1分,<1.0 cm為0分;邊界模糊為1分,邊界清晰為0分;內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞為1分,內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰完整為0分;微鈣化灶形成為1分,無(wú)微鈣化灶形成為0分;CT圖像:淋巴結(jié)橫截面最小徑≥0.8 cm為1分,<0.8 cm為0分;增強(qiáng)后表現(xiàn)為血管樣強(qiáng)化或強(qiáng)化不規(guī)則為1分,無(wú)強(qiáng)化為0分;微鈣化灶形成為1分,無(wú)微鈣化灶為0分;與周圍組織境界不清為1分,境界清楚為0分。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示,兩組資料比較,若方差齊性,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);若方差不齊,行Welch′s矯正t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示,行χ2檢驗(yàn)或四格表資料的Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 基本特征

      初步篩選甲狀腺癌患者264例,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入241例患者。經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)納入研究的241例患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為73.44%(177/241)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出性別及年齡差異:中青年患者較老年患者有更高的轉(zhuǎn)移率(P<0.05),且女性發(fā)病率高于男性(P<0.05,表1)。兩者在BMI指數(shù)、橋本氏甲狀腺炎病史及甲亢病史方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

      表1 甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移患者基本特征對(duì)照表Table 1 Comparison of basic characteristics of patients with thyroid papillary carcinoma neck lateral area metastasis

      2.2 多普勒超聲檢查

      2.2.1 超聲診斷 頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性本研究中經(jīng)超聲檢出頸側(cè)區(qū)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者133例,ROC曲線結(jié)果顯示超聲診斷靈敏度為79.66%,特異度為92.18%,準(zhǔn)確率為82.99%,約登指數(shù)為0.72,曲線下面積為0.859(圖1,表2)。

      圖1 超聲診斷ROC曲線Fig.1 Ultrasound diagnosis ROC curve

      表2 超聲對(duì)PTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性分析Table 2 Ultrasound analysis of the accuracy of lymph node metastasis in the PTC neck region (n)

      2.2.2 超聲下PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)圖像特點(diǎn) 通過(guò)對(duì)超聲下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)圖像分析,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有與最長(zhǎng)經(jīng)垂直的最大短徑≥1.0 cm、淋巴結(jié)邊界模糊、內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞、微鈣化灶形成惡性征象的PTC患者有更高的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05;表3,圖2)。淋巴結(jié)血流信號(hào)的有無(wú)對(duì)患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯影響。

      表3 超聲下淋巴結(jié)惡性征象與頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率分析Table 3 Analysis of malignant signs of lymph nodes and cervical metastasis rate under ultrasound

      圖2 超聲下頸側(cè)區(qū)PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Fig.2 Ultrasound-necked PTC metastatic lymph nodes

      2.3 CT檢查

      2.3.1 CT診斷頸區(qū)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性 本研究中經(jīng)CT檢出頸側(cè)區(qū)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者146例,ROC曲線結(jié)果顯示CT檢查靈敏度為74.58%,特異度為78.13%,準(zhǔn)確率為75.52%,約登指數(shù)為0.53,曲線下面積為0.764(圖3,表4)。

      圖3 CT檢查ROC曲線Fig.3 CT inspection ROC curve

      表4 CT對(duì)PTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性分析Table 4 Analysis of CT accuracy of PTC cervical lymph node metastasis (n)

      2.3.2 CT下PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)圖像特點(diǎn) 頸側(cè)區(qū)CT圖像中淋巴結(jié)伴有橫截面最小徑≥0.8 cm,增強(qiáng)后表現(xiàn)為血管樣強(qiáng)化或強(qiáng)化不規(guī)則,微鈣化灶形成,與周圍組織境界不清的PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著升高(P < 0.05;表5,圖4)。

      表5 CT下淋巴結(jié)惡性征象與頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率分析Table 5 Analysis of malignant signs of lymph nodes and cervical metastasis rate under CT

      圖4 CT下頸側(cè)區(qū)PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Fig.4 CT-derived PTC metastatic lymph nodes

      2.4 影像學(xué)積分與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系

      頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者影像學(xué)積分為(4.37±1.59)分,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的PTC患者影像學(xué)積分為(1.38±1.18)分。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者積分明顯高于無(wú)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者影像學(xué)積分(t=15.786,P=0.000)。以影像學(xué)積分≥4的PTC患者有較高的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(表6)。

      表6 影像學(xué)積分與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系Table 6 Relationship between imaging scores and cervical lymph node metastasis rate[n(%)]

      2.5 術(shù)中快速冰凍病理

      納入本研究的241位患者中177位經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理確認(rèn)發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率為73.44%。177位頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中,術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為100%(177/177)。與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者相比,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的癌腫多位于甲狀腺上級(jí)(P<0.05),癌腫直徑較大(P<0.05),中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)較多(P < 0.05;表4、7)。

      表7 術(shù)中冰凍病理特征與頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率分析Table 7 Analysis of intraoperative frozen pathological features and cervical lateral metastasis rate

      3 討論

      甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病原因至今尚不清楚,年齡、性別、過(guò)度攝碘、輻射暴露史被認(rèn)為是甲狀腺癌發(fā)病的影響因素[7-10]。本研究依據(jù)AJCC的TNM分期第8版,將55歲作為PTC臨床分期的分界線,本研中亦發(fā)現(xiàn)年齡因素是PTC頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的一種影響因素:年輕患者較高齡患者有更高的頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦有性別差異,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。甲狀腺乳頭狀癌起病隱匿較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故多數(shù)患者在確診時(shí)已伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4],以往研究表明頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其預(yù)后的獨(dú)立影響因素[11-12]。目前,針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療,切除患側(cè)甲狀腺腺葉并清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)已成為國(guó)內(nèi)的共識(shí)[13],但由缺乏有效的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)評(píng)估手段,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)狀況評(píng)估一直是PTC診治的難點(diǎn)。

      影像學(xué)檢查具有無(wú)創(chuàng),經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn),已被廣泛用于多種疾病的臨床診療工作中。超聲及CT更是成為甲狀腺腫瘤術(shù)前病情評(píng)估的重要手段,但其都存在各自的優(yōu)勢(shì)與不足。超聲對(duì)淺表組織與器官具有較好的空間分辨率,其作為甲狀腺疾病診治的基礎(chǔ)檢查手段。本研究中PTC頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為79.66%。超聲在評(píng)估頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)時(shí)可能受頸部局部解剖結(jié)構(gòu)影響而對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)缺乏敏感性,與先前報(bào)道一致[14]。值得指出的是超聲檢查對(duì)操作者的手法及技巧有較高的依賴性,故其檢查結(jié)果穩(wěn)定性欠佳。在本次研究中CT對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為74.58%,特異度為78.13%,準(zhǔn)確率為75.52%。該結(jié)果與近期Park等[15]報(bào)道相近,且在研究中發(fā)現(xiàn)CT動(dòng)脈期對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定有較高的準(zhǔn)確率。本研究對(duì)超聲及CT圖像下的典型惡性征象行單因素方差分析顯示,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)超聲下與最長(zhǎng)徑垂直的最大短徑≥1.0 cm、邊界模糊、內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞、微鈣化灶形成及CT圖像下橫截面最小徑≥0.8 cm,增強(qiáng)后表現(xiàn)為血管樣強(qiáng)化或強(qiáng)化不規(guī)則、微鈣化、與周圍組織境界不清均為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。對(duì)超聲及CT積分結(jié)果進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移患者的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者積分值明顯高于頸側(cè)區(qū)未轉(zhuǎn)移患者的積分值(t=15.786,P=0.000),結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且分析不同影像學(xué)檢查積分與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率關(guān)系發(fā)現(xiàn),以4分為積分臨界值有較高的頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率。

      術(shù)中快速冰凍病理檢查,已成為甲狀腺腫瘤術(shù)中的常規(guī)檢測(cè),是確定甲狀腺癌手術(shù)范圍的重要依據(jù)。術(shù)中甲狀腺腫瘤及頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的快速冰凍病理檢測(cè)彌補(bǔ)了頸部局部解剖對(duì)超聲檢查造成的敏感度下降。本研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果顯示腫瘤直徑≥2.0 cm的PTC,在術(shù)后常規(guī)病理檢測(cè)顯示頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率為89.55%。多發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦顯著升高。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著性影響,該研究結(jié)果與既往研究不同。出現(xiàn)這種差異可能與術(shù)中是否采用淋巴結(jié)顯影劑,手術(shù)者對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃力度有關(guān)。值得指出的是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量≥5枚時(shí),頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量并未表現(xiàn)出差異性。

      綜上所述,在現(xiàn)代甲狀腺癌治療的過(guò)程中,PTC治療應(yīng)采取一種平衡治療方式,以確保甲狀腺腫瘤的患者不被過(guò)度治療[3]。然而,至今尚缺乏一種高效的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合檢查可作為甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估的首選方案。當(dāng)患者為年輕女性、超聲及CT檢查積分≥4,并術(shù)中病理提示癌灶直徑≥2.0 cm,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥5枚時(shí),應(yīng)高度懷疑PTC伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,建議考慮行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,若患者并不完全符合上述狀況,應(yīng)結(jié)合術(shù)中探查情況再?zèng)Q定手術(shù)范圍。當(dāng)然,本研究為為回顧性研究,相關(guān)結(jié)論尚需要更大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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