吳盾 歐滿燦 黃綺玲

【摘要】 目的：探討番禺區(qū)學(xué)齡前兒童（3～6歲）聽力分析及臨床聽力管理模式。方法：選取2017年1月-2018年1月本院兒童保健科負責常規(guī)體檢的30家幼兒園中的3～6歲學(xué)齡前兒童7 277例作為研究對象。分析所有入組兒童的聽力篩查、復(fù)診轉(zhuǎn)診及治療情況，同時對這部分兒童的聽力管理實施“閉環(huán)式管理”模式。與2016年度的7 156例兒童聽力異常發(fā)病率及復(fù)發(fā)率情況進行比較。結(jié)果：所有7 277例兒童中，6 872例（94.4%）通過聽力初篩檢查;405例聽力初篩檢查未通過兒童中，342例（84.4%）兒童未通過復(fù)查后轉(zhuǎn)診;342例轉(zhuǎn)診兒童中，分泌性中耳炎35例（10.2%），耵聹栓塞113例（33.0%），手術(shù)干預(yù)72例（21.1%），藥物保守治療122例（35.7%）。2017年度實施閉環(huán)式管理后，學(xué)齡前兒童聽力異常發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均明顯低于2016年同期（P<0.05）。結(jié)論：本次7277例學(xué)齡前兒童（3～6歲）共確診342例（4.7%）聽力損失兒童，主要導(dǎo)致因素為分泌性中耳炎及耵聹栓塞;給予在園學(xué)齡前兒童實施閉環(huán)式管理能夠有效降低聽力異常的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 學(xué)齡前兒童; 3～6歲; 聽力篩查; 聽力管理模式; 閉環(huán)式管理

【Abstract】 Objective：To explore the auditory analysis and clinical auditory management model of preschool children（3-6 years old）in Panyu District.Method：7 277 preschool children aged 3-6 years in 30 kindergartens for routine physical examination in the department of child health of our hospital from January 2017 to January 2018 were selected as the subjects of study.Hearing screening，referral and treatment were analyzed for all the children enrolled in the study.At the same time，a closed-loop management model was implemented for hearing management of these children.The incidence and recurrence rates of hearing abnormalities were compared with that of 7 156 children in 2016.Result：Of all 7277 children，6872 cases（94.4%）passed the hearing screening test.Of 405 children failed to pass the hearing screening，342 cases（84.4%）failed to pass the re-examination were referred to the hospital.Of the 342 children referred，35 cases（10.2%）with secretory otitis media and 113 cases（33.0%）with cerumen embolism，72 cases（21.1%）with surgical intervention and 122 cases（35.7%）were treated with medicine conservatively.After closed-loop management in 2017，the incidence and recurrence rate of hearing disorders in preschool children were significantly lower than those in the same period in 2016（P<0.05）.Conclusion：A total of 342 cases（47.0%）with hearing loss were diagnosed in 7 277 preschool children（3-6 years old）.The main causes were secretory otitis media and cerumen embolism.Closed-loop management can effectively reduce the incidence and recurrence rate of hearing disorders in preschool children in kindergartens.

【Key words】 Preschool children; 3-6 years old; Hearing screening; Hearing management model;Closed-loop management

First-authors address：Hexian Memorial Hospital of Panyu District in Guangzhou City，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.020

3～6歲階段的兒童正處于學(xué)齡前階段，這一階段屬于兒童語言發(fā)育的一個最佳的及黃金時期。如果在此時兒童出現(xiàn)聽力損失，就會導(dǎo)致對兒童的身心健康、學(xué)習(xí)、語言帶來十分嚴重的不良影響[1]。即便目前已經(jīng)在全國范圍內(nèi)普及了有關(guān)新生兒的聽力篩查工作，但是仍有少部分的新生兒在通過聽力篩查后隨著成長出現(xiàn)遲發(fā)性的聽力損失現(xiàn)象。特別是單側(cè)或者是輕度及中度的聽力損失，十分容易被家長及醫(yī)生所忽視，所以，對學(xué)齡前兒童進行及時有效的聽力保健具有十分積極的重要意義，能夠幫助早期及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)的聽力損失情況并進行早期干預(yù)，以改善兒童的預(yù)后[2]。在臨床實際工作當中發(fā)現(xiàn)，許多兒童家長并沒有意識到對兒童行相關(guān)聽力保健的重要性及必要性，導(dǎo)致部分聽力損失兒童被誤認為缺乏集中力、學(xué)習(xí)困難及智力問題而到醫(yī)院就診。檢索相關(guān)文獻結(jié)果提示，國內(nèi)大部分的聽力篩查研究報道對象都只是局限在新生兒及臨床中的高危新生兒當中，對學(xué)齡前在園兒童（3～6歲）的相關(guān)聽力篩查分析報道較少。這一部分報道中也并未提及相關(guān)的臨床聽力管理模式[3]。本院此次選取番禺區(qū)7 277例3～6的在園兒童，開展聽力篩查的同時給予閉環(huán)式管理模式，分析兒童聽力現(xiàn)狀的同時探討更加適合番禺區(qū)基層或社區(qū)醫(yī)院兒童的聽力保健管理模式?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月本院兒童保健科負責常規(guī)體檢的30家幼兒園中的3～6歲學(xué)齡前兒童7 277例作為研究對象，平均年齡（4.5±0.9）歲，其中男3 164例，女4 113例。納入標準：（1）均為健康兒童。（2）年齡3～6歲。排除標準：（1）合并先天性聽力障礙。（2）合并鼓膜穿孔。（3）合并中耳置管治療。同時選取去年同期本院兒童保健科負責常規(guī)體檢的30家幼兒園中的3～6歲學(xué)齡前兒童7 156例作為對照，在2016年1月-2017年1月常規(guī)對學(xué)齡前兒童聽力進行保健體檢，發(fā)生異常的兒童有379例（5.30%）;經(jīng)診療痊愈后，再次復(fù)發(fā)的兒童有62例（16.40%）。兒童直系親屬均知情并簽署同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）聽力篩查環(huán)境。在環(huán)境安靜的單獨教室（保持室內(nèi)環(huán)境的噪音不超過45 dB）進行篩查;純音測聽：耳鼻喉科內(nèi)的專業(yè)聽音測試室內(nèi)進行檢查。（2）相關(guān)聽力檢查的診斷標準。中耳分析儀：提示為B或C型圖時未通過。聲導(dǎo)抗儀：鼓室圖寬度超過250 daPa、Ym（靜態(tài)聲導(dǎo)納峰值）不足0.2 mmho、中耳負壓超過-200 daPa時未通過[5]。耳聲發(fā)射儀分別測試6個不同的頻率：6、5、4、3、2及1.5 KHz，通過頻率少于3個時未通過[6]。聽性腦干：ABR波V反應(yīng)閾值小于30 dB時提示聽力損失，極重度超過91 dB，重度71～90 dB，中度51～70 dB，輕度31～50 dB[7]。純音測聽：在專業(yè)聽音室內(nèi)根據(jù)WHO/PDH97.3中所推薦的標準，15歲以下兒童的聽力損失分級：好耳4、2、1、0.5 KHz這4個頻率的聽閾級均值，重度61～80 dBHL，中度31～60 dBHL，輕度26～30 dBHL，正?！?5 dBHL[8]。（3）閉環(huán)式管理（篩查、轉(zhuǎn)診、確診及治療）對每個兒童都建立規(guī)范、相應(yīng)的聽力信息記錄檔案，針對未通過初篩及復(fù)查的兒童，在復(fù)查的3周之后，填寫轉(zhuǎn)診單將兒童轉(zhuǎn)診至本院的耳鼻咽喉科，對兒童的聽力學(xué)行相關(guān)的臨床診斷，包括詢問兒童的既往相關(guān)病史、相關(guān)的聽力檢查（聽性腦干儀、聲導(dǎo)抗儀、純音測聽儀及耳聲發(fā)射儀）、體格檢查，在必要時行鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡檢查及MRI、CT影像學(xué)等檢查，做出最終臨床診斷。針對未能確診或未明病因及存在感音神經(jīng)性聾的兒童，繼續(xù)將其轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行確診及后續(xù)干預(yù);針對傳導(dǎo)性或混合型耳聾的兒童，依據(jù)實際病因給予相應(yīng)的對癥治療干預(yù)。比如：因感染性因素所導(dǎo)致的聽力下降兒童，針對原發(fā)疾病進行積極治療，如上呼吸道感染、急性或慢性鼻竇炎等，癥狀明顯控制之后的5～9周給予兒童進行聽力復(fù)查，包括純音測聽及聲導(dǎo)抗等;分泌性中耳炎兒童，保守治療的同時積極促使耳內(nèi)的分泌物排除、使得咽鼓管的功能得到改善，必要的時候可給予兒童行中耳置管及鼓膜穿刺等相關(guān)治療干預(yù)，在治療之后的9～13周（中耳置管者在6～12個月后）進行聽力復(fù)查，包括聲導(dǎo)抗及純音測聽等，直至兒童的聽力恢復(fù)至正常水平;針對阻塞型因素，如腺樣體肥大等導(dǎo)致聽力下降的兒童，通過電子喉鏡及鼻內(nèi)鏡進行全面的評估檢查之后，經(jīng)腺樣體切除術(shù)來進行治療干預(yù)，治療后復(fù)查兒童的聽力，包括聲導(dǎo)抗及純音測聽等;結(jié)構(gòu)性或外傷性異常而導(dǎo)致聽力下降的兒童，積極對癥治療后，待聽骨鏈結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)正?；蚬哪せ謴?fù)完整后復(fù)查聽力，如純音測聽等。經(jīng)過治療干預(yù)之后，復(fù)查聽力恢復(fù)至正常水平的兒童轉(zhuǎn)回至所在的幼兒園繼續(xù)觀察，叮囑患兒家屬及相關(guān)幼教人員對這部分兒童進行具有針對性的重點觀察，若發(fā)現(xiàn)聽力再次出現(xiàn)異常時，能夠及時進行復(fù)查;未發(fā)生異常的兒童每6個月行1次聽力篩查;如此往復(fù)循環(huán)。

1.3 觀察指標 觀察所有7 277例入組兒童的聽力初篩檢查情況，405例聽力初篩檢查未通過兒童的復(fù)查情況，342例復(fù)查未通過轉(zhuǎn)診兒童的臨床診斷及治療情況觀察比較使用閉環(huán)式管理較往年同期的兒童聽力異常發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，多組間比較采用z檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 7 277例不同班級下的聽力初篩檢查情況 7 277例中，6 872例（94.4%）通過聽力初篩檢查;不同班級（年齡段）下的聽力初篩檢查情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.892，P>0.05）。見表1。

2.2 405例聽力初篩檢查未通過的復(fù)查情況 405例聽力初篩檢查未通過兒童中有342例（84.4%）兒童未通過復(fù)查后轉(zhuǎn)診，不同班級（年齡段）下的聽力初篩檢查未通過兒童復(fù)查情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.042，P>0.05）。見表2。

2.3 342例復(fù)查未通過轉(zhuǎn)診兒童的臨床診斷及治療情況 342例轉(zhuǎn)診兒童中，分泌性中耳炎兒童35例（10.2%），耵聹栓塞兒童113例（33.0%），手術(shù)干預(yù)兒童72例（21.1%），藥物保守治療兒童122例（35.7%）。

2.4 2016-2017年同期的兒童聽力異常發(fā)病率及復(fù)發(fā)率比較? 2016年度學(xué)齡前兒童聽力異常發(fā)病率為5.30%（379/7 156），復(fù)發(fā)率為16.40%（62/379）;2017年度實施閉環(huán)式管理后，學(xué)齡前兒童聽力異常發(fā)病率為4.70%（342/7 277），復(fù)發(fā)率為8.50%（29/342）。2017年度的兒童聽力異常發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均明顯低于2016年同期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

一旦兒童出現(xiàn)聽力下降，會直接影響兒童的語言、行動、社交、成長，甚至?xí)純旱男睦斫】诞a(chǎn)生不良影響[9]。3～6歲前是兒童進行語言學(xué)習(xí)的一個重要時期，針對出現(xiàn)聽力損失的兒童應(yīng)該要及時確診，便于進行相關(guān)治療干預(yù)措施來補償兒童損失的聽力[10]。而能夠及時發(fā)現(xiàn)兒童是否存在聽力損失現(xiàn)象的一種有效手段就是行聽力篩查，同時也是常規(guī)兒童保健工作當中一項極為重要的組成部分，聽力篩查能夠達到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早恢復(fù)的目的[11]。

本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡前兒童（3～6歲）共檢查342例（4.7%）聽力損失兒童，而其中分泌性中耳炎兒童35例（10.2%）。分泌性中耳炎在兒童群體當中擁有較高的發(fā)病率，但其臨床癥狀并不具有特異性，因此常常被家長所忽略[12]。一旦病情遷延或者轉(zhuǎn)變?yōu)槁灾卸祝蜁?dǎo)致兒童的聽力損失，進而影響兒童關(guān)鍵時期的言語學(xué)習(xí)、性格發(fā)育等;因此，給予兒童進行定期聽力檢查，在早期發(fā)現(xiàn)具有十分積極的重要意義[13]。

本研究結(jié)果提示，342例聽力損失兒童當中，耵聹栓塞兒童113例（33.0%）。耵聹即人們?nèi)粘？谥兴f的耳屎，就像人體皮膚可以排汗，外耳道皮膚也能排“汗”，外耳道中的汗屬于一種特殊腺體，主要由耵聹腺所分泌產(chǎn)生[14]。耵聹能夠隨著人們的日?；顒?，如吃飯、說話及打哈欠等，能夠自行排出，顳頜關(guān)節(jié)運動能夠?qū)ν舛喇a(chǎn)生帶動作用，通過汗毛的推動而將耵聹排出[15]。但是因為兒童的面部肌肉正處于成長發(fā)育階段、且兒童下頜關(guān)節(jié)的活動力較成人更小，使得耳內(nèi)分泌的耵聹非常容易跟塵土相互混合，并凝結(jié)成塊，在兒童的外耳道內(nèi)堵塞，進而影響兒童的聽力，即耵聹栓塞[16]。報道指出，耵聹栓塞在成年人當中的發(fā)生率在5%左右，而在兒童群體當中的發(fā)病率相對要高一些，約在10%左右[17]。耵聹栓塞因為不同的栓塞部位及程度其臨床癥狀也各不相同，如果沒有完全堵塞外耳道時并不會產(chǎn)生特性臨床癥狀。當完全堵塞外耳道后，最常見的臨床癥狀則就是聽力下降。因此，定時的聽力篩查十分重要，可預(yù)防嚴重耵聹栓塞的發(fā)生[18]。

本研究結(jié)果提示，2017年度實施閉環(huán)式管理后，學(xué)齡前兒童聽力異常發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均明顯低于2016年同期（P<0.05）。閉環(huán)式管理是在2008年由國外學(xué)者羅伯特·卡普蘭及其搭檔所共同提出的，其原理主要是構(gòu)架在平衡計分卡（簡稱BSC）之上，對無形資產(chǎn)進行管理、測量，并通過組織流程方向來進行更進一步地深入管理[19]。目前這一管理理念已經(jīng)在企業(yè)單位當中被廣泛應(yīng)用，且取得滿意效果。閉環(huán)式管理應(yīng)用在臨床聽力管理當中，能客觀的記錄兒童的聽力變化情況，并進行真實反映。研究結(jié)果提示，閉環(huán)式管理能有效降低在園兒童聽力異常的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率，效果理想。

綜上所述，本次7 277例學(xué)齡前兒童（3～6歲）共確診342例（4.7%）聽力損失兒童，主要導(dǎo)致因素為分泌性中耳炎及耵聹栓塞，園學(xué)齡前兒童實施閉環(huán)式管理能夠有效降低聽力異常的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2019-01-10） （本文編輯：田婧）