黎樹(shù)佳　梁顯球　馮朝毅　丁小科　鄧征智　陳玉芳　黃思寧

【摘要】 目的：研究Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用微創(chuàng)下喙鎖韌帶帶袢鋼板（Endobutton）重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板植入內(nèi)固定的臨床效果。方法：納入本院2015年5月-2017年12月收治的86例Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和微創(chuàng)組，各43例。對(duì)照組采用鎖骨鉤鋼板植入內(nèi)固定治療，微創(chuàng)組采用微創(chuàng)下Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療。觀察并比較兩組患者的治療效果、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥情況。結(jié)果：微創(chuàng)組的治療優(yōu)良率為97.67%，高于對(duì)照組的83.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組患者疼痛、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及肌力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，微創(chuàng)組患者疼痛、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及肌力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.33%，明顯低于對(duì)照組的13.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶對(duì)Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者治療效果較好，雖然手術(shù)時(shí)間略微延長(zhǎng)，但術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，術(shù)后恢復(fù)情況更佳，并發(fā)癥明顯減少，值得臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng); Endobutton帶袢鋼板; 喙鎖韌帶; 內(nèi)固定; 肩鎖關(guān)節(jié)脫位

【Abstract】 Objective：To study the effect of minimally invasive Endobutton plate on the reconstruction of coracoclavicular ligament or implanted clavicular hook plate in Rockwood Ⅲ acromioclavicular dislocation.Method：86 patients with Rockwood Ⅲ acromioclavicular dislocation treated from May 2015 to December 2017 in our hospital were selected.The patients were divided into control group and minimally invasive group by random number table method，43 cases in each group.The control group took the internal fixation with implanted clavicular hook plate，the minimally invasive group took the minimally invasive Endobutton plate on the reconstruction of coracoclavicular ligament.The therapeutic effect，operation conditions，postoperative recovery and complications were investigated.Result：The good rate in the minimally invasive group was 97.67%，significantly higher than 83.72% in control group（P<0.05）.The operation time of the minimally invasive group was slightly longer than that of the control group，the blood loss was less than that of the control group，and the hospitalization time was shorter than that of the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Before surgery，there were no significant differences between the two groups in pain，quality of life，range of joint motion and muscle strength score（P>0.05）;after surgery，pain，quality of life，range of joint motion and muscle strength score in the minimally invasive group were all higher than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The incidence of complications in the minimally invasive group was only 2.33%，significantly lower than 13.95% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Although the operation time is extended，the minimally invasive Endobutton plate on the reconstruction of coracoclavicular ligament can increase the therapeutic effect，reduce the bleeding volume and incidence rate of complications，and promote the fast recovery，it is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Minimally invasive; Endobutton plate; Coracoclavicular ligament; Internal fixation;Acromioclavicular dislocation

First-authors address：Zhaoqing Second Peoples Hospital，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.004

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床外科較為常見(jiàn)的肩部疾病，通常為外界直接暴力所致，好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員、年輕群體[1]。臨床根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重程度將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅰ～Ⅲ型損傷較輕，可保守治療[2]。Ⅳ～Ⅵ型患者損傷嚴(yán)重，需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)治療[3]。而對(duì)于Ⅲ型的患者來(lái)說(shuō)，一般通過(guò)手術(shù)治療的效果相對(duì)優(yōu)于非手術(shù)治療，因此臨床一般對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者采用外科手術(shù)治療，但手術(shù)的方式成為臨床爭(zhēng)議的重點(diǎn)[4]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和人工材料替代喙鎖韌帶重建是臨床常用的治療手術(shù)方式，對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型的患者如何選擇手術(shù)方式是專(zhuān)家學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)[5]。本文對(duì)本院Rockwood Ⅲ型患者進(jìn)行研究，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)下Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶手術(shù)治療，分析兩種手術(shù)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型患者的治療效果，進(jìn)一步為臨床治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年5月-2017年

12月收治的86例Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片、CT等檢查和診斷符合肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[6];②符合Rockwood分型中Rockwood Ⅲ型的患者;③年齡在18～70歲的成年患者;④患者受傷至手術(shù)時(shí)間不超過(guò)1周;⑤首次出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾?。ㄈ缗两鹕⒅w功能障礙、癱瘓等）對(duì)研究有影響的患者;②隨訪時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和微創(chuàng)組，各43例?；颊呔橥猓撗芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)組 患者給予微創(chuàng)下Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療，患者取仰臥位，在臂叢阻滯麻醉或全麻后，使用軟枕墊高患者肩部10°～20°，常規(guī)消毒鋪巾。于喙突起，垂直向近端至鎖骨，再延長(zhǎng)至肩鎖關(guān)節(jié)做倒“L”型切口，切口長(zhǎng)度6～8 cm。沿切口逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離筋膜和肌肉，鈍性分離三角肌，剝離鎖骨骨膜，適當(dāng)清除破裂軟骨盤(pán)、纖維組織、血凝塊等，暴露鎖骨喙突基底。探查喙鎖韌帶情況，試行肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，再使用導(dǎo)向器引導(dǎo)2.5 mm直徑克氏針經(jīng)鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔，C型臂X線機(jī)透視滿意后選擇4.0 mm空心鉆頭擴(kuò)大骨隧道。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，測(cè)量深度后選擇合適長(zhǎng)度的帶袢鋼板，使用2根Ethibond縫線穿于鋼板的第一、四孔和二、三孔，閉合袢上穿過(guò)1根Ethibond縫線起到牽引作用。將帶袢鋼板安裝于喙突下方，3根縫線穿出喙突隧道連同環(huán)形袢自鎖骨下拉出，上拉高縫線及環(huán)形袢，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨下方置入第二枚去袢鋼板，拉緊縫線并打結(jié)。重建錐狀韌帶和斜方韌帶，C型臂X線機(jī)透視肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位情況，滿意后逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 患者給予鎖骨鉤鋼板植入內(nèi)固定治療，患者手術(shù)切口及顯露肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨外側(cè)同微創(chuàng)組患者。術(shù)中可見(jiàn)喙鎖韌帶斷裂。適當(dāng)清理肩鎖關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)盤(pán)，選取合適長(zhǎng)度的鎖骨鉤鋼板，置于肩峰和鎖骨外側(cè)端皮質(zhì)表面，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位，于鎖骨外側(cè)端鉆孔，置入螺釘固定，術(shù)后C型臂X線機(jī)檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況。復(fù)位滿意后縫合切口，結(jié)束手術(shù)。所有患者術(shù)后均使用前臂吊帶制動(dòng)保護(hù)4周，并由同一組醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后1～2周開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)非負(fù)重下康復(fù)訓(xùn)練，6周后可非限制下進(jìn)行日?；顒?dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療效果、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥情況。（1）采用Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)效果[7]，優(yōu)：術(shù)后患者肩部無(wú)痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線片檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位或肩鎖關(guān)節(jié)間隙不足5 mm;良：術(shù)后患者肩部無(wú)痛或輕微疼痛，上肢肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，X線片檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位或半脫位，肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10 mm;差：術(shù)后患者肩部明顯疼痛，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，X線片檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

（2）手術(shù)情況觀察手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院時(shí)間。

（3）Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估患者恢復(fù)情況[8]，包括疼痛、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及肌力情況，分值分別為15、20、40、25分，分值越高，恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中男28例，女15例，年齡21～65歲，平均（42.6±4.5）歲;受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均（2.8±0.4）d。微創(chuàng)組中男29例，女14例，年齡20～68歲，平均（42.2±4.3）歲;受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均（2.6±0.3）d。兩組患者的性別、年齡以及受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 微創(chuàng)組治療優(yōu)良率為97.67%，高于對(duì)照組的83.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.962，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)情況比較 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組患者疼痛、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及肌力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，微創(chuàng)組患者疼痛、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及肌力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.33%，明顯低于對(duì)照組的13.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.888，P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床外科常見(jiàn)疾病，其受傷機(jī)制和治療方式已經(jīng)廣為人知。鎖骨鉤鋼板可提供水平、垂直雙向穩(wěn)定，術(shù)后患者可早期運(yùn)動(dòng)[9]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定并非固定于肩鎖關(guān)節(jié)，因此避免了對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)及周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷，通過(guò)良好的穩(wěn)定性達(dá)到治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果。有學(xué)者采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得良好效果，但遠(yuǎn)期療效并不理想，多數(shù)患者可能發(fā)生肩部疼痛和不適感，鎖骨鉤部位的應(yīng)力集中可能還會(huì)導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端和肩胛骨骨折[10]。雖然臨床推薦3個(gè)月取出內(nèi)固定，但患者術(shù)后仍然具有較多并發(fā)癥。

隨著研究的進(jìn)展，臨床學(xué)者們發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般伴隨喙鎖韌帶斷裂，而對(duì)于是否修復(fù)喙鎖韌帶在臨床上有較大爭(zhēng)議[11-12]。喙鎖韌帶短而隱蔽，長(zhǎng)度僅約12 mm，位于鎖骨、喙突之間。喙鎖韌帶斷裂后手術(shù)修復(fù)困難，因此對(duì)于喙鎖韌帶斷裂后是否修復(fù)在臨床上發(fā)生分歧。文獻(xiàn)[13]研究認(rèn)為，喙鎖、肩鎖韌帶斷裂后，很難將其修復(fù)復(fù)原，若對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定等處理，無(wú)張力下肩鎖、喙鎖韌帶兩個(gè)斷端可通過(guò)瘢痕自行連接修復(fù)，無(wú)需主動(dòng)修復(fù)，還能限制肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。還有部分學(xué)者認(rèn)為修復(fù)、重建喙鎖韌帶對(duì)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有重要作用。雖然在無(wú)張力作用下，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，喙鎖韌帶能實(shí)現(xiàn)瘢痕愈合，但與正常韌帶相比，愈合后的韌帶強(qiáng)度明顯降低，若患者劇烈運(yùn)動(dòng)，可能造成韌帶再次斷裂，因此建議修復(fù)、重建喙鎖韌帶。因此該研究對(duì)本院Rockwood Ⅲ型患者進(jìn)行研究，分別采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定及Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組治療優(yōu)良率高達(dá)97.67%，明顯高于對(duì)照組的83.72%（P<0.05），結(jié)果表明修復(fù)喙鎖韌帶后可有效促進(jìn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，達(dá)到促進(jìn)療效的目的。在對(duì)比兩組患者手術(shù)情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量明顯較少，患者術(shù)后住院時(shí)間更短。這表明Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療減少了術(shù)中對(duì)患者造成的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)本研究還對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者疼痛、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及肌力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果進(jìn)一步表明修復(fù)、重建喙鎖韌帶對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有促進(jìn)作用。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定由于并發(fā)癥發(fā)生率高，限制了臨床的應(yīng)用，因此并發(fā)癥一直是臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的重點(diǎn)問(wèn)題。本文對(duì)兩組患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.33%，明顯低于對(duì)照組的13.95%（P<0.05），提示由于Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，因此明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生，遠(yuǎn)期療效較好。帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)勢(shì)包括：（1）使用關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)器械達(dá)到微創(chuàng)目的，減少患者術(shù)中損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù);（2）可替代或省略其他金屬內(nèi)固定，重建喙鎖韌帶時(shí)采用聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯為材料的線纜，鈦合金為材料的鋼板，強(qiáng)度明顯強(qiáng)于正常的喙鎖韌帶[14];（3）重建韌帶時(shí)，由于Endobutton鋼板與人體組織相容性較好，避免了二次手術(shù)取出內(nèi)固定，減少患者痛苦[15]。

綜上所述，Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶對(duì)Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者治療效果較好，雖然手術(shù)時(shí)間略微延長(zhǎng)，但術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，術(shù)后恢復(fù)情況更佳，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2018-08-03） （本文編輯：張爽）